4 лютого, 2017

Фототерапия в лечении гнойно-воспалительных процессов в хирургии

Автори:

В.В. Бойко, д.мед.н., профессор, Ю.В. Иванова, Е.В. Мушенко, А.М. Коробов, В.А. Прасол, А.И. Питык, А.В. Чинилин, ГУ «ИОНХ им. В.Т. Зайцева НАМН Украины», г. Харьков

Бойко В.В.

Лечение больных с применением света известно с древних времен. Первым врачом, рекомендовавшим применение в лечебных целях солнечных ванн, был Гиппократ (460-377 гг. до н.э.). В своих «Афоризмах» он впервые упоминает о влиянии солнечных лучей на людей, а также о «благотворном и обезболивающем действии солнечного тепла на раны любого рода, особенно открытые переломы». Всплеск активности светолечения произошел в конце ХІХ века после появления удобных для практических целей ламп накаливания, предложенных А.Н. Лодыгиным в 1873 г. и Т. Эдисоном в 1879 г. В 1903 г. за весомый вклад в науку о свете и изучение биологического воздействия и лечебного применения концентрированных пучков света Нильс Финзен получил Нобелевскую премию.

Создание лазеров – уникальных источников принципиально нового стимулированного излучения оптического диапазона – привело к революционным изменениям практически во всех сферах человеческой деятельности, в том числе в медицине. В короткие сроки состоялось мощное внедрение лазерных технологий в лечебную, профилактическую и диагностическую медицину. Лазерные технологии широко применяются практически во всех отраслях хирургии. С внедрением фотодинамической терапии (ФДТ) существенно пополнился арсенал лечебных воздействий в онкологии. Применение низкоинтенсивных лазеров привлекает все большее внимание врачей различных специальностей ввиду простоты использования, эффективности и минимального количества побочных эффектов.
Свет в широком смысле – синоним оптического излучения – электромагнитное излучение, длины волн которого находятся в диапазоне от единиц нм до десятых частей мм (диапазон частот 3×10¹¹-3×10¹⁷ Гц).
К оптическому излучению помимо видимого излучения, воспринимаемого человеческим глазом, относится инфракрасное и ультрафиолетовое излучение.
В диапазоне волн от 4 000 000 до 760 нм расположено инфракрасное излучение, которое делится на две области: далекая инфракрасная область, или длинноволновое инфракрасное излучение с длиной волн от 4 000 000 до 1500 нм (излучение, поглощаемое верхними слоями кожи человека), и ближняя инфракрасная область, или коротковолновая область с длинами волн от 1500 до 760 нм (излучение, которое глубоко проникает в ткани человека).
Видимое излучение имеет длины волн в пределах от 760 до 400 нм. В этом диапазоне излучение с разной длиной волны, воздействующей на сетчатку глаза, вызывает цветовые ощущения, и на основании этого выделяют следующие диапазоны излучения:
• 700-630 нм – красный;
• 630-600 нм – оранжевый;
• 600-570 нм – желтый;
• 550-520 нм – зеленый;
• 510-480 нм – голубой;
• 470-440 нм – синий;
• 430-400 нм – фиолетовый (рис. 1).

Кожа человека поглощает видимое излучение в зависимости от свойств самой кожи и от физических характеристик излучения (длины волны). Так, излучение красного диапазона проникает на глубину 2,5 см, в то же время излучение синего и фиолетового диапазонов практически не проникает вглубь кожи.
Основными характеристиками волновых свойств света являются частота колебаний и связанные с ним длины волн в вакууме. Между длиной волны и величиной энергии кванта существует обратная связь: чем короче длина волны, тем больше энергия ее кванта.

Процессы, которые начинаются с поглощения кванта света биологически важной молекулой и заканчиваются какой-либо физиологической реакцией (позитивной или негативной), на уровне организма называются фотобиологическими. Эти процессы достаточно разнообразны и условно могут быть разделены на несколько этапов: поглощение кванта света → внутримолекулярные процессы обмена энергией (фотофизические процессы) → межмолекулярные процессы переноса энергии возбужденного состояния → первичный фотохимический акт → тепловые реакции, заканчивающиеся образованием стабильных фотопродуктов → биохимические реакции с участием фотопродуктов → общефизиологический ответ на действие света.

По мнению Ю.А. Владимирова и соавт. (1999), лечебное действие низкоинтенсивного лазерного излучения, как и света других источников, основано на различных первичных фотохимических реакциях, среди которых доказанными считаются фотореактивация супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы. СОД снижает концентрацию супероксидного радикала, катализируя реакцию дисмутазы с образованием молекулы кислорода и перекиси водорода, в результате чего происходит снижение концентрации супероксидного радикала в клетках и тканях, где он образуется постоянно, особенно в условиях патологии. Активация СОД как следствие элиминации из системы супероксидного радикала является фактором, обеспечивающим NО-зависимое улучшение микроциркуляции крови. Фотодинамическое действие эндогенных стабилизаторов, в первую очередь гематопорфирина, содержание которого в тканях человека постоянно в норме и нарастает в условиях патологии, состоит в следующем: порфирин, поглощающий световую энергию в красной зоне спектра, индуцирует фотосенсибилизированные свободнорадикальные реакции, что ведет к инициации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в мембранах клеток и в β-липопротеидах с образованием первичных и вторичных продуктов ПОЛ. Накопление в клеточных мембранах продуктов ПОЛ способствует повышению ионной проницаемости, в том числе для ионов кальция, и активации внутриклеточных процессов. Образование активных форм кислорода, повышение содержания ионов кальция в цитоплазме лейкоцитов активируют различные внутриклеточные сигнальные механизмы, что выражается в продукции биологически активных соединений (оксида азота, супероксидного анион-радикала, гипохлорид-аниона и пр.). Кроме того, фотосенсибилизированное повышение содержания активных форм кислорода в цитоплазме клетки является пусковым механизмом активации синтеза ряда белков и цитокинов и пролиферации клеток.

Известно, что в условиях отсутствия света дыхание митохондрий частично подавляется оксидом азота, синтезируемого митохондриальной NО-синтетазой. NО блокирует работу дыхательной цепи за счет связывания с такими переносчиками электродов, как цитохромы и цитохромоксидазы и железо-сернистыми комплексами. Облучение светом вызывает фотолиз этих комплексов и восстановление дыхания и синтеза аденозинтрифосфата (АТФ). Повышение продукции АТФ играет важную роль в развитии дальнейших энергетических процессов в клетке.
Таким образом, в основе биостимулирующего воздействия света лежат структурно-функциональные перестройки мембранных структур клетки и клеточных органелл. По видимому, это обусловлено резонансным поглощением света специфическим акцептором в соответствии с областью спектра и возникновением световозбужденных состояний, приводящих к изменению уровня ПОЛ и конформации локальных участков мембраны, в последствии, в силу кооперативности ее свойств в целом. В результате создается физико-химическая основа для последующего формирования неспецифических реакций клетки: изменение ионной проницаемости, активности аденилатциклазной и аденозин-трансферазной (синтез АТФ) систем, что ведет к усилению биоэнергетических и биосинтетических процессов в клетке.
Стимулирующее действие света на процессы регенерации наиболее четко проявляется для костных образований, соединительной, эпителиальной и мягких тканей.
Активация иммунной системы характеризуется усилением функциональной активности иммунокомпетентных клеток, повышением синтеза белков (иммуноглобулинов и пр.), что клинически обусловливает выраженный противовоспалительный эффект, особенно при хронических процессах. Кроме того, иммунокоррегирующая направленность действия света определяет и другой клинический эффект – десенсибилизацию.
Одним из наиболее клинически значимых эффектов воздействия света на организм является эффект стимуляции крово- и лимфообращения. Известно, что процессы микроциркуляции тесно связаны с процессами метаболизма, что обусловливает выраженный противоотечный и аналгетический эффекты.
В процессе действия света можно также зарегистрировать изменения метаболизма не только в зоне воздействия, но и в отдаленных зонах, то есть происходит генерализация местного эффекта с включением многих функциональных систем. Общие нейрогуморальные реакции начинают развиваться с момента появления эффективных концентраций биологически активных веществ в тканях, подвергшихся световому воздействию. Формируется общий ответ нервно-рефлекторного механизма. Такие эффекты наиболее выражены при облучении акупунктурных зон.
Таким образом, при анализе данных о влиянии света на биологические объекты принято выделять такие уровни реализации ответной реакции:
• субклеточный – возникновение возбужденных состояний молекул, образование свободных радикалов, стереохимическая перестройка молекул. Повышение синтеза белка, РНК, ДНК, ускорение синтеза коллагена и его предшественников, изменение кислородного баланса и активности окислительно-восстановительных процессов;
• клеточный – изменение заряда электрического поля клетки, ее мембранного потенциала, повышение пролиферативной активности клетки;
• тканевой – изменение рН межклеточной жидкости, морфофункциональной активности и микроциркуляции;
• органный – нормализация функции органа;
• системный и организменный – возникновение соответствующих комплексных адаптационных нервно-рефлекторных и нейрогуморальных реакций с активацией симпато-адреналовой и иммунной систем.
Конечным результатом световой биостимуляции является повышение резистентности организма и расширение возможностей его адаптации.
Фототерапия – это вид лечения, состоящий в том, что пациент подвергается воздействию солнечного света или света с определенными длинами волн от искусственных источников, таких как лазеры, светоизлучающие диоды, флуоресцентные лампы, дихроичные лампы, или же очень яркого света, имеющего полный спектр дневного света, в течение определенного времени.
Ниже приведены эффекты света различного спектрального диапазона.
Синий свет (470-440 нм):
• выраженный противовоспалительный и противоотечный эффект;
• умеренный бактериостатический эффект;
• умеренный обезболивающий эффект;
• десенсибилизирующий эффект.
Красный свет (660-630 нм):
• улучшение микроциркуляции;
• стимуляция образования АТФ в митохондриях, повышение биоэнергетического потенциала и активность клеточных мембран;
• ускорение очищения ран;
• стимуляция роста грануляций;
• умеренный противовоспалительный и противоотечный эффект.
Зеленый свет (550-520 нм):
• стимуляция локального и системного иммунного ответа;
• стимуляция регенерации тканей;
• ускорение образования коллагена.
Фиолетовый свет (430-400 нм):
• стимуляция локального иммунитета;
• аналгезирующий эффект;
• умеренный противовоспалительный эффект.
Фотодинамическая терапия – метод, применяемый в медицине для лечения некоторых онкологических заболеваний и бактериальных инфекций. Метод основан на комбинированном воздействии фотосенсибилизатора, света и синглентного кислорода на опухолевые ткани или бактерии.
На рисунке 5 показана модифицированная диаграмма Яблонского, изображающая процесс ФДТ. Когда накопленный в клетках фотосенсибилизатор подвергается облучению светом с конкретной длиной волны света, то его молекулы преобразуются из синглетного основного состояния (S₀) в возбужденное синглетное состояние (S₁-Sn), за которым следует межсистемный переход в триплетное возбужденное состояние (T₁). Сокращенное наименование: IC – внутренняя конверсия; ISC – межсистемное пересечение; PS – фотосенсибилизатор; ¹PS* – синглетное возбужденное состояние; T₁ – триплетное возбужденное состояние; R – биологический субстрат; R* – окисленный биологический субстрат; ¹O₂ – синглетный кислород; Н₂О₂ – пероксид водорода; O²* – супероксид; HO* – гидроксильный радикал.
После активации светом фотосенсибилизатора из стабильного в возбужденное состояние возможны два типа реакции. Тип I возникает при взаимодействии возбужденной молекулы сенсибилизатора с органическим субстратом и связан с образованием свободных радикалов. Тип II возникает, когда энергия возбужденного фотосенсибилизатора превращается в синглетный кислород, что приводит к формированию реактивных промежуточных продуктов распада кислорода, которые быстро реагируют с окружающими их клеточными мембранами, пептидами и нуклеиновыми кислотами.

В клинике ГУ «ИОНХ им. В.Т. Зайцева НАМНУ» с 90-х годов прошлого века с успехом применяются методики фототерапии, ФДТ и фотосенсибилизации при различной хирургической патологии.
Фотохромная антисептика. В клинике ГУ «ИОНХ им. В.Т. Зайцева НАМНУ» разработан и внедрен метод фотохромной антисептики, применяемый у больных с различными формами перитонита, в том числе при неклостридиальной анаэробной инфекции. В качестве фотохромов были выбраны следующие официнальные вещества: 1% раствор метиленового синего (область поглощения 660 нм), 0,1% раствор марганцовокислого калия (область поглощения 530 нм), 1% раствор генцианвиолета (область поглощения 560 нм), 0,02% раствор фурацилина (область поглощения 364 нм) и 1% спиртовой раствор бриллиантовой зелени (область поглощения 610 нм).
Известно, что цвет химических соединений тесно связан с их строением и согласно теории цветности окраска соединений объясняется наличием в их молекулах соединений насыщенных групп атомов, которые поглощают свет в видимой области, возбуждая р-электроны своих кратных связей. Интенсивность окраски соединений объясняется наличием в молекуле вещества, имеющего собственную окраску, электронно-донорных групп, которые обычно обусловливают способность красителей связываться с биологическими субстратами.

Известно, что различные биологические макромолекулы также имеют свои максимумы поглощения, например, для энзимов типа дегидрогеназ это область 560 нм, для хинонов – 620 и 750 нм, для дыхательной цепи – 530 нм.
При пропускании света молекулами и атомами уменьшается запас их энергии, при поглощении энергии этот запас возрастает. Данные процессы протекают дискретно, а один квант энергии пропорционален частоте излучения.
Проведенные в клинике института исследования убедительно показали, что из применяемых антисептиков метиленовый синий обладает самой высокой окислительной способностью, поэтому процесс поглощения этого красителя бактериальной микрофлорой протекает наиболее активно, а при воздействии монохроматическим светом на окрашенную микрофлору влечет за собой активацию кислорода с переходом его в синглетный кислород, обладающий мембранотоксичным действием.
Микробиологические исследования, проведенные in vitro, показали, что 1% раствор метиленового синего в концентрации 1:50 является достаточно эффективным антисептиком при воздействии света с экспозицией 3-5 мин.
Проведенные исследования послужили основанием для разработки алгоритма лечения больных с неклостридиальным анаэробным перитонитом:
• лаваж брюшной полости гипероксигенированным раствором антисептиков;
• фотомодифицированный лаваж брюшной полости (одномоментный);
• пролонгированный фотомодифицированный лаваж брюшной полости в послеоперационном периоде;
• адекватная антибактериальная терапия в послеоперационном периоде.
Суть методики пролонгированного лаважа брюшной полости состоит во введении в дренажи фотомодифицированного раствора метиленового синего с последующим облучением гибким световодом через дренажи в течение 0,5-2 часов с длиной волны 628 нм и мощностью до 100 мВт.
У больных, к которым применялась данная методика лечения, отмечены более благоприятное течение послеоперационного периода и положительный клинический и бактериологический эффекты. Ни в одном из наблюдений выполнения программированных санаций брюшной полости не потребовалось.

Комплексное лечение синдрома диабетической стопы
В клинике института принят комплексный, патогенетически обоснованный подход к лечению пациентов с синдромом диабетической стопы (СДС). Лечение осуществляется по следующей схеме: компенсация сахарного диабета (СД) (перевод на дробную инсулинотерапию), реваскуляризация, метаболическая, антикоагулянтная, ангиотропная, антибактериальная терапия, физические методы лечения, терапия, направленная на лечение остеопороза, стимуляция коллатерального кровотока.

СДС – наиболее частая причина ампутаций нижних конечностей. Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК), обусловленная обширными облитерирующими поражениями преимущественно инфраингвинальных артерий, наблюдается у большинства больных с СДС. Достичь заживления язвенно-некротических поражений и избежать ампутации конечностей маловероятно без восстановления магистрального кровотока на стопе. На сегодняшний день наиболее перспективным является применение эндоваскулярных вмешательств как метода выбора при реваскуляризации нижних конечностей.
Лечение больных с КИНК на фоне СД и по сей день представляет собой одну из актуальных проблем современной ангиологии и сосудистой хирургии в связи с высоким риском ампутации нижних конечностей и смертности. Чаще всего у этих больных имеется многоуровневое поражение артерий нижних конечностей. У пациентов с диабетической стопой, которые составляют большую часть этих больных, типичным является поражение как инфраингвинальных артерий, так и артерий голени. Причем для артерий ниже коленного сустава характерны множественные протяженные поражения с преобладанием окклюзий, что наряду с малым диаметром артерий требует выполнения сложных сосудистых вмешательств для их реваскуляризации. Развитие специального инструментария для выполнения эндоваскулярных вмешательств на артериях голени значительно расширило возможности хирургического лечения больных с КИНК на фоне СД. Показаниями к сосудистым вмешательствам мы считаем ишемию II Б, III, IV степени при наличии условий для выполнения реконструктивной операции по сосудистому статусу; неэффективность консервативного лечения.

У диабетиков может развиваться ишемическая стопа (транскутанное парциальное давление кислорода (TcPO₂) <50mmHg) даже при окклюзии одной из артерий голени в связи с бедностью коллатералей. Целью реваскуляризации является восстановление магистрального кровотока до стопы предпочтительно через переднюю или заднюю большеберцовую артерию. Локализация поражения диктует выбор артерии для реканализации (пяточная область → задняя большеберцовая артерия (ЗББА); передняя часть стопы → передняя большеберцовая артерия – ПББА).

Эндоваскулярные вмешательства (ЭВ) выполнялись под местной анестезией и внутривенной седацией. Основной процедурой в первой группе была чрескожная баллонная ангиопластика (ЧБА). В случае резидуального гемодинамически значимого стеноза или обструктивной диссекции в бедренно-подколенном сегменте (БПС) имплантировались нитиноловые саморасправляемые стенты, а в артерии голени – баллон-расправляемые коронарные стенты. Шунтирующие операции выполнялись под спинальной анестезией. В качестве кондуита использовались аутовена, синтетические протезы и комбинированные шунты. При поражениях БПС и наличии проходимой подколенной (ПКА) и берцовых артерий выполнялось бедренно-подколенное шунтирование (БПШ). При окклюзиях БПС с распространением на трифуркацию ПКА и проксимальные сегменты артерий голени выполнялось бедренно-берцовое шунтирование (ББШ). В 57% случаев выполнено БПШ, в 43% – ББШ. При БПШ в качестве шунта в 54% случаев использовались синтетические протезы, в 30% – комбинированные шунты (аутовена + синтетический протез) и в 16% – реверсированная аутовена. При ББШ в 61% случаев использовались комбинированные шунты, в 32% – аутовена и в 7% – синтетические протезы. ЭВ применяли при распространенных поражениях БПС типа D (TASC II – The Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Document on Management of Peripheral Arterial Disease), при наличии адекватного оттока и подходящей аутовены для шунта предпочтение в выборе метода лечения отдавали операциям шунтирования, при поражениях типа А, В и С, а также поражениях артерий голени и стопы, высоком периоперационном риске и низкой ожидаемой продолжительности жизни, предпочтительным методом реваскуляризации является ЭВ.
ЭВ (баллонная ангиопластика, стентирование) на артериях нижних конечностей выполняли под местной анестезией. В большинстве случаев использовали ипсилатеральный антеградный доступ через общую бедренную артерию. Для прохождения стенозированных и окклюзированных участков использовали 0,014-0,035 проводники с поддержкой 4-5 F диагностическими ангиографическими катетерами соответствующей конфигурации. В некоторых случаях для реканализации и дилатации непротяженных стенозов и окклюзий использовали баллонные катетеры для коронарной ангиопластики. Стентирование пораженных участков артерии выполняли в случаях возникшей обструктивной диссекции или сохранения после повторной баллонной ангиопластики резидуального стеноза более 50%. Стентирование артерий бедренно-подколенного сегмента выполняли при помощи саморасправляемых нитиноловых стентов, в артерии голени устанавливали баллон-расправляемые коронарные стенты различных производителей. Во время процедуры интраартериально вводили 5-10 тыс. Ед гепарина.
Мы считаем, что при выборе метода реваскуляризации главным условием является хорошая визуализация дистальных сегментов (ДСА).

Единственным анатомическим противопоказанием к эндоваскулярной интервенции считается отсутствие кровотока на стопе. Наличие кровотока на стопе и локализация некрозов определяют выбор артерии для реканализации.

В основе хирургического лечения гнойно-некротических поражений стоп у больных СД лежат принципы активной хирургической тактики, включающие хирургическую обработку раны; дополнительные методы физической обработки раны (фототерапия, ФДТ, сверхчастотное облучение); местное лечение гнойного очага современными перевязочными средствами; ранние восстановительные операции. Хирургическая тактика при развитии гнойно-некротических осложнений определяется не только выраженностью гнойно-некротических проявлений, но и формой СДС. Это обстоятельство заставляет следовать диагностическому алгоритму, который направлен на определение формы СДС, выявление локализации и распространенности гнойно-некротического процесса, а также возможные признаки генерализации инфекции.

Основной целью хирургического лечения гнойно-некротических проявлений СДС является сохранение конечности и жизни больного. Неправильно выбранная тактика может привести к утрате конечности, а в наиболее тяжелых случаях – к летальному исходу. Так, при нейроишемической форме СДС с некрозами в дистальных отделах стопы хирургические операции, выполняемые в ранние сроки, еще до появления зоны демаркации и купирования критической ишемии могут привести к прогрессированию зоны некроза. Напротив, в ряде случаев гнойно-некротические изменения у больных с нейропатической инфицированной СДС (флегмона, язвы, некроз) трактуются как осложнения, наступившие вследствие ишемии конечности, что приводит к выполнению необоснованных ампутаций. Хирургические вмешательства при гнойно-некротических процессах на стопе в настоящее время не являются этапом подготовки к ампутации конечности на уровне бедра или голени. Они имеют самостоятельное значение и направлены на сохранение опорной функции нижней конечности. Хирургический этап должен по возможности выполняться на фоне полного обследования пациента в сочетании с адекватным консервативным лечением и разгрузкой пораженной конечности. Хирургические вмешательства при гнойно-некротических процессах на стопе наиболее эффективны при отсутствии выраженного отека конечности, ликвидации ишемии стопы, стабилизации общего состояния пациента, коррекции углеводного обмена и проведении адекватной антибиотикотерапии. Показанием к экстренным оперативным вмешательствам считаем влажную гангрену стопы. Показаниями к срочным оперативным вмешательствам являются: флегмона стопы; глубокие абсцессы стопы; гнойно-некротические раны, не имеющие адекватного дренирования; отдаленные септические метастатические очаги; вновь образующиеся абсцессы и плохо дренируемые гнойные затеки. Показаниями к плановым операциям служат: хронический остеомиелит костей стопы; вторичные некрозы в ране или трофической язве (этапные некрэктомии); наличие раневого дефекта кожных покровов мягких тканей стопы (различные варианты реконструктивных и пластических операций).
Для лечения больных нами были использованы фотонные матрицы Коробова «Барва-Флекс» с различным спектральным диапазоном – 660, 470, 525, 405 нм, что соответствовало красному, синему, зеленому и фиолетовому свету, имеющим различные эффекты.

В зависимости от превалирования патологических изменений использовали различные комбинации матриц: при выраженном гнойно-некротическом процессе лечение начинали с облучения красным светом с последующим переходом на синий и/или зеленый свет. При выраженном отеке конечности с перифокальным воспалением на первом этапе использовали синий и/или фиолетовый свет с последующим переходом на зеленый или красный свет. Среднее время светотерапии – 7-14 сут. Время облучения вне зависимости от светового диапазона – 20 мин.

В качестве фотосенсибилизатора (ФС) нами использован димегин, являющийся производным протопорфирина. Препарат характеризуется длительной элиминацией из организма, что удлиняет его бактерицидный эффект в ране. Однако выраженная кожная фототоксичность требует его осторожного применения и предотвращения попадания ФС на неповрежденные ткани.
ФДТ включала обработку раны ФС с экспозицией 20 мин, облучение ран при помощи фотонных матриц Коробова «Барва-Флекс» с длиной волны 470 и 405 нм, что соответствовало синему и фиолетовому свету, в течение 15-20 мин (габаритные размеры выбирались в зависимости от площади ран).

Сроки лечения составляли 5-7 суток в зависимости от состояния ран. На фоне проводимого лечения к 2-3-м суткам уменьшался перифокальный отек, к 5-7-м суткам существенно улучшалось качество грануляций и степень эпителизации ран.
Результаты микробиологического исследования раневого отделяемого свидетельствуют, что до начала лечения имелась бактериальная контаминация с преобладанием условно-патогенной грамположительной микрофлоры, которая выделялась в основном (84,3%) в монокультуре. После проведенного лечения на 5-7-е сутки от начала терапии в 80% случаев удалось достичь полной эрадикации микрофлоры, а к 10-12-м суткам после начала лечения эрадикация микрофлоры отмечалась у 100% больных.
Закрытие ран считали возможным только при условии очищения ран, отсутствия признаков перифокального воспаления, адекватности сопоставления краев раны. Троим пострадавшим выполнены аутодермопластики, двум – ксенотрансплантация свиной кожи и еще двум – вторичные швы.

Мы считаем, что только после восстановления физиологических механизмов раневого процесса, обеспечивающих отграничение некрозов и очищение раневой поверхности, а также после активизации процессов репарации в ране возникают условия для успешного выполнения восстановительных операций. Выполнение ранних восстановительных операций является обязательным компонентом хирургического лечения диабетической стопы. Устранение дефекта стопы должно осуществляться на фоне компенсации общего состояния пациента, устранения инфекционного процесса и купирования ишемии конечности. Результаты лечения 122 больных, которым выполнялись ЭВ в период с 2001 по 2015 г., убедительно показывают эффективность избранной тактики лечения. Так, технический успех констатирован у 90% пациентов, ранние осложнения составили 10% (среди них 4 кровотечения, 2 перфорации, 4 тромбоза, 2 ДЭ); высокие ампутации выполнены лишь в 4% случаев (5 больных). В отдаленном послеоперационном периоде (сроки в среднем составили 18,7±6,4 месяца) сохранение конечности отмечено у 93,5% больных, выживаемость пациентов составила 90,8%.

Методика фототерапии широко применяется в клинике для лечения трофических язв венозной этиологии.
На этапе подготовки язвы к пластике применяем облучение синим и зеленым светом (кратность сеансов – 7-10). После выполнения аутодермопластики в раннем послеоперационном периоде терапию дополняем облучением красным светом (кратность сеансов – 5-7).

Лечение осложнений со стороны ран при минно-взрывной травме с повреждением магистральных сосудов
Особенностью минно-взрывной травмы является воздействие нескольких факторов, вызывающих различные повреждения. Главными среди них являются ударная волна и ранящие снаряды. В связи с действием этих факторов повреждения сосудов сопровождаются травмой нервных и костных структур.
Анализ оказания специализированной помощи пострадавшим в ходе проведения АТО на востоке Украины показал, что в 40,3% случаев повреждения сосудов сопровождались костной травмой, а в 17,7% наблюдений – травмой нервных структур. Частота местных гнойно-воспалительных осложнений высока и составляет 25-30%, что объясняется характером повреждений и повреждающего агента, ишемией тканей, наличием обширных гематом, развитием ишемически-реперфузионного синдрома.

Нами проведен анализ оказания помощи 9 пострадавшим с раневыми повреждениями, у которых наряду со стандартными методами консервативного и хирургического лечения в комплекс терапии были включены и физические методы.

Для обеспечения адекватного оттока раневого отделяемого помимо адекватной хирургической обработки ран и их дренирования у 3 пострадавших для ускорения очищения ран и сокращения сроков лечения использована вакуумная терапия. Средняя продолжительность данного лечения – 7-10 сут.

ФТД применялась у 4 пострадавших и включала обработку раны ФС с экспозицией 20 мин, облучение ран при помощи фотонных матриц Коробова «Барва-Флекс» с длиной волны 470 и 405 нм, что соответствовало синему и фиолетовому свету, в течение 15-20 мин (габаритные размеры выбирались в зависимости от площади ран). В качестве ФС нами использован димегин. Препарат характеризуется длительной элиминацией из организма, что удлиняет его бактерицидный эффект в ране. Однако выраженная кожная фототоксичность требует его осторожного применения и предотвращения попадания ФС на неповрежденные ткани.

Сроки лечения составляли 5-7 суток в зависимости от состояния ран. На фоне проводимого лечения к 2-3-м суткам уменьшался перифокальный отек, к 5-7-м суткам существенно улучшалось качество грануляций и степень эпителизации ран. Площадь поверхности ран до начала лечения составила в среднем 391,3±100,42 см², к 5-7-м суткам – 364,7±44,21 и к 10-12-м суткам лечения – 63,95±20,2 см² (p<0,01). Скорость заживления ран к 5-7-м суткам лечения составила 1,58±0,44, к 10-12-м суткам – 4,72±0,63 (p<0,01).
Таким образом, включение в комплекс лечения гнойно-воспалительных заболеваний фототерапии и ФДТ позволяет добиться значительного улучшения результатов лечения, чему способствуют такие полезные эффекты, как локальное улучшение микроциркуляции, стабилизация лимфатического оттока, улучшение потребления тканями кислорода, воздействие на микробный фон (снижение патогенности и резистентности микрофлоры) и купирование воспалительной реакции, а также улучшение процессов репарации.

Номер: Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія» № 4 (26), листопад 2016 р.