7 лютого, 2017
Новая система обеспечения инсулином – для чего она нужна?
В последние годы проблема сахарного диабета приобрела характер глобальной эпидемии.
И это – не громкие слова. В мире болеют диабетом 415 млн людей, к 2040 году количество больных увеличится до 642 млн. Это значит, что каждый 11-й человек в мире страдает сахарным диабетом, а к 2040 году будет болеть каждый 10-й человек на планете. И самое страшное – каждые 6 секунд 1 человек умирает от осложнений сахарного диабета (5 млн смертей в год), то есть число людей, ежегодно умирающих в мире от диабета, – такое же, как число погибших во время Первой мировой войны! От сахарного диабета умирают ежегодно больше людей, чем от туберкулеза, малярии и СПИДа вместе взятых. Сахарный диабет – это огромная социальная и экономическая проблема. Затраты на лечение указанного заболевания составляют 12% от всех расходов на здравоохранение в мире (673 млрд долларов). Это мировая статистика Всемирной федерации диабета.
В Украине зарегистрировано более 1 миллиона 200 тысяч пациентов с диабетом, но ученые уверены, что истинное число в 2-3 раза выше.
Из этих миллионов многие больные нуждаются в ежедневных инъекциях инсулина, часто по 3-4 раза в сутки. Без этого препарата больные с так называемым диабетом 1 типа обречены на смерть. Кроме того, многие пациенты с диабетом 2 типа также нуждаются в инсулине. В нашей стране инсулином лечатся более 200 тыс. больных диабетом.
Поэтому мы очень благодарны редакции газеты за интерес к проблеме обеспечения инсулином и объективное освещение этой проблемы.
Однако, оперируя большими цифрами и рассматривая глобальные вопросы, иногда мы выпускаем из виду конкретного человека – пациента, его врача, их проблемы, надежды, взаимоотношения, опасения.
Почему нам кажется необходимой реформа системы обеспечения инсулином наших больных? Что является главным с точки зрения врача?
Главная наша надежда заключается в том, что в результате внедрения новой системы, так называемой реимбурсации, улучшится контроль сахарного диабета, тем самым способствуя снижению риска развития таких тяжелейших осложнений заболевания, как слепота, почечная недостаточность, ампутации ног. Уже 25 лет дискуссии в научной среде о том, почему развиваются эти осложнения и можно ли их предотвратить, прекращены. Не вызывает никаких сомнений тот факт, что если уровень глюкозы крови поддерживается в рамках так называемых целевых значений, риск развития осложнений уменьшается или полностью исчезает. Действительно, в таких странах, как Германия, Польша и многих других, сахарный диабет уже перестал быть ведущей причиной утраты зрения, как это было еще совсем недавно. И обусловлено это именно улучшением контроля заболевания!
Каким же образом реформа может помочь в этом плане? Больной будет теснее общаться со своим лечащим врачом. Врач сможет назначать тот инсулин, который является наиболее эффективным и безопасным (ведь инсулин может вызвать тяжелую гипогликемию – снижение уровня глюкозы крови) для конкретного пациента. На сегодняшний день существуют разные виды инсулина, и один и тот же препарат может не подходить двум разным пациентам с диабетом. При нынешней системе врач вынужден назначать те препараты, которые были закуплены на тендерах, часто без учета мнения врачей и потребностей пациентов. Кроме того, инсулин нуждается в специальном режиме хранения, но во многих случаях препарат хранится в неприспособленных помещениях, в которых не соблюдается температурный режим, что приводит к ухудшению качества инсулина и его низкой эффективности. При новой системе инсулин будет храниться и выдаваться пациентам только в аптеках.
Большие дискуссии вызывал вопрос об обязательности контроля показателя гликозилированного гемоглобина – общепринятого лабораторного теста, отражающего степень контроля сахарного диабета. Мы уверены, что необходимость определения этого показателя должна стать составной частью предстоящей реформы. Именно таким образом мы сможем улучшить контроль заболевания.
К сожалению, на сегодняшний день пациенты часто могут получить инсулин, даже не встречаясь с врачом и не контролируя содержание сахара в крови. Я хорошо запомнил один случай. Когда я только начинал работать, ко мне пришла молодая женщина, давно уже на тот момент болеющая сахарным диабетом. В ответ на мой вопрос, какие у нее показатели сахара крови, она рассказала, что проверяет уровень сахара один раз в месяц, но перед этим она вводит дополнительные 20 единиц инсулина, чтобы получить лучший результат. К сожалению, она обманывала прежде всего себя!
Высказывается мнение о том, что реформа приведет к назначению более дорогостоящих препаратов инсулина, которые, мол, и не так нужны. Позволю себе не согласиться с точкой зрения о том, что эффективность и удобство введения инсулина в картриджах с помощью шприц-ручки и с помощью обычного шприца одинаковы. Давайте хоть на одну минуту поставим себя на место человека, который должен вводить инсулин 3-4, а то и 5 раз в день. Неужели вопрос удобства введения, точности дозирования не актуален в этом случае? Часто ссылаются на приказ Министерства здравоохранения №160, в котором регламентируется соотношение разных видов инсулина. Большинство врачей-эндокринологов считают, что этот приказ давно устарел и нуждается в отмене. Мы должны дать свободу выбора врачу и больному! Очень дискуссионным является вопрос о назначении так называемых инсулиновых аналогов – препаратов инсулина следующего поколения, обладающих рядом преимуществ, но, к сожалению, более дорогостоящих. Хочу отметить, что во многих развитых странах более 95% назначаемых препаратов инсулина – это аналоги. Даже в маленькой Литве практически все больные обеспечены именно аналогами инсулина! Я понимаю, что возможности нашего бюджета, мягко говоря, не безграничны и мы вынуждены идти на определенные компромиссы. Именно поэтому ключевым вопросом в успехе или неудаче реформы является введение референтных цен. Я уверен, что Министерство здравоохранения как заказчик и поставщики-фармацевтические компании должны прийти к соглашению о ценах инсулина, которые бы устроили обе стороны. Так, собственно говоря, и происходит во всех европейских странах. Значит ли это, что я отдаю предпочтение более дорогим препаратам инсулина? Конечно, нет. Многие пациенты могут и будут успешно лечиться генно-инженерными человеческими инсулинами, но те больные, которым действительно необходимы более дорогостоящие препараты, должны получать их, а не покупать в аптеках полностью за свои деньги, как часто происходит сейчас.
Мы предлагаем ввести принципиально новую систему, при которой в ряде случаев пациент будет доплачивать самостоятельно за инсулин. Это будут пациенты, у которых нет медицинских показаний для обеспечения инсулиновыми картриджами или аналогами, но которые настаивают на их получении. В таком случае они могут (при их согласии, естественно) доплатить разницу между референтной ценой генно-инженерного инсулина и аналога, но, подчеркиваю, доплатить разницу, а не купить полностью за свои деньги! Очень остро дискутировался вопрос, имеет ли смысл продолжать обеспечивать бесплатно дорогостоящими препаратами инсулина тех пациентов, у которых, несмотря на лечение в течение не менее 1 года, уровень гликозилированного гемоглобина остается высоким. Логично предположить, что у этих пациентов либо эти инсулины не являются эффективными, либо больные не придерживаются рекомендаций врача. В таком случае им будет предложено бесплатно получать человеческие генно-инженерные инсулины. Справедлив ли такой подход? Уверен, что да! Ведь лечение должно проводиться для достижения результатов, то есть контроля сахарного диабета!
Естественно, новая система не заработает без полностью функционирующего реестра пациентов, нуждающихся в инсулине. Многие годы были попытки создать такой реестр, но сейчас он есть! У нас есть хорошая пословица – «что имеем – не храним, потерявши – плачем». В реестр уже были внесены данные о большинстве пациентов, врачи научились с ним работать, но с весны доступ к реестру заблокирован. Каждый день мне и моим коллегам в Киеве звонят эндокринологи со всей Украины с просьбой восстановить им доступ к реестру. Им удобно с ним работать! К сожалению, помочь я никак не могу, мнение врачей, как обычно, никто не спрашивает. На мой взгляд, реестр должен функционировать только в Министерстве здравоохранения, его работу должны обеспечивать не медицинские учреждения (как иногда предлагается), а соответствующие специалисты, которые обеспечат и эффективное использование, и защиту персональных данных наших пациентов. Работа многих врачей-эндокринологов по наполнению этого реестра не должна пропасть из-за политических «игрищ»!
Конечно, должны быть определены аптечные сети, которые будут готовы участвовать в обеспечении больных инсулином. Наши врачебные требования к аптечным сетям – это достаточная разветвленность (больной должен иметь возможность получить инсулин недалеко от своего места жительства) и гарантия надлежащих условий хранения препарата. Однако, я убежден, что находясь в Киеве, мы не можем и не должны диктовать регионам, какие аптеки будут участвовать в программе в областях и районах.
Я сознательно не останавливался на коррупционных рисках нынешней действующей системы. Об этом все знают. Конечно, переход на новую систему встретит и уже встречает большое сопротивление. Но я убежден, что мы должны двигаться в этом направлении!
В нескольких областях нашей страны (Полтавская, Черниговская, Кировоградская) реимбурсационная система обеспечения инсулином была внедрена решениями областных советов и уже функционирует несколько лет. И эта система работает успешно! Сразу исчезли жалобы пациентов, конфликты, улучшилась работа врачей и самое главное – резко снизилось число диабетических ком.
И в заключение несколько слов. У меня в кабинете есть фотографии людей, которыми я горжусь. Это люди, болеющие сахарным диабетом, ежедневно нуждающиеся в инъекциях инсулина и добившиеся огромных высот – взошедшие на Эверест (в прямом смысле слова), выигравшие Олимпийские игры, мисс Америка и другие успешные люди. Новый премьер-министр Великобритании Тереза Мей вводит инсулин 4 раза в день и это ей не помешало достичь высот в политической карьере! Я уверен, что мы, врачи, должны стремиться к тому, чтобы у наших пациентов тоже не было никаких ограничений в жизни!