25 липня, 2017
Миома матки: гистерэктомия или медикаментозная терапия?
Пострепродуктивный период для женщины характеризуется серьезными изменениями в организме, на фоне которых значительно увеличивается риск развития ряда патологических процессов, крайне негативно сказывающихся на состоянии ее здоровья, уровне качества жизни и чреватых если не смертельным исходом, то значительным сокращением продолжительности жизни. Тем не менее в некоторых ситуациях данные нарушения не ассоциированы с физиологическим старением репродуктивной системы и возникают вследствие необходимости применения деструктивно-радикальных методов хирургического лечения такой распространенной патологии, как миома матки.
Долгое время гистерэктомия была золотым стандартом в лечении этого заболевания, но со стремительным развитием консервативных подходов, в частности медикаментозной терапии, произошла переоценка целесообразности применения хирургических методов лечения. На сегодняшний день медикаментозная терапия не только позволяет сохранить репродуктивный потенциал женщины, в том числе и при наличии доброкачественных новообразований матки, но и повысить качество и продолжительность их жизни.
Эта тема была затронута во множестве докладов, представленных в рамках І Международного конгресса «Репродуктивное здоровье: мультидисциплинарный подход к беспрерывному профессиональному развитию врачей», состоявшегося в г. Киеве 27-28 апреля 2017 года, однако наше внимание привлек один из них.
Основные аспекты медикаментозной терапии в сохранении репродуктивного здоровья женщины и целесообразность применения хирургических методов лечения при миоме матки рассмотрела в своем выступлении член-корреспондент НАМН Украины, заместитель директора по научной работе ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Татьяна Феофановна Татарчук.
– Как известно, миома матки – одна из наиболее распространенных доброкачественных опухолей. Она поражает около 25% женщин репродуктивного возраста и до 70% – в возрасте менопаузы (50 лет и старше). Несмотря на то что миома не является злокачественным процессом, клинические симптомы (маточные кровотечения, анемия, болевой и компрессионный синдромы), возникающие на ее фоне, крайне негативно сказываются на качестве жизни пациентки и в большинстве случаев приводят к значительному снижению и даже потере трудоспособности (D. Baird, D.B. Dunson et al., 2003; A. Tinelli, A. Malvasi et al., 2015).
Концепция лечения данной патологии за последнее время претерпела ряд изменений, однако перед тем как приступить к обсуждению современных подходов, следует более подробно остановиться на рассмотрении уже устаревших методов.
Так, во всем мире до конца ХХ столетия золотым стандартом в лечении миомы матки являлась гистерэктомия. Основным показанием к ее применению, помимо миомы матки, было наличие эндометриоза, аномальных маточных кровотечений и пролапса матки. Целесообразность проведения гистерэктомии объясняется надежностью и относительной безопасностью данной операции, однако она неизбежно ведет к потере репродуктивной функции, гормональным, физическим и психологическим нарушениям, а также усугубляет уже имеющиеся нарушения гомеостаза и, по сути, способствует раннему наступлению и прогрессированию симптомов климактерия. В свою очередь увеличивается и риск более раннего развития серьезных нарушений (урогенитальные расстройства, пролапс, сердечно-сосудистая патология, остеопороз), которые в норме, как правило, развиваются в постменопаузальный период (после 50 лет).
Именно поэтому в соответствии с алгоритмом ведения пациенток после гистерэктомии, особенно в возрасте до 50 лет, обязательной составляющей является заместительная гормональная терапия (комбинированными монофазными эстроген-гестагенными препаратами – при субтотальной гистерэктомии с овариоэктомией; моноэстрогенными препаратами – при тотальной гистерэктомии с овариоэктомией).
В соответствии с современными представлениями о рациональном подходе к лечению миомы матки и патологических состояний, которые ранее ассоциировались с необходимостью проведения гистерэктомии (аномальные маточные кровотечения, эндометриоз и т.п.), на первый план выходит медикаментозная терапия в комплексе с модификацией образа жизни пациентки. При этом хирургический подход должен рассматриваться только в крайних случаях или когда медикаментозная терапия не позволила добиться желаемого результата.
Одним из наиболее рациональных подходов к лечению миомы матки без проведения гистерэктомии является назначение модуляторов прогестероновых рецепторов (улипристала ацетат). Назначение данной группы препаратов осуществляется с целью подавления роста и уменьшения объемов миомы матки на всех фазах ее развития посредством подавления пролиферации и индукции апоптоза. Препараты этой группы модулируют соотношение прогестероновых рецепторов в клетках миомы матки, снижают жизнеспособность клеток, подавляют экспрессию факторов роста и ангиогенных факторов, индуцируют апоптоз и вызывают стресс эндоплазматического ретикулума (S. Yoshida, 2010).
При наличии аномального маточного кровотечения хирургическое лечение должно осуществляться только в случае отсутствия эффекта медикаментозной терапии или при плохой ее переносимости. При развитии анемии следует незамедлительно начать прием пероральных форм препаратов железа, а при остром аномальном маточном кровотечении – приступить к инфузии внутривенных его форм. Следует отметить, что у пациенток с гиперпролиферативными процессами эндометрия особенно важно предотвратить развитие гипоксии и оксидативного стресса, вызванных анемией. При острой постгеморрагической анемии целесообразно назначать инъекционные препараты карбоксимальтозы железа – Феринжект®, а при хронической, средней и легкой степени – пероральные формы железа (III) гидроксида полимальтозат – Мальтофер®.
Тем не менее гистерэктомия является распространенным хирургическим вмешательством в нашей стране, в связи с чем остается высоким риск развития тяжелых осложнений (сердечно-сосудистых заболеваний – ССЗ, остеопороза), что требует постоянного медикаментозного контроля с последующей коррекцией климактерических расстройств.
При наблюдении женщин в возрасте менопаузы особое внимание следует уделять контролю риска развития не только ССЗ, но и так называемой немой эпидемии ІІІ тысячелетия – остеопороза. Уступая в статистике заболеваемости и смертности среди женского населения в возрасте менопаузы только ССЗ, остеопороз развивается у 1 из 3 женщин в возрасте старше 50 лет. В Украине количество женщин с остеопорозом и остеопенией, диагностированными по данным ультразвуковой денситометрии, составляет в среднем 10 млн, т.е. фактически 40% женского населения нашей страны. Особенно важно то, что из-за последствий перелома шейки бедра вследствие остеопороза умирает больше женщин, чем от рака яичника, шейки и тела матки вместе взятых (В.В. Поворознюк, Н.И. Дзерович, 2011).
В соответствии с рекомендациями, изложенными в Национальном консенсусе по ведению пациенток в климактерии (2016), единственным патогенетически обоснованным и эффективным методом коррекции климактерических расстройств является менопаузальная гормональная терапия (МГТ) с парентеральным, трансдермальным, вагинальным или пероральным введением гормональных средств. С целью коррекции климактерических и урогенитальных расстройств следует использовать краткосрочные курсы (в течение 1-5 лет), а при остеопорозе длительность МГТ должна составлять более 3 лет (при необходимости с применением бисфосфонатов в комплексе с холекальциферолом).
В клинической практике широко используется масляный раствор холекальциферола – Вигантол® – представитель группы препаратов витамина D3. Препарат не содержит консервантов, красителей, искусственных добавок. Благодаря высокому профилю эффективности и безопасности его целесообразно применять для профилактики дефицита витамина D3 (1 капля в сутки – 500 МЕ витамина D3), в составе комплексной терапии остеопороза (2 капли в сутки – 1000 МЕ витамина D3) и даже как средство профилактики рахита и остеомаляции в педиатрической практике (2-10 капель в сутки – 1000-5000 МЕ витамина D3).
Таким образом, на сегодняшний день консервативный подход к лечению гинекологической патологии, в частности медикаментозная терапия, является наиболее целесообразным с точки зрения сохранения репродуктивного потенциала женщины. Однако каждый врач-гинеколог должен понимать, что пациентки, перенесшие гистерэктомию, так же, как и физиологически здоровые женщины, требуют обязательного контроля и коррекции состояний, связанных с климактерическими нарушениями.
Подготовил Антон Вовчек
Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 2 (26), червень-липень 2017 р.