Миома матки: гистерэктомия или медикаментозная терапия?

Статья в формате PDF.

Пострепродуктивный период для женщины характеризуется серьезными изменениями в организме, на фоне которых значительно увеличивается риск развития ряда патологических процессов, крайне негативно сказывающихся на состоянии ее здоровья, уровне качества жизни и чреватых если не смертельным исходом, то значительным сокращением продолжительности жизни. Тем не менее в некоторых ситуациях данные нарушения не ассоциированы с физиологическим старением репродуктивной системы и возникают вследствие необходимости применения деструктивно-радикальных методов хирургического лечения такой распространенной патологии, как миома матки.

Долгое время гистерэктомия была золотым стандартом в лечении этого заболевания, но со стремительным развитием консервативных подходов, в частности медикаментозной терапии, произошла переоценка целесообразности применения хирургических методов лечения. На сегодняшний день медикаментозная терапия не только позволяет сохранить репродуктивный потенциал женщины, в том числе и при наличии доброкачественных новообразований матки, но и повысить качество и продолжительность их жизни.

Эта тема была затронута во множестве докладов, представленных в рамках І Международного конгресса «Репродуктивное здоровье: мультидисциплинарный подход к беспрерывному профессиональному развитию врачей», состоявшегося в г. Киеве 27-28 апреля 2017 года, однако наше внимание привлек один из них.

Основные аспекты медикаментозной ­терапии в сохранении репродуктивного здоровья женщины и целесообразность применения хирургических методов лечения при миоме матки рассмотрела в своем выступлении член-кор­респондент НАМН Ук­раины, заместитель директора по научной работе ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Татьяна Феофановна Татарчук.

– Как известно, миома матки – ​одна из наиболее распространенных доброкачественных опухолей. Она поражает около 25% женщин репро­дуктивного возраста и до 70% – ​в возрасте менопаузы (50 лет и старше). Несмотря на то что миома не является злокачественным процессом, клинические симптомы (маточные кровотечения, анемия, болевой и компрессионный синдромы), возни­кающие на ее фоне, крайне негативно ­сказываются на качестве жизни пациентки и в большинстве случаев приводят к значительному снижению и даже потере трудоспособности (D. Baird, D.B. Dunson et al., 2003; A. Tinelli, A. Malvasi et al., 2015).

Концепция лечения данной патологии за последнее время претерпела ряд изменений, однако перед тем как приступить к обсуждению современных подходов, следует более подробно остановиться на рассмотрении уже устаревших методов.

Так, во всем мире до конца ХХ столетия золотым стандартом в лечении миомы матки являлась гистерэктомия. Основ­ным показанием к ее приме­нению, помимо миомы матки, было наличие эндо­метриоза, аномальных маточных кровотечений и пролапса матки. Целе­со­образность проведения гистерэктомии объясняется надежностью и относительной безопасностью данной операции, однако она неизбежно ведет к потере репродуктивной функции, гормональным, физическим и психологическим нарушениям, а также усугубляет уже имеющиеся нарушения гомеостаза и, по сути, способствует раннему наступлению и прогрессированию симптомов климактерия. В свою очередь увеличивается и риск более раннего развития серьезных нарушений (урогенитальные расстройства, пролапс, сердечно-сосудистая патология, остеопороз), которые в норме, как правило, развиваются в постменопаузальный период (после 50 лет).

Именно поэтому в соответствии с алгоритмом ведения пациенток после гистерэктомии, особенно в возрасте до 50 лет, обязательной составляющей является заместительная гормональная терапия (комбинированными монофазными эстроген-­гестагенными препаратами – ​при субтотальной гис­терэктомии с овариоэктомией; моноэстрогенными препаратами – ​при тотальной гистерэктомии с овариоэк­томией).

В соответствии с современными представлениями о рациональном подходе к лечению миомы матки и патоло­гических состояний, которые ранее ассо­ци­иро­вались с необ­ходимостью про­ведения гистерэктомии (аномальные маточные кровотечения, эндомет­риоз и т.п.), на первый план выходит ­медикаментозная терапия в комплексе с модификацией образа жизни пациентки. При этом хирургичес­кий подход должен рассматриваться только в крайних случаях или когда медикаментозная ­терапия не позволила добиться желаемого ре­зультата.

Одним из наиболее рациональных подходов к лечению миомы матки без проведения гистер­эктомии является наз­начение модуляторов прогестероновых рецепторов (улипристала ацетат). Наз­начение данной группы препаратов осу­ществляется с целью подавления роста и уменьшения объемов миомы матки на всех фазах ее развития посредством подавления пролиферации и индукции апоптоза. Пре­па­раты этой группы модулируют соотношение прогестероновых рецепторов в клетках миомы матки, снижают жизнеспособность клеток, подавляют экспрессию факторов роста и ангиогенных факторов, индуцируют апоптоз и вызывают стресс эндоплазматического ретикулума (S. Yoshida, 2010).

При наличии аномального маточного кровотечения хирургическое лечение должно осуществляться только в случае отсутствия эффекта медикаментозной терапии или при плохой ее переносимости. При развитии анемии следует незамедлительно начать прием пероральных форм препаратов железа, а при остром аномальном маточном кровотечении – ​приступить к инфузии внутривенных его форм. Следует отметить, что у пациенток с гиперпролиферативными процессами эндометрия особенно важно пред­отвра­тить развитие гипоксии и оксидативного стресса, вызванных анемией. При острой постгеморрагичес­кой анемии целе­сообразно назначать инъекционные препараты карбо­ксимальтозы железа – ​Феринжект^®, а при хронической, средней и легкой степени – ​пероральные формы железа (III) гидро­кси­да полимальтозат – ​Мальтофер^®.

Тем не менее гистерэктомия является рас­пространенным хирургическим вмешательст­вом в нашей стране, в связи с чем остается ­вы­соким риск развития тяжелых осложнений (сердечно-­сосудистых заболеваний – ​ССЗ, остеопороза), что требует постоянного медикаментозного контроля с последующей коррекцией климактерических расстройств.

При наблюдении женщин в возрасте менопаузы особое внимание следует уделять контролю риска развития не только ССЗ, но и так называемой немой эпи­демии ІІІ тысячелетия – ​остеопороза. Уступая в статистике заболеваемости и смерт­ности среди женского населения в воз­расте ­мено­паузы только ССЗ, остеопороз развивается у 1 из 3 женщин в ­возрасте старше 50 лет. В Украине количество женщин с остеопорозом и остеопенией, диагностированными по данным ультразвуковой денсито­метрии, составляет в среднем 10 млн, т.е. фактически 40% женского населения нашей страны. Особенно важно то, что из-за пос­лед­ствий перелома шейки бедра вследствие остео­пороза умирает больше женщин, чем от рака ­яич­ника, шейки и тела матки вместе взятых (В.В. Поворознюк, Н.И. Дзеро­вич, 2011).

В соответствии с рекомендациями, из­ло­­женными в Национальном консенсусе по ведению пациенток в климактерии (2016), единственным патогенетически обоснованным и эффективным методом коррекции климактеричес­ких расстрой­ств является менопаузальная гормональная терапия (МГТ) с парентеральным, трансдермальным, вагинальным или пероральным введением гормональных средств. С целью кор­рекции климак­терических и урогенитальных расстройств следует исполь­зовать кратко­срочные ­курсы (в ­течение 1-5 лет), а при остеопорозе ­длительность МГТ должна составлять более 3 лет (при необходимости с применением бисфосфонатов в комплексе с холе­кальци­фе­ролом).

В клинической практике широко исполь­зуется масляный раствор холе­кальциферола – ​Вигантол^® – представитель группы препаратов витамина D₃. Препарат не содержит консервантов, красителей, искусственных добавок. Благо­даря высокому профилю эффективности и безопасности его целесообразно применять для профилактики дефицита витамина D₃ (1 капля в сутки – ​500 МЕ витамина D₃), в составе комплексной терапии остео­пороза (2 капли в сутки – ​1000 МЕ вита­мина D₃) и даже как средство профи­­лактики ра­хита и остеомаляции в пе­диатрической прак­тике (­2-10 капель в сутки – ­​1000-5000 МЕ вита­мина D₃).

Таким образом, на сегодняшний день консервативный подход к лечению гинекологической патологии, в частности медикаментозная терапия, является наи­более целесообразным с точки зрения сохранения репродуктивного потенциала женщины. Однако каждый врач-гине­колог должен понимать, что пациентки, перенесшие гистерэктомию, так же, как и физиологически здоровые женщины, требуют обязательного контроля и коррекции состояний, связанных с климактерическими нарушениями.

Подготовил Антон Вовчек

Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 2 (26), червень-липень 2017 р.