24 червня, 2017
Эволюция терапии воспалительных заболеваний кишечника: в фокусе внимания ведолизумаб
М. МослиОдной из ключевых тем научно-практической конференции «Национальная школа гастроэнтерологов», проходившей 7 апреля в г. Киеве, была диагностика и лечение воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Традиционно особый интерес слушателей вызвали доклады зарубежных делегатов, одним из которых был член комитета разработки руководств Всемирной организации гастроэнтерологов и группы Кокрановского сотрудничества, посвященной ВЗК, доцент кафедры внутренней медицины Университета короля Абдель-Азиза Махмуд Мосли (Саудовская Аравия). Господин Мосли любезно согласился дать интервью нашему корреспонденту, чтобы читатели газеты «Здоровье Украины» могли ознакомиться с современными подходами и инновациями в лечении ВЗК.
- Уважаемый господин Мосли, в чем причина высокого интереса врачей к проблеме ВЗК?
- Эта область медицины стремительно развивается, за последние 10 лет было проведено множество исследований, посвященных как этиологии и патогенезу этой группы заболеваний, так и разработке новых эффективных лекарств, например препаратов для биологической терапии. Кроме того, в ведении таких пациентов имеет значение контроль психологического состояния, обеспечение социальной адаптации и коррекция образа жизни, что также является интересной задачей для врача.
- Какова статистика заболеваемости ВЗК в Вашей стране?
- В Саудовской Аравии заболеваемость ВЗК постоянно растет, как и связанные с этим траты. К сожалению, точные данные отсутствуют, так как у нас нет регистра таких пациентов, но, по моему мнению, заболеваемость ВЗК в Саудовской Аравии составляет около 40 случаев на 100 тыс. населения в год.
- Как известно, в разных странах заболеваемость ВЗК значительно различается. В чем причина этого?
- Разная заболеваемость ВЗК, вероятно, обусловлена рядом факторов. Это генетическая предрасположенность, различия в питании. Влияют также и различия в ресурсах здравоохранения. Например, в тех регионах, где лечебные учреждения не оснащены необходимым диагностическим оборудованием или отсутствует достаточное количество специалистов, значительная доля случаев ВЗК может просто не выявляться.
- Поставить диагноз ВЗК не всегда просто. С какой патологией чаще всего приходится дифференцировать эту группу заболеваний?
- Одной из самых сложных задач в диагностике ВЗК является дифференциация болезни Крона (БК) и синдрома раздраженного кишечника (СРК), поскольку симптоматика этих заболеваний похожа. Другой серьезной проблемой, по крайней мере, в развивающихся странах, являются ошибки в диагностике язвенного колита (ЯК). Нередко это заболевание первоначально принимают за дизентерию и назначают пациенту несколько курсов антибактериальных препаратов, каждый их которых, естественно, оказывается неэффективным и может приводить к развитию побочных эффектов.
- Как Вы считаете, соответствует ли частота применения хирургических методов лечения ВЗК реальной необходимости?
- По данным эпидемиологических исследований, за последние 10 лет наблюдается снижение частоты применения хирургических методов в лечении ВЗК. Такая тенденция отмечена как у больных ЯК, так и у пациентов с БК. Причиной такого снижения является повышение эффективности лечения за счет появления новых препаратов и своевременной диагностики ВЗК.
- Какая диагностическая процедура наиболее эффективна для выявления ВЗК?
- В настоящее время наиболее эффективным методом диагностики ВЗК, без сомнения, является колоноскопия с достижением терминальной части подвздошной кишки. Конечно, при постановке диагноза важно учитывать также клиническую картину, результаты биохимического и гистологического исследований.
- Сколько времени обычно проходит от момента постановки диагноза до развития осложнений?
- У пациентов с БК период от развития симптомов до появления осложнений обычно составляет около 18 мес. Этот промежуток времени критически важен, так как в случае раннего лечения удается добиться наилучших результатов. В случае задержки начала лечения риск развития осложнений увеличивается. Так, вероятность хирургического вмешательства для пациента с БК может составить около 40% за 10 лет.
- Каковы современные принципы медикаментозной терапии ВЗК?
- Прежде всего, важно отметить, что лечение ЯК и БК различается. Пациентам с ЯК в качестве терапии первой линии назначают препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК). В случае неэффективности стартового лечения прибегают к стратегии step-up, которая подразумевает последовательное добавление более сильных лекарственных средств, таких как кортикостероиды, иммуносупрессоры, а также биологическую терапию (к которой относятся ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) и блокаторы интегринов, в частности ведолизумаб). Ключевой принцип терапии БК – стратификация пациентов в зависимости от риска инвалидизирующего течения болезни. Пациенты группы низкого риска получают терапию в соответствии со стратегией step-up. Таким образом, принципы терапии легких форм БК схожи с таковыми для лечения ЯК, однако препараты 5-АСК в данном случае не применяются. У пациентов группы высокого риска, как правило, лучше сразу использовать биологические препараты в виде монотерапии или в комбинации с иммуносупрессантами, например с азатиоприном.
- Обладает ли более раннее назначение биологической терапии какими-либо преимуществами в предотвращении развития осложнений ВЗК?
- В ряде исследований действительно показана более высокая результативность лечения при раннем, до развития осложнений, назначении биологических препаратов. Этот эффект особенно выражен у больных БК и позволяет улучшить прогноз таких пациентов.
- В чем заключается идея создания такого препарата, как ведолизумаб?
- Разработка новых эффективных препаратов для лечения ВЗК, таких как ведолизумаб, имеет под собой несколько причин. Прежде всего, это связано с рисками развития тяжелых побочных эффектов, сопровождающих лечение ВЗК. Так, назначение биологических препаратов может приводить к развитию инфекций. Применение кортикостероидов сопряжено с риском развития как инфекций, так и метаболических нарушений. Появление такого препарата, как ведолизумаб, очень важно, поскольку он обладает более выраженным селективным эффектом в отношении иммунной системы, чем другие препараты для биологической терапии. Другой важной предпосылкой является то, что у ряда пациентов с ВЗК биологическая терапия неэффективна, более того, у части больных с первоначальным ответом на биологическую терапию ее эффективность может постепенно снижаться, что может быть связано с появлением нейтрализующих антител. Для ведолизумаба частота появления таких антител составляет от 4 до 10%, что меньше, чем при использовании ингибиторов ФНО.
- Господин Мосли, расскажите, пожалуйста, о механизме действия ведолизумаба.
- Ведолизумаб представляет собой моноклональное антитело, способное селективно связываться с трансмембранным рецептором – интегрином α4β7. Это позволяет изменить взаимодействие между клетками иммунной системы и собственно тканями стенки кишечника. В конечном итоге действие ведолизумаба приводит к снижению количества иммунных клеток, необходимых для развития воспаления. В медицинском сообществе для ведолизумаба иногда используют такое определение, как «ингибитор миграции лейкоцитов», достаточно точно и емко описывающее механизм действия данного препарата.
- Какие существуют показания к назначению ведолизумаба? Возможно ли его назначение в качестве терапии первой линии, или он должен применяться только в случае неэффективности ингибиторов ФНО?
- В настоящее время показаниями к назначению ведолизумаба являются БК и ЯК средней и тяжелой формы. Препарат используется как в случае неэффективности предшествующего применения ингибиторов ФНО, так и в качестве биологической терапии первой линии. В исследованиях эффективности ведолизумаба GEMINI II и III была показана несколько более высокая эффективность ведолизумаба у пациентов, ранее не получавших биологическую терапию, в сравнении с пациентами, уже принимавшими ингибиторы ФНО, что, вероятно, связано с более тяжелым течением патологии у последних.
- В каких исследованиях была доказана эффективность ведолизумаба в терапии ВЗК?
- Наиболее крупными исследованиями эффективности ведолизумаба являются GEMINI I и II, они показали эффективность препарата у пациентов с ЯК и БК. Еще в одном исследовании – GEMINI LTS, – в ходе которого этот препарат назначали пациентам в течение 3 лет, оценивались долгосрочные эффекты использования ведолизумаба. Согласно его результатам у большого количества пациентов наблюдалось долговременное сохранение эффективности терапии.
- Каковы переносимость и безопасность ведолизумаба?
- В клинических исследованиях переносимость ведолизумаба оценивается как хорошая. Было показано, что частота развития побочных реакций у пациентов, получавших ведолизумаб, достоверно не отличается от таковой в группе, получавшей плацебо.
Подготовил Игорь Кравченко
При содействии ООО «Такеда Украина»