24 червня, 2017
Современные подходы к диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori в Украине в свете Маастрихтского консенсуса V
С.М. ТкачВ ноябре 2015 года в г. Флоренция (Италия) состоялась очередная согласительная конференция Европейской группы по изучению Helicobacter pylori (Hp), на которой был принят Маастрихтский консенсус V (Маастрихт V), посвященный современным аспектам диагностики и лечения инфекции Hp. Среди основных рассматриваемых проблем особое внимание было уделено повышению резистентности Hp к ранее эффективным схемам антибактериального лечения, что вызывает большое беспокойство и требует доработки терапевтических стратегий. Кроме того, были проведены исследования, в которых продемонстрированы новые возможности и высокая эффективность первичной и вторичной профилактики рака желудка. Значимым событием перед принятием Маастрихта V стала публикация нового Киотского консенсуса, результатом которого является определение хронического гастрита как инфекционного заболевания, вызванного Hp, а также рекомендации по лечению всех инфицированных лиц независимо от симптомов и осложнений, если нет противопоказаний или конкурирующих соображений.
Ниже в свете основных положений Маастрихта V даны непосредственные рекомендации по диагностике и лечению инфекции Hp в Украине, а также особенностям ведения Hp-инфицированных пациентов.
Диагностика Helicobacter pylori
Наилучшим методом неинвазивной диагностики и подтверждения эрадикации Hp с высокой чувствительностью и специфичностью является 13С-мочевинный дыхательный тест, альтернатива ему – фекально-антигенный тест с применением моноклональных антител. Для исключения ложноотрицательных результатов минимум за 2 недели до диагностики Hp с помощью этих методов прекращается лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП), минимум за 4 недели – лечение антибиотиками и соединениями висмута. Диагностическая ценность популярного в Украине неизотопного дыхательного теста (хелик-теста) крайне низка, потому в диагностике Hp этот метод применять нельзя.
Серологические тесты допустимо использовать только в общеклинической практике для первичной диагностики Hp при применении стратегии test-and-treat. Учитывая хронический характер инфекции, при помощи иммуноферментного анализа следует определять только IgG. Для подтверждения эрадикации инфекции Hp данный метод применять нельзя. Серологические тесты на Hp вместе с определением соотношения пепсиногена I/II в сыворотке, несмотря на их ограниченную чувствительность и специфичность, могут служить дополнительным скрининговым методом диагностики предраковых состояний.
В тех случаях, когда есть показания к эндоскопии и нет противопоказаний для биопсии, в качестве первой линии диагностики рекомендуется быстрый уреазный тест (биопсия должна быть взята из антрального отдела и тела желудка). К сожалению, этот тест может дать ложноотрицательные результаты при свежем (недавнем) гастроинтестинальном кровотечении, использовании ИПП, антибиотиков или висмут-содержащих комплексов, выраженной атрофии и кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка (СОЖ). В большинстве случаев наличие Hp обнаруживается также в биоптатах СОЖ при морфологическом исследовании после соответствующей окраски.
Для диагностики, оценки выраженности и морфологических особенностей хронического гастрита, вызванного Hp, следует брать биопсию (по два биоптата) из антрального отдела и тела желудка. Кроме того, диагностика атрофии и кишечной метаплазии может быть проведена при помощи имеющихся в Украине новых методов эндоскопии, таких как хромоэндоскопия, эндоскопия высокого разрешения с увеличением и эндоскопия в узком спектре (NBI-эндоскопия) с увеличением, даже без взятия биопсии и проведения гистологического исследования.
Лечение инфекции Helicobacter pylori
Эффективность лечения инфекции Hp зависит от ее резистентности к метронидазолу, кларитромицину и другим антибиотикам, приверженности больного лечению, продолжительности лечения, наличия сопутствующего ожирения, курения и некоторых других факторов. Во всех случаях эффективность и переносимость лечения можно повысить путем дополнительного применения пробиотиков (содержащих лактобактерии или Saccharomyces boulardii), а также усиления кислотоснижающей терапии.
Первая линия терапии. Учитывая то, что в Украине прогнозируемая метронидазол-резистентность высока (больше 30%), а кларитромицин-резистентность относительно низка (менее 15%), в качестве первичного эмпирического лечения рекомендуется классическая тройная терапия: ИПП (стандартная доза) + кларитромицин (500 мг) + амоксициллин (1000 мг) – все 2 р/сут в течение 10-14 дней (минимально – 10 дней, при хорошей переносимости – лучше 14 дней).
Альтернативой (при предшествующем применении метронидазола или кларитромицина по другим показаниям) может служить невисмутовая сопутствующая квадротерапия: амоксициллин (1000 мг) + кларитромицин (500 мг) + тинидазол (500 мг) или метронидазол (500 мг) + ИПП (стандартная доза) – все 2 р/сут в течение 10-14 дней.
При известной или установленной аллергии на пенициллины рекомендуется квадротерапия на основе висмута: висмута субцитрат (субсалицилат) 120 мг + тетрациклина гидрохлорид (500 мг) 4 р/сут + метронидазол (500 мг) или тинидазол (500 мг) 3 р/сут + ИПП (стандартная доза) 2 р/сут в течение 10-14 дней.
Вторая линия терапии. Применяется в случаях отсутствия эрадикации после лечения первой линии (эрадикация обычно диагностируется через 4 недели при помощи 13С-мочевинного дыхательного теста или фекально-антигенного теста), при этом повторно назначать препараты 1-й линии, удлиняя сроки лечения, нецелесообразно.
В случае отсутствия эффекта от эмпирической тройной терапии рекомендуется квадротерапия на основе висмута: висмута субцитрат (субсалицилат) 120 мг + тетрациклина гидрохлорид (500 мг) 4 р/сут + метронидазол (500 мг) или тинидазол (500 мг) 3 р/сут + ИПП (стандартная доза) 2 р/сут в течение 10-14 дней.
Альтернативой (или в случае отсутствия эффекта от висмут-содержащей квадротерапии) является тройная терапия с фторхинолонами: ИПП (стандартная доза) + левофлоксацин (500 мг) + амоксициллин (1000) мг – все 2 р/сут в течение 10-14 дней.
Третья линия терапии. Рекомендуется только с учетом установления чувствительности Hp к антибиотикам.
Особенности ведения больных, инфицированных Helicobacter pylori
При неисследованной диспепсии в общеклинической практике следует по-прежнему применять стратегию test-and-treat (т.е. неинвазивным методом устанавливать наличие Hp и при положительном результате назначать 1-ю линию эрадикации). У молодых пациентов с неисследованной диспепсией эта стратегия является более предпочтительной, чем назначение ИПП и проведение эндоскопии, поскольку позволяет уменьшить затраты на диагностику и исключить дискомфорт, связанный с использованием инвазивной диагностики. У пациентов с симптомами тревоги, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), и пациентов пожилого возраста (старше 50 лет) данную стратегию применять нельзя – рекомендуется стратегия scope-and-treat (обязательное эндоскопическое обследование и последующее лечение).
Хотя инфекция Hр сама по себе может приводить к появлению симптоматики у части больных с диспепсией, рекомендуется отдельно рассматривать Hр-ассоциированную диспепсию и функциональную диспепсию (ФД). Если у Hр-инфицированного больного с диспепсией при отсутствии структурных изменений со стороны СОЖ после эрадикационной терапии отмечается стойкое улучшение симптоматики (в течение 6-12 мес), то его следует относить в категорию пациентов, имеющих Hр-ассоциированную диспепсию. Всех других пациентов, не давших первичный ответ на эрадикационную терапию или имеющих рецидив симтоматики, рекомендуется рассматривать как больных с ФД, требующих другого лечения. Тем не менее эрадикационное лечение инфекции Hр необходимо рассматривать как первую линию лечения у всех больных с диспепсией, инфицированных Hр, поскольку успешная эрадикация инфекции позволяет вылечить хронический гастрит и значительно уменьшить риск развития пептических язв и рака желудка у большинства больных, уменьшить выраженность симптомов у части пациентов, является непродолжительным и относительно безопасным методом лечения.
Установлено, что инфекция Hp и НПВП (включая низкие дозы аспирина) являются независимыми факторами риска развития язвенной болезни и связанных с ней кровотечений. Поэтому у лиц, инфицированных Hp, применение аспирина и НПВП увеличивает риск развития пептических язв и их осложнений. Предварительная эрадикация Hp у пациентов, планирующих краткосрочно или длительно принимать аспирин и НПВП, но ранее их не принимавших, имеет очевидные преимущества, в то время как при длительном приеме НПВП отчетливых преимуществ эрадикации Hp нет. Во всех случаях эрадикация Hp с целью профилактики НПВП-ассоциированных язв менее эффективна, чем длительная поддерживающая терапия ИПП. При приеме аспирина (даже в низких дозах) эрадикация Hp может предотвратить поражение желудка, и ее следует проводить у пациентов с пептическими язвами в анамнезе. У таких пациентов после успешного лечения Hp остаточный риск язвенного кровотечения крайне низок даже при отсутствии гастропротективного лечения.
Поскольку инфекция Hp связана с развитием железодефицитной анемии неуточненной этиологии, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры и дефицитом витамина В12, при этих заболеваниях необходимо провести диагностические тесты на наличие Hp и в случае положительного результата провести антихеликобактерную терапию. Наличие сопутствующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни не должно отрицательно влиять на принятие врачом решения о назначении антихеликобактерной терапии.
Потенциальные преимущества эрадикации для каждого инфицированного пациента включают в себя прекращение прогрессирования повреждения СОЖ, стабилизацию или уменьшение риска развития рака желудка и пептических язв, разрешение воспаления СОЖ, стабилизиацию или восстановление функции желудка, включая желудочную секрецию, излечение пептических язв и снижение риска НПВП-гастропатий. При прогрессировании хронического гастрита до атрофических форм с кишечной метаплазией или без нее, а также при тяжелых фундальных хронических гастритах риск развития рака желудка все равно повышен, поэтому в таких случаях эрадикация инфекции должна сочетаться с последующим наблюдением.
Потенциальные преимущества эрадикации для общества в целом заключаются в уменьшении резервуара инфицированных, что снижает риск трансмиссии инфекции другим индивидуумам, а также в уменьшении стоимости диагностики и лечения Hр-ассоциированных заболеваний. Поэтому большинству инфицированных пациентов рекомендуется проведение эрадикационной терапии, если нет противопоказаний или конкурирующих соображений, например сопутствующей патологии, высокого риска реинфекции, других приоритетов здоровья в обществе или высокой стоимости. Максимальные преимущества эрадикации отмечаются в тех случаях, когда еще не развивалась атрофия СОЖ, поэтому ее желательно проводить как можно раньше, прежде всего у лиц молодого возраста. Следует, однако, помнить, что эрадикация таит в себе и определенные риски для здоровья, такие как повышение риска развития аллергии и ожирения, а также различные нарушения кишечного микробиома.