24 червня, 2017
Распространенные ошибки в практике гастроэнтеролога, которых можно избежать
Продолжение. Начало в № 2 (40)-4 (42) 2016 г., № 1 (43) 2017 г.
«На ошибках учатся». С этой вековой мудростью сложно не согласиться. Это особенно актуально для каждого врача, ведь непрерывное последипломное образование является неотъемлемой частью нашей профессии, цена ошибки в которой всегда очень высока. Отрадно отметить, что начатая в прошлом году серия публикаций, посвященная проблеме предотвращения наиболее распространенных врачебных ошибок при ведении пациентов с заболеваниями органов пищеварения, вызвала интерес и живой отклик у нашей читательской аудитории. Во многом это связано с самим форматом публикаций в данной рубрике – независимого, пошагового анализа конкретных ошибок, допущенных в ведении пациента с той или иной патологией с последующим предоставлением доказательных рекомендаций о том, как их можно избежать. Мы благодарим всех гастроэнтерологов, которые откликнулись на нашу просьбу предоставить описание сложных клинических случаев из собственной практики, а также куратора рубрики – доктора медицинских наук, профессора Марину Борисовну Щербинину за их подробный разбор и комментарии.
Клиническим опытом ведения пациентов гастроэнтерологического профиля с нами поделилась заведующая гастроэнтерологическим отделением Больницы для ученых НАН Украины Елена Михайловна Бака (г. Киев).
Клинический случай 1.
Низкая эффективность терапии адеметионином
У мужчины 38 лет выявлен хронический гепатит высокой степени активности с холестатическим компонентом. Ухудшение состояния отмечает после алкогольного эксцесса. Не отрицает злоупотребление алкоголем в течение последних 2-х лет. Алкогольная зависимость не сформирована. Других этиологических факторов поражения печени и механической причины холестаза при обследовании не выявлено.
В назначениях врач сделал основную ставку на применение адеметионина (S-аденозил-L-метионин), который был назначен в дозе 800 мг внутривенно. Однако, несмотря на исключение приема алкоголя и использование максимальной суточной дозы адеметионина, значительных улучшений в клинической картине не наблюдалось. Контрольный анализ печеночных проб через 4 дня от начала терапии не показал положительную динамику. Сохранялись повышенные уровни общего билирубина (32,2 ммоль/л), печеночных трансфераз (аланинаминотрансферазы – 104 ЕД/л и аспартатаминотрансферазы – 292 ЕД/л, индекс де Ритиса >2), глутамилтранспептидазы (318 ЕД/л), щелочной фосфатазы (224 ЕД/л).
Где же здесь может быть ошибка? Возможно, не учтен дефицит витаминов!
Назначение адеметионина при алкогольной болезни печени обусловлено необходимостью его заместительной терапии. Адеметионин является производным незаменимой аминокислоты метионина и аденозинтрифосфата (АТФ). Метионин поступает в организм с пищей, в частности им богаты молочные продукты (твердый сыр, творог), мясо, рыба, яйца, бобовые, гречневая крупа, пшено и др. Однако заболевания печени сопровождаются инактивацией ферментов, ответственных за синтез адеметионина. Ввиду этого увеличение в рационе количества метионина как исходного субстрата не только не приводит к желаемому терапевтическому результату, но и может вызывать токсические эффекты, прежде всего в виде снижения содержания печеночного АТФ. Имеющую место ферментативную недостаточность обходят путем обеспечения организма готовым продуктом дефектной реакции – адеметионином. И здесь врач сделал правильный выбор лекарственного средства.
Низкая эффективность проводимой терапии в данном случае, надо полагать, обусловлена хронической алкогольной интоксикацией, при которой снижение уровня адеметионина может быть вызвано не только заболеванием печени, но и дефицитом витаминов группы В и фолиевой кислоты, которые являются его естественными метаболическими конутриентами. Вот почему у пациентов с высокой вероятностью витаминной недостаточности, например при анемии, заболеваниях печени, беременности или у лиц, придерживающихся вегетарианской диеты, следует провести стандартные анализы крови для оценки содержания витаминов в плазме. Если недостаточность обнаружена, рекомендуется прием препаратов группы В (особенно В12 и В6) и фолиевой кислоты до начала лечения адеметионином или одновременно с ним. В случае невозможности проведения таких исследований пациентам из группы риска рекомендуется применение витамина В12 и фолиевой кислоты согласно инструкциям медицинского применения.
Інструкція для медичного застосування лікарського засобу Гептрал®: Наказ МОЗ України від 22.12.2016 № 1389.
Комментарии доктора медицинских наук, профессора Марины Борисовны Щербининой (Днепровский национальный университет им. О. Гончара).
– Рассматривая вопросы ожидаемой результативности терапии, мне бы хотелось обратить внимание врачей на необходимость соблюдения доз, способов введения препаратов и продолжительности их курсов, рекомендуемых в утвержденных Министерством здравоохранения Украины инструкциях медицинского применения лекарственных средств, с которыми можно ознакомиться на сайте www.drlz.kiev.ua.
В этой связи важно помнить, что адеметионин – соединение, нестойкое во внешней среде, подверженное разрушающему действию света, температуры и pH. Обязательным условием обеспечения его эффективности является строгое соблюдение правил хранения и введения препарата. При использовании адеметионина для инъекций нужно убедиться, что лиофилизированный порошок во флаконе не изменил свой цвет (если цвет изменен, препарат не используют). Готовить раствор препарата следует непосредственно перед применением, смешивая с прилагаемым к нему растворителем. Последний содержит L-лизин и натрия гидроксид, необходимые для стабилизации готового раствора. Адеметионин нельзя смешивать с щелочными растворами и растворами, содержащими ионы кальция. Кроме внутривенного, применим и внутримышечный путь введения препарата.
Еще одним наглядным примером необходимости соблюдения технологии приготовления раствора и способа введения препарата является назначение Эссенциале® Н в инъекциях. Взрослым и подросткам его предписывают внутривенно струйно медленно 5-10 мл в сутки, в тяжелых случаях – до 20 мл в сутки, при этом за один раз позволяется вводить не более 10 мл препарата. Используют только прозрачный раствор. Для разведения препарата рекомендуют собственную кровь пациента в соотношении 1:1. В случае невозможности использовать собственную кровь пациента для приготовления инфузионного раствора применяют растворы, свободные от электролитов, а именно: 5 или 10% раствор глюкозы (в соотношении 1:1), 5% раствор ксилита. Препарат не совместим с электролитными растворами (физраствором, раствором Рингера и др.); его нельзя смешивать в одном шприце с другими лекарственными средствами! Раствор Эссенциале® Н для внутривенных инъекций нельзя вводить в мышцу, поскольку это может повлечь возникновение местного раздражения.
Інструкція для медичного застосування лікарського засобу Гептрал®: Наказ МОЗ України від 22.12.2016 № 1389.
Інструкція для медичного застосування лікарського засобу Ессенціалє® Н: Наказ МОЗ України від 09.04.2014 № 256.
Клинический случай 2.
Низкая эффективность терапии панкреатическими ферментами
Мужчине 63 лет установлен диагноз хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. Жалобы на абдоминальную боль, метеоризм, диарею до 4-х раз в сутки, снижение массы тела до 5 кг за последний месяц, горечь во рту, чувство быстрого насыщения, мучительную тошноту. При пальпации живота определяется болезненность, урчание и шум плеска по ходу двенадцатиперстной кишки и петель тонкой кишки, болезненность особенно выражена при пальпации слева выше пупка (в зоне дуоденоеюнального изгиба) и по ходу брыжейки тонкой кишки. Назначена заместительная терапия препаратом креон – 50 тыс. 3 раза в день во время основного приема пищи и 25 тыс. 2 раза в день во время перекуса. При контрольном визите через 2 недели у пациента отмечалось незначительное клиническое улучшение.
Что не предусмотрено врачом? Скорее всего, не учтен СИБР!
Наиболее значимой причиной неэффективности заместительной терапии панкреатическими ферментами признан синдром избыточного бактериального роста (СИБР). У пациента отмечались клинические проявления, указывающие на этот синдром, с характерными признаками микробной контаминации двенадцатиперстной кишки и реактивного мезаденита, который, как правило, развивается при транслокации кишечных бактерий за пределы кишки. При СИБР происходит падение внутрикишечного рН, что и приводит к снижению активности пищеварительных ферментов. Для выявления СИБР используют микробиологические методы или водородный дыхательный тест с различными субстратами (глюкоза, лактулоза и др.), но чаще ориентируются на клинические проявления и положительный эффект антибактериальной терапии.
При назначении адекватной дозы ферментов примерно в половине случаев удается добиться восстановления функции пищеварения без дополнительной коррекции СИБР. Но у пациента изначально имели место его выраженные симптомы, поэтому деконтаминационную терапию необходимо было начать сразу. Ведущая роль при этом отводится антибактериальным препаратам, которые модифицируют состав тонкокишечных бактерий, максимально приближая его к норме. К препаратам первого выбора относят ципрофлоксацин, ципрофлоксацин + метронидазол, норфлуксацин, амоксициллин с клавулановой кислотой, доксициклин. Их назначают в общепринятых дозах курсами продолжительностью 7-10 дней. При рецидивировании СИБР проводят повторные курсы терапии со сменой препаратов.
Яковенко Э.П. и др. Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, патофизиология, вопросы терапии // Лечащий врач. – 2005. – № 9. – С. 2-7.
Комментарии доктора медицинских наук, профессора Марины Борисовны Щербининой (Днепровский национальный университет им. О. Гончара).
– Ферментотерапия активно востребована в гастроэнтерологической практике. Для обеспечения ее эффективности нужно обязательно информировать пациента о необходимости приема ферментов во время еды, не забывать о коррекции ряда патологических состояний, снижающих их физиологическую реализацию. Кроме СИБР, препятствовать действию ферментов могут желудочная гиперацидность, сопутствующие заболевания тонкой кишки, ускорение кишечного транзита и некоторые другие.
Важно подчеркнуть, что, согласно Паневропейскому консенсусу по диагностике и лечению хронического панкреатита (2017), предпочтительной формой выпуска ферментов для лечения эндокринной недостаточности поджелудочной железы признаны кислотоустойчивые минимикросферы с диаметром менее 2 мм (уровень 1A, строгое согласие всех исследователей). По мнению экспертов, минимикросферы диаметром 1-1,2 мм покидают желудок синхронно с пищей и демонстрируют большую терапевтическую эффективность, чем микрогранулы/микротаблетки диаметром 1,8-2 мм (уровень 1A, строгое согласие всех исследователей). Для компенсации эндокринной недостаточности поджелудочной железы имеют значение применяемые дозы ферментов. В качестве оптимальных консенсусом рекомендованы такие: с основным приемом пищи минимальная доза по липазе 40-50 тыс. ЕД, на перекус – 1/2 этой дозы (уровень 1A, строгое согласие всех исследователей). Таким образом, залогом успешной ферментотерапии являются современные формы ферментных препаратов и выбор их оптимальных доз.
United European Gastroenterology evidence-based guidelines
for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU),
United European Gastroenterology journal, 2017 Mar; 5 (2):
153-199.
Интересный клинический случай диагностики гипертиреоза у пожилого пациента с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта представила вниманию наших читателей руководитель центра гастроэнтерологии и гепатологии Клинической больницы «Феофания» Государственного управления делами Любовь Сергеевна Левенец (г. Киев).
Клинический случай 3.
Можно ли было поставить диагноз раньше?
Мужчина 67 лет госпитализирован с болями в эпигастральной области. При эндоскопическом исследовании верхних отделов пищеварительного тракта выявлена язва желудка на передней стенке антрального отдела диаметром 5 мм, множественные эрозии двенадцатиперстной кишки, уреазный тест на наличие хеликобактерной инфекции отрицательный. В анамнезе язвенная болезнь с частыми рецидивами на протяжении последних 5 лет, по поводу чего наблюдается у гастроэнтеролога. За этот период дважды произошел перелом ноги, перенес несколько приступов почечной колики. При лечении переломов выявлен системный остеопороз.
Беспокоит мышечная слабость, жажда и постоянное выделение большого объема мочи, высокие показатели артериального давления (от 180/140 до 210/160 мм рт. ст.), боли в костях. Показатели уровня глюкозы крови в норме, креатинин – 420 мкмоль/л (норма – 71-106 мкмоль/л). На контрольной эзофагогастродуоденоскопии через 10 дней от первого исследования – появление новой язвы диаметром 7 мм на малой кривизне в нижней трети желудка, свежий рубец на месте предыдущей язвы.
В чем же диагностическая ошибка? Игнорирование комплексной оценки симптомов!
Учитывая весь комплекс симптомов, пациент был обследован на гиперпаратиреоз. Выявлено повышение уровня ионизированного кальция, паратгормон в крови – 15 нг/мл (норма – 0,15-1 нг/мл), щелочная фосфатаза – 6 норм, в общем анализе мочи: щелочная рН, гиперфосфатурия, протеинурия, гиалиновые цилиндры. Компьютерная томография органов брюшной полости: незначительная гиперплазия (до 1,2 см) левого надпочечника. По результатам ультразвукового исследования (УЗИ) выявлена солитарная аденома нижней околощитовидной железы справа. Выставлен диагноз первичного гиперпаратиреоза.
Гиперпаратиреоз как причина образования гастродуоденальных язв нередко в течение длительного времени остается нераспознанным. Но ранняя диагностика, безусловно, возможна. Врачи разных специальностей все эти годы сталкивались с костными и висцеральными осложнениями течения болезни, просто никто не задумался над причиной частого рецидивирования язвенной болезни и сопутствующих ей симптомов.
Гастродуоденальные язвы у больных первичным гиперпаратиреозом встречаются в 10 раз чаще, чем язвенная болезнь среди остального населения. Характерно преимущественное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, реже – пищевода и тонкой кишки. Язвы обычно отличаются упорством течения.
Генез язвенной болезни при гиперпаратиреозе не установлен. Полагают, что в условиях гиперкальциемии увеличивается продукция гастрина и соляной кислоты. Кроме того, вероятно, значимую роль в возникновении паратиреоидных язв играет генерализованный артериосклероз и кальцификация сосудов. Такое поражение сосудов приводит к нарушению кровоснабжения и трофики верхних отделов пищеварительного тракта. Непосредственное отрицательное действие на слизистую оболочку может оказывать и сам паратгормон.
Одним из ранних проявлений заболевания считают поражение почек (жалобы на жажду и полиурию). К усилению выведения почками воды приводит повреждение эпителия почечных канальцев при повышенном выведении кальция с мочой, а также снижение чувствительности почечных канальцев к антидиуретическому гормону.
Гиперкальциемия и гиперкальциурия являются причиной рецидивирующего нефролитиаза с частым образованием двусторонних множественных или коралловидных камней. При этом скорость развития и выраженность нефролитиаза не всегда пропорциональны степени костной деструкции. При гиперпаратиреозе камни бывают обычно оксалатными, оксалатно-фосфатными и фосфатными, реже встречаются образования, состоящие из уратов. Важнейшим проявлением почечной патологии при гиперпаратиреозе является нефрокальциноз, когда конгломераты кальциевых солей блокируют просвет канальцев и, увеличиваясь в размере, становятся видны в паренхиме почек рентгенографически. Это сопровождается прогрессированием хронической почечной недостаточности с артериальной гипертензией, практически необратимыми даже в условиях устранения гиперпаратиреоза.
Пациенты часто подвержены депрессивным состояниям. При уровне кальция в крови выше 3 ммоль/л возникает чувство недомогания и сонливости, при уровне кальция более 3,5 ммоль/л возможно развитие психоза.
Гиперкальциемия и гипокальциурия, снижение уровня фосфора в крови и усиление его экскреции с мочой, повышение уровня паратгормона, обнаружение остеопороза и кист на рентгенограммах костей, УЗИ паращитовидных желез позволяют диагностировать гиперпаратиреоз. Как видим, диагностика заболевания несложна, главное – о нем не забывать!
Анциферов М.Б. и др. Диагностика и лечение первичного гиперпаратиреоза // Эффективная фармакотерапия. Эндокринология. – 2012. – № 2. – С. 17-22.
Просим Вас поделиться собственным клиническим опытом ведения пациентов гастроэнтерологического профиля. Свои сообщения присылайте на e-mail: scherbinina@ua.fm либо на электронный адрес «Медичної газети «Здоров’я України»: tereshchenko@health-ua.com с пометкой «Для профессора Щербининой М.Б.».