24 червня, 2017
Подготовка кишечника к колоноскопии малообъемным раствором полиэтиленгликоля с аскорбиновой кислотой (Мовипреп®)
Колоноскопия остается золотым стандартом визуализации толстой кишки и основным методом скрининга колоректального рака. Эффективность и безопасность этой процедуры зависят от качества подготовки кишечника. При неадекватном очищении последнего можно пропустить даже крупные новообразования; кроме того, возрастает риск перфорации. Идеальная подготовка должна обеспечивать полное очищение кишки от фекалий без изменения макро- и микроскопического вида слизистой оболочки, не вызывать существенных сдвигов водно-электролитного баланса, не требовать значительных временных затрат и быть комфортной для пациента.
Препараты на основе химически инертного полимера макрогола (полиэтиленгликол; ПЭГ) – изоосмотического раствора, который, проходя через кишечник, не всасывается и не стимулирует секрецию, зарекомендовали себя как препараты с высоким профилем безопасности, в том числе у пациентов с электролитными нарушениями, тяжелой печеночной дисфункцией, застойной сердечной недостаточностью, острой и хронической почечной недостаточностью. Еще одним важнейшим преимуществом макрогола является то, что он не изменяет гистологическую картину слизистой оболочки и может применяться у пациентов с предполагаемым воспалительным заболеванием кишечника.
Препараты макрогола обычно назначают в форме раствора объемом 4 л для получения адекватного очистительного эффекта. Тем не менее такой большой объем жидкости ухудшает переносимость подготовки и снижает комплайенс пациентов. Для устранения этого недостатка в качестве эффективной альтернативы был разработан препарат Мовипреп®, также применяемый в форме раствора (2 л), который наряду с макроголом содержит аскорбиновую кислоту (АК), сульфат натрия и электролиты. В ряде исследований было продемонстрировано, что по сравнению с традиционными препаратами ПЭГ Мовипреп® обеспечивает такое же или более высокое качество подготовки кишечника, а также лучшую переносимость. В число таких работ входит рандомизированное контролированное исследование, проведенное учеными из Италии (F. Valiante et al., 2012).
В исследование включали пациентов, у которых планировалась колоноскопия по рутинным показаниям. Участников рандомизировали в соотношении 1:1 для подготовки кишечника с использованием препарата Мовипреп® (группа 2 л ПЭГ + АК) или Изоколан (группа 4 л ПЭГ). В 1 л раствора Изоколан содержится 58,3 г макрогола 4000, 2,84 г сульфата натрия, 0,84 г бикарбоната натрия, 0,73 г хлорида натрия и 0,37 г хлорида калия. В 1 л раствора препарата Мовипреп® содержится 100 г макрогола 3350, 7,5 г сульфата натрия, 2,7 г хлорида натрия, 1 г хлорида калия, 4,7 г АК и 5,9 г аскорбата натрия.
Врач-эндоскопист или медсестра предоставляли пациентам письменные инструкции по приготовлению и употреблению исследуемых растворов, а также диете (соблюдение диеты с низким содержанием пищевых волокон в течение 3 дней и жидкой диеты – 1 день). В группе 4 л ПЭГ пациенты принимали 2 л раствора между 15.00 и 17.00 и еще 2 л между 18.00 и 20.00 (по 250 мл каждые 15 мин). В группе 2 л ПЭГ + АК пациенты принимали 2 л раствора между 17.00 и 20.00 (по 250 мл каждые 15 мин) и 500 мл прозрачной жидкости на каждый литр раствора препарата.
Очищение кишечника считали адекватным при оценке 1-3 по шкале Арончика и неадекватным – при оценке 4-5 (табл. 1).
Пациенты знали о том, какой препарат используют, однако были проинструктированы не сообщать эту информацию эндоскописту. Перед процедурой врач, не имевший отношения к эндоскопии, опрашивал пациентов на предмет приверженности схеме подготовки кишечника и ее переносимости. Комплайенс определяли как прием ≥75% назначенного объема жидкости. Переносимость оценивали по 5-балльной шкале Ликерта (1 – очень высокая, 2-3 – высокая, 4-5 – низкая).
Колоноскопию планировали между 8.30 и 14.00 дня, следующего после подготовки. Исследование проводили опытные эндоскописты (>5000 процедур) с использованием видеоколоноскопа EVIS EXERA II CF-Q154I (Olympus). После процедуры эндоскописты оценивали качество очищения толстой кишки.
Рандомизацию прошли 339 пациентов (ITT-популяция; intention-to-treat). Семь пациентов отказались проходить колоноскопию; в итоге PP-популяцию (per protocol) составили 332 пациента – по 166 в каждой группе.
Группы были сопоставимы по клинико-демографическим характеристикам. Средний возраст пациентов в группах 2 л ПЭГ + АК и 4 л ПЭГ составил 63 и 65 лет соответственно. Примерно треть пациентов подвергались колоноскопии с целью скрининга колоректального рака; в остальных случаях процедура проводилась впервые по различным показаниям (кровотечение, изменение частоты дефекации, анемия или боль в животе).
Подготовка кишечника была адекватной у 143 (ITT 84,6%; PP 86,2%; p=0,04) пациентов группы 2 л ПЭГ + АК и 128 (ITT 75,3%; PP 77%) пациентов группы 4 л ПЭГ. В таблице 2 представлено распределение оценок по шкале Арончика в разных сегментах толстой кишки.
Комплайенс (прием ≥75% объема раствора) составил 100% в группе 2 л ПЭГ + АК и 98% в группе 4 л ПЭГ (р=0,7).
Побочные реакции наблюдались у 17% пациентов группы 2 л ПЭГ + АК и у 20% пациентов группы 4 л ПЭГ (р=0,4). В группе 2 л ПЭГ + АК реже регистрировались тошнота, рвота и боль в животе; тем не менее разница между группами была статистически незначимой.
По оценке пациентов, подготовка кишечника с помощью 2 л ПЭГ + АК переносилась значительно лучше по сравнению с таковой 4 л ПЭГ (хорошая или очень хорошая переносимость – 83 и 76% соответственно; р=0,02; табл. 3).
Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что малообъемное очищение кишечника (2 л ПЭГ + АСК) было более эффективным (в ITT-анализе) и лучше переносилось по сравнению со схемой, по которой обычно применяются препараты на основе ПЭГ.
По комплайенсу группы статистически не различались, что может быть обусловлено необходимостью дополнительного приема 1 л прозрачной жидкости в группе 2 л ПЭГ + АК. Соответственно, более высокое качество очищения кишечника при использовании препарата Мовипреп® по крайней мере частично может объясняться слабительным действием АК. Это согласуется с результатами исследования L.B. Cohen и соавт. (2010), в котором продемонстрировано преимущество введения 2 л ПЭГ + АК по сравнению с таковым 2 л ПЭГ без АК.
Как и в других исследованиях, схема очищения кишечника с использованием 2 л ПЭГ + АК была безопасной, серьезных побочных эффектов не наблюдалось. Следует подчеркнуть, что препараты на основе ПЭГ в целом безопаснее препаратов, содержащих фосфат натрия. Схемы очищения кишечника с применением фосфата натрия ассоциируются с повышенной частотой электролитных нарушений и нейротоксичности.
Лучшая переносимость 2 л ПЭГ + АК может объясняться меньшим суммарным объемом назначенной жидкости (2 + 1 л против 4 л; очевидно, что дополнительный литр прозрачной жидкости выпить легче, чем литр раствора ПЭГ) и приятным вкусом аскорбиновой кислоты. По мнению авторов, переносимость подготовки кишечника малообъемным раствором ПЭГ можно улучшить еще больше, если использовать разделенную схему приема: первый литр разведенного препарата принимать вечером, а второй – утром в день проведения колоноскопии. Кроме того, в исследовании R. Marmo и соавт. (2010) применение 2 л ПЭГ + АК по такой схеме было значительно эффективнее, чем прием 4 л ПЭГ без АК накануне процедуры.
В заключение необходимо отметить, что улучшение переносимости очищения кишечника не оказывает непосредственного влияния на безопасность и эффективность колоноскопии (т.е. частоту выявления неоплазии), однако оно может иметь критическое значения для долгосрочной приверженности пациентов к скринингу колоректального рака: по данным многочисленных исследований, многие больные отказываются от колоноскопии прежде всего из-за необходимости подготовки кишечника.
По материалам статьи: Valiante F. et al. A randomized
controlled trial evaluating a new 2-L PEG solution plus ascorbic acid
vs 4-L PEG for bowel cleansing prior to colonoscopy. Dig Liver
Dis. 2012 Mar; 44(3): 224-7.
Подготовил Алексей Терещенко
При содействии ООО «Такеда Украина»