24 червня, 2017
Современные подходы к лечению функциональной кишечной патологии
В рамках XIX Национальной школы гастроэнтерологов, гепатологов Украины «Современные научные и практические достижения в гастроэнтерологии с позиций доказательной медицины», состоявшейся 6-7 апреля этого года в г. Киеве, главный научный сотрудник Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей Министерства здравоохранения Украины (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Сергей Михайлович Ткач привлек внимание аудитории к столь актуальной клинической проблеме, как функциональные кишечные расстройства (ФКР) и их современное лечение.
– К сожалению, лечение ФКР, таких как синдром раздраженного кишечника (СРК), функциональный запор (ФЗ) и функциональная диарея (ФД), представляет собой сложную задачу, а стойкий клинический эффект даже при удачно подобранном лечении отмечается не более чем у 25-30% больных. Это во многом связано с тем, что точные причины ФКР до конца неизвестны, следовательно, этиотропное лечение отсутствует. В то же время в последние годы был достигнут значительный прогресс в области изучения патофизиологии ФКР. Показано, что в их патогенезе играют роль генетические факторы, расстройства моторики, нарушение висцеральной чувствительности, дисрегуляция центральной нервной системы, психологические расстройства и психосоциальные факторы, нарушение барьерной функции кишечника и изменения кишечной микробиоты (КМ), постинфекционное воспаление и иммунная дисфункция, а также пищевая аллергия и пищевая непереносимость.
В комплексном лечении ФЗ и СРК с запорами традиционно применяются пищевые волокна, а также набухающие и осмотические слабительные средства. К более современным препаратам для лечения данной патологии относятся агонисты 5НТ4-рецепторов, антагонисты μ-опиоидных рецепторов, модуляторы желчных кислот, антагонисты 5НТ3-рецепторов, трициклические антидепрессанты, спазмолитики, пробиотики и др.
В лечении хронической ФД и СРК с диареей (СРК-Д) сегодня применяются агонисты μ-опиоидных рецепторов, селективные антагонисты 5НТ3-рецепторов, секвестранты желчных кислот, трициклические антидепрессанты, пробиотики и другие. Перспективным направлением в лечении хронической ФД и СРК-Д является применение неабсорбирующегося антибиотика – рифаксимина (Альфа Нормикс), – благоприятные клинические эффекты которого при данной патологии активно изучаются в последние годы в клинических исследованиях. Так, в ходе исследований TARGET 1 и TARGET 2 было показано, что терапия рифаксимином у пациентов с СРК без запоров уже через 2 недели обеспечивала значимое уменьшение выраженности симптомов, в том числе вздутия живота (M. Pimentel et al., 2011). Адекватное облегчение общей симптоматики СРК на фоне применения рифаксимина сохраняется через 12 недель (по окончанию исследования). Метаанализ 5 исследований по изучению эффективности рифаксимина у пациентов с СРК (S. Menees et al., 2012) также продемонстрировал общее улучшение клинического состояния и значимое ослабление основной симптоматики по сравнению с плацебо. Недавно А. Lembo и соавт. (2016) было установлено, что у пациентов с СРК-Д эффективно и безопасно не только первичное, но и повторное лечение рифаксимином. Повторные курсы лечения рифаксимином оказались сопоставимыми по эффективности с несколькими предшествующими курсами, что свидетельствует об отсутствии развития резистентности к данному антибиотику. Количество пациентов, ответивших на лечение рифаксимином, значимо не изменялось по мере увеличения количества курсов терапии.
Весьма неожиданным положительным свойством рифаксимина (Альфа Нормикс) оказалась его способность оказывать эубиотические эффекты: так, специальный микрообиологический анализ продемонстрировал увеличение содержания лакто- и бифидобактерий в составе КМ по окончанию лечения рифаксимином, которое сохранялось и спустя 1 мес после прекращения приема препарата (A. Gasbarrini, 2015). Специальные исследования КМ с проведением глубокого секвенирования показали, что после применения рифаксимина сохраняется 98% изначальной нормальной КМ, которая обнаруживалась у пациентов до его назначения. В мае 2015 г. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) официально одобрило применение рифаксимина для лечения СРК-Д. Данное решение было основано на данных 3 клинических исследований (TARGET 1, TARGET 2, TARGET 3), участие в которых приняли более 3000 пациентов.
Таким образом, этиотропное лечение ФКР до настоящего времени не разработано, поскольку их точные причины нам до конца неизвестны. Однако в недавно опубликованной на сайте журнала Gastroenterology (M.M. Eamonn et al., 2017) статье напрямую ставится вопрос о том, что СРК-Д, возможно, может являться инфекционным заболеванием. Учитывая достаточно хорошую изученность основных патогенетических факторов и клинических особенностей ФКР, их лечение в настоящее время проводится с учетом преобладающего клинического синдрома и ведущего патофизиологического механизма. Наряду с традиционной фармакотерапией в клиническую практику постоянно внедряются новые препараты, более прицельно воздействующие на основные патогенетические мишени ФКР, эффективность которых установлена в исследованиях с высоким уровнем доказательности. Среди эффективных препаратов для лечения ФКР, доступных в Украине, следует рассматривать рифаксимин (Альфа Нормикс), некоторые пробиотики, а также некоторые спазмолитики (в частности, отилония бромид).
Подготовила Елена Терещенко