6 серпня, 2017
Объединение усилий для борьбы с антибиотикорезистентностью в Украине
26 мая в Киеве состоялся совет экспертов с участием ведущих украинских специалистов в области пульмонологии, терапии, педиатрии, оториноларингологии, представителей высших учебных заведений. В режиме телеконференции к мероприятию присоединились представители всех областных городов Украины.
Работу экспертного совета открыл академик НАМН Украины, профессор, директор ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского НАМН Украины» (г. Киев) Юрий Иванович Фещенко.
Устойчивость к антибиотикам (АБ) – это глобальная проблема. Ежегодно только в США и странах ЕС около 50 тыс. человек погибают от мультирезистентных инфекций и, согласно прогнозам, к 2050 году мультирезистентные штаммы будут уносить до 10 млн жизней в год.
Известно, что развитие антибиотикорезистентности (АБР) связано с избыточным употреблением АБ:
– необоснованным применением АБ, нередко в профилактических целях;
– требованием пациента назначить ему АБ;
– чрезмерным использованием АБ в животноводстве;
– загрязнением окружающей среды АБ в менее развитых странах.
Только за период 2000-2010 гг. использование АБ возросло на 40%, при этом, в соответствии с исследованиями, треть всех назначений АБ не имеет достаточных оснований. Сегодня существует много инициатив, посвященных решению проблемы АБР. Активное участие в борьбе с АБР принимает ВОЗ. Государственные программы по борьбе с АБР разработаны в США, ЕС, странах Латинской Америки. Поиском решений для сдерживания дальнейшего роста АБР озабочены и главы Большой семерки (G7).
Безусловно, явление АБР актуально и для Украины. В 2016 г. был проведен масштабный опрос врачей разных специальностей из 25 городов. Анализ результатов позволил сделать следующие выводы.
В пятерку диагнозов, при которых наиболее часто назначаются АБ, вошел острый бронхит – заболевание преимущественно вирусной этиологии.
Врачи первичного звена рекомендуют АБ не по протоколам: начинают с левофлоксацина при пневмониях, широко применяют цефтриаксон в амбулаторной практике.
Значительную обеспокоенность вызывают и данные аптечных продаж за 2016 г.:
- триметоприм/сульфаметоксазол – в пятерке АБ, лидирующих по уровню продаж в Украине;
- азитромицин стал наиболее продаваемым АБ – 22% от продаж всех таблетированных АБ.
Нужно отметить, что эти данные обусловлены не только неправильными врачебными назначениями, но и самолечением пациентов, а также безрецептурным доступом к АБ.
Таким образом, явление АБР – это мировая проблема, которая актуальна и для Украины. Часто врачи назначают АБ необоснованно, в том числе и в профилактических целях или по просьбе пациента. Профилактика инфекций, повышение уровня осведомленности, бережное отношение к АБ и поддержка новых научных разработок – основные методы борьбы с АБР.
Член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор, ректор ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины» Татьяна Алексеевна Перцева выразила обеспокоенность по поводу множества проблем, не позволяющих мониторировать распространенность резистентных возбудителей, особенно карбапенемрезистентных штаммов Clostridium pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, а также MRSA. Большим достижением при этом является то, что в 2011 г. Украина присоединилась к международному исследованию SOAR, которое проводится с 2002 года в 30 странах мира. Наблюдение было инициировано для изучения АБР ключевых респираторных патогенов (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis) и создания локальных рекомендательных документов по рациональной антибиотикотерапии (АБТ).
Всего из 8 городов в Украине было собрано 134 изолята S. pneumoniae и 67 H. influenzae. В целом 87,3% S. pneumoniae были пенициллин-чувствительными. Чувствительность к амоксициллину/клавулановой кислоте (амоксициллину), цефтриаксону и левофлоксацину была 100%, к цефалоспоринам и макролидам составляла ≥95,5 и 88,1% соответственно. Устойчивость S. pneumoniae к триметоприм/сульфаметоксазолу составила 90,3%; к пенициллину – 12,7%; кларитромицину – 11,9%; цефуроксиму – 4,5%. К левофлоксацину и защищенному амоксициллину все штаммы сохраняли чувствительность.
Частота АБР H. influenza к триметоприму/сульфаметоксазолу составила 40,3%, к ампициллину – 4,5%. К амоксициллину, левофлоксацину, кларитромицину и цефуроксиму все штаммы сохраняли чувствительность.
По мнению доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой пропедевтики внутренней медицины Винницкого национального медицинского университета им. Н. И. Пирогова Юрия Михайловича Мостового, в настоящее время в обучении специалистов здравоохранения уделяется очень мало внимания проблеме АБР.
В учебных планах вузов информация о современных АБ ограничена, продолжают изучаться препараты, которые утратили свою актуальность, уделено недостаточно внимания существующим государственным инструктивным документам. Что касается последипломного образования, согласно результатам анонимного опроса врачей, основные источники знаний об АБ и АБР – региональные научные конференции и симпозиумы (52,3%), а также информация от представителей фармакологических компаний (30,9%).
Недостаточная информированность врачей о рисках, связанных с нерациональным использованием АБ, ведет к печальным последствиям. Благодаря работе электронной информационной системы «Доктор Элекс», используемой для электронной регистрации медицинских данных всех жителей г. Винницы, было зарегистрировано 918 случаев внебольничной пневмонии (ВП) и 9900 случаев острого бронхита. Анализ амбулаторных карт показал, что АБ применяются нерационально – наиболее часто при ВП назначают цефтриаксон (42%) и азитромицин (40%), в то время как амоксициллин/клавуланат рекомендуют только в 26% случаев. Принимая во внимание эти данные, по мнению Юрия Михайловича, при разработке программ для студентов и врачей следует увеличить количество учебных часов, посвященных изучению вопросов АБТ и АБР. Профессиональный уровень практикующих врачей следует повышать образовательными программами в виде научных конференций, симпозиумов, круглых столов.
Академик НАМН Украины, профессор, заведующий кафедрой педиатрии № 4 Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца (г. Киев) Виталий Григорьевич Майданник напомнил аудитории, что бесконтрольное использование АБ – общемировая проблема, которая касается всех возрастных групп.
АБ широко назначаются детям – их получают 20% амбулаторных и 60% стационарных больных. При этом только 25-55% лечатся АБ адекватно и рационально. Нерациональная АБТ является одной из причин смерти среди детей. В исследовании З. Х. Сорокиной (2011) были проанализированы 398 летальных случаев у пациентов детского возраста. В 68% случаев причина смерти – нерациональная АБТ.
Опросы, проведенные среди врачей, показывают, что АБ назначаются 38% пациентов с острым бронхитом. При этом стартовым АБ в 43% случаев является препарат альтернативного ряда цефтриаксон. Динамика аптечных продаж также неутешительна. За последние 5 лет продажи азитромицина удвоились, и сегодня на этот АБ приходится более 30% продаж всех антибактериальных препаратов.
Согласно действующим рекомендациям, азитромицин не следует назначать в качестве стартового АБ для лечения респираторных и ЛОР-инфекций. Азитромицин применяют в качестве терапии второй линии респираторных и ЛОР-инфекций в случае угрожающей жизни аллергии на бета-лактамные АБ, а также при инфекциях, вызванных чувствительным к макролидам бета-гемолитическим стрептококком; как препарат первого ряда для лечения нетяжелой ВП с первичными признаками атипичного инфекционного процесса: подострое начало, минимальный лейкоцитоз, нелобарный инфильтрат, как правило, у детей школьного возраста.
Владимир Федорович Лапшин, доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Детская пульмонология», акцентировал внимание аудитории на подходах к АБТ ВП у детей, которая все еще остается серьезной проблемой. Каждые 20 секунд в мире от ВП умирает один ребенок.
В начале лечения возбудитель ВП почти всегда неизвестен, установить его удается не более чем в 50% случаев. Поэтому решение о назначении АБ определяется известной распространенностью возбудителей у детей разного возраста и специфическими для определенных патогенов клиническими признаками.
Для лечения ВП на амбулаторном этапе назначают амоксициллин или амоксициллин/клавуланат, при подозрении на атипичную флору – азитромицин. Цефалоспорины применяют только на госпитальном этапе, они служат стартовыми АБ для лечения ВП лишь у новорожденных в комбинации с аминогликозидами.
В рамках терапии ВП на госпитальном этапе, независимо от возраста, применяют ампициллин или амоксициллин, при неэффективности – цефтриаксон, цефтриаксон/сульбактам или цефотаксим. В случаях осложненной ВП, при значительной резистентности пневмококка и подозрении на MRSA в отделениях интенсивной терапии используют цефтриаксон, цефтриаксон/сульбактам в комбинации с ванкомицином, клиндамицином; альтернативным препаратом может быть левофлоксацин. При подозрении на атипичный характер возбудителя – азитромицин, в случае неэффективности – кларитромицин, доксициклин, левофлоксацин. Необоснованное назначение т. н. госпитальных АБ на старте терапии ведет к неизбежному росту АБР.
Наиболее распространенный возбудитель ВП – пневмококк, – по данным Л. И. Чернышовой и А. М. Гильфановой (2016), имеет наивысшую АБР к ципрофлоксацину, триметоприм/сульфаметоксазолу, эритромицину, азитромицину (от 23,3 до 43,3% соответственно), гораздо ниже АБР пневмококка к амоксициллин клавулановой кислоте (4,4%), цефуроксиму (8,9%), левофлоксацину (8,3%) и ванкомицину (6,7%).
Эти данные вызывают значительную обеспокоенность, учитывая распространенность ВП и темпы роста АБР. Чтобы противодействовать дальнейшему росту АБР, необходимо принять ряд мер:
- ответственно и взвешенно подходить к применению АБ;
- прекратить необоснованное назначение АБ резерва в качестве стартовых препаратов;
- придерживаться принципа ступенчатой терапии;
- проводить программы по определению региональной чувствительности к АБ типичной и атипичной флоры в детской популяции в Украине;
- оценивать эффективность лечения АБ каждые 24, 48, 72 часа для проведения дальнейшей коррекции;
- повышать уровень вакцинопрофилактики среди детей против пневмококковой инфекции и вирусов гриппа, особенно у детей групп риска.
Доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Педиатрия» Галина Владимировна Бекетова подчеркнула, что около 50% назначений АБ нерациональны или необоснованны. Этот факт особенно значим для педиатрической практики, поскольку за последние 30 лет в этой отрасли не было создано ни одной принципиально новой молекулы АБ.
Мы не можем обогнать бактерии в их способности приспосабливаться, поэтому необходимо остановить неправильное применение АБ. В 2015 г. ВОЗ опубликовала «Глобальный план действий для борьбы с устойчивостью к антибиотикам», один из пунктов – оптимизация использования АБ для человека и животных. С этой целью была разработана стратегия SMART:
– Standart – соответствие национальным стандартам лечения;
– Mind – активность в отношении наиболее частого и опасного возбудителя;
– Adequate – адекватное дозирование АБ;
– Resistance – учет данных локальной резистентности;
– Time – своевременное начало и оптимальная продолжительность лечения.
Для внедрения программы рационального использования АБ в Украине необходимо:
- создание национальных унифицированных протоколов оказания медицинской помощи на основании доказательной базы;
- эффективное обучение врачей и информирование населения;
- улучшение охвата вакцинацией против пневмококка и гемофильной палочки.
По словам доктора медицинских наук, профессора, главного внештатного специалиста МЗ Украины по специальности «Детские инфекционные болезни» Сергея Александровича Крамарева, недостаточное внимание к развитию, оснащению и финансированию микробиологической службы, повышению профессионального уровня специалистов этой области привело к критическому снижению эффективности работы в указанной отрасли, закрытию лабораторий, оттоку квалифицированных кадров. В таких условиях клиницисты фактически отказались от определения этиологии неспецифического инфекционного процесса.
Однако для проведения эффективной АБТ необходимо знание не только этиологического фактора, но и уровня резистентности микроорганизма к АБ. Мониторинг АБР в стране должен проводиться постоянно, необходимо рутинное определение региональной чувствительности микроорганизмов к АБ. При этом такие исследования необходимы как для типичной, так и для атипичной флоры в детской популяции.
Доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Отоларингология» Василий Иванович Попович сделал акцент на необходимости адекватного лечения острого риносинусита (РС).
Острый РС – это воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Его считают вирусным до 10 дней от начала заболевания при отсутствии ухудшения на 5-й день болезни. Поствирусный РС характеризуется усугублением патологических проявлений после 5-го дня заболевания или стойкими симптомами дольше 10 дней. Бактериальный РС устанавливают при наличии таких признаков: выделения (преимущественно односторонние) из полости носа, значительное ухудшение после предшествующего облегчения состояния больного, выраженный локальный болевой синдром (чаще на стороне поражения) и фебрильная лихорадка.
Лечение РС отражено в приказе МЗ Украины от 11.02.2016 № 85 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при грипі та гострих респіраторних інфекціях» и в Унифицированном клиническом протоколе первичной, вторичной и третичной медицинской помощи «Гострий риносинусит у дорослих та дітей».
В связи с многофакторностью патогенеза РС не доказана эффективность какой-либо монотерапии (системной или местной). Залогом эффективного лечения является комплексная терапия.
АБТ назначают только при бактериальном РС. Препаратами выбора служат амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, альтернативные АБ – цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны. Для предупреждения нерационального назначения АБ необходимы:
- унификация взглядов на этиологию, патогенез РС, особенно бактериального;
- адекватная диагностика и комплексное лечение;
- определение строгих показаний для АБТ;
- правильный выбор препарата согласно национальным рекомендациям.
В завершение телемоста участниками экспертного совета была принята резолюция, в которой предусмотрены конкретные шаги для предупреждения роста АБР в Украине.
Подготовила Мария Маковецкая
4-23-АИГ-РЕЦ-0717
Об’єднання зусиль для боротьби з резистентністю до протимікробних засобів
Резолюція ради експертів
26 травня, м. Київ
У рамках засідання експертної ради за участю провідних спеціалістів України обговорювалося широке коло актуальних питань антибіотикотерапії. На підставі колегіального розгляду сучасного стану проблеми в Україні учасники засідання погодили такі кроки для стримування подальшого росту антибіотикорезистентності:
1. Звернутися до відповідних департаментів МОН України з проханням розглянути можливість рекомендувати профільним кафедрам медичних вищих навчальних закладів включити в навчальні програми додипломної та післядипломної освіти питання стосовно раціональної антибіотикотерапії.
2. Впровадити в клінічну практику відповідальний та раціональний підхід до призначення антибіотиків SMART*.
- S – створення сучасних стандартів на основі доказової бази (національні уніфіковані протоколи)
- M – антибіотикотерапія тільки при бактеріальній інфекції («лікуй відразу раціонально»)
- A – стратегія деескалаційної терапії (адекватний вибір форми, способу застосування та дозування антибіотиків)
- R – вибір препарату з урахуванням локальної резистентності (бактеріологічний моніторинг на ІІІ рівні медичної допомоги)
- T – своєчасний початок та тривалість антибіотикотерапії.
3. Звернутися до Асоціації пульмонологів України, Асоціації педіатрів України та Асоціації оториноларингологів України щодо можливості розгляду на чергових наукових форумах питання стосовно проблеми запобігання антибактеріальній резистентності в клінічній практиці.
4. Підготувати цикл публікацій у спеціалізованих виданнях терапевтичного, педіатричного і отоларингологічного профілю про раціональне використання антибіотиків та припинення необґрунтованого затосування антибіотиків «резерву» як антибіотиків першої лінії.
5. Звернутися до відповідного департаменту МОЗ України з проханням підтримати проведення широкомасштабної кампанії з вакцинації дітей проти грипу та пневмококової і гемофільної інфекцій.
6. Звернутися до відповідного департаменту МОЗ України з проханням розглянути можливість посилення контролю за рецептурним відпуском антибактеріальних лікарських засобів системної дії в аптечних закладах.
7. Звернутися до профільних медичних Асоціацій з пропозицією залучати лікарів-інтерністів для проведення роз’яснювальної роботи щодо загрози самолікування та необґрунтованого використання антибіотиків.
Ю. І. Фещенко, академік НАМН України, д. м. н., професор
Ю. Г. Антипкін, академік НАМН України, д. м. н., професор
В. Г. Майданник, академік НАМН України, д. м. н., професор
Т. О. Перцева, член-кореспондент НАМН України, д. м. н., професор
В. І. Попович, д. м. н., професор
Г. В. Бекетова, д. м. н., професор
В. Ф. Лапшин, д. м. н., професор
С. О. Крамарьов, д. м. н., професор
Ю. М. Мостовой, д. м. н., професор
* SMART – програма раціонального використання антибіотиків // Pediatrics, 2013; 132: 1146-1154.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 13-14 (410-411), липень 2017 р.