Региональный образовательный курс EAN

02.07.2017

Статья в формате PDF.

27 апреля в г. Одессе при поддержке департамента здравоохранения Одесского городского совета (ОГС) и Одесского национального медицинского университета проходил образовательный курс Европейской академии неврологии (EAN) под руководством главного внештатного невролога департамента здравоохранения ОГС, Одесского областного клинического медицинского центра, представителя Европейской федерации невропатологов в Украине, кандидата медицинских наук Лилии Аркадьевны Звягиной. Целями данного курса являлись обсуждение многих клинических неврологических аспектов, предоставление актуальной информации и содействие международным исследованиям и клиническому сотрудничеству. Курс лекций на высоком уровне провели лекторы из Австрии, Франции и Украины.

ТринкаПрофессор Eugen Trinka (г. Зальцбург, Австрия) представил доклад, в котором осветил вопросы, касающиеся терапии впервые диагностированной эпилепсии.
Докладчик затронул проблему дифференциальной диагностики эпилепсии, отметив, что ошибочный диагноз эпилепсии выставляется после первого припадка в 4,6-30% случаев. Это влечет за собой не только психологическую травму, но и ряд неоправданных социальных и медицинских мероприятий (лишение водительских прав, терапия противоэпилептическими препаратами – ПЭП), которые ограничивают возможности пациента и ухудшают качество его жизни. Пациенты при этом не получают адекватной терапии заболевания, вызвавшего приступ (например, синкопе кардиального происхождения), а ненужная терапия ПЭП приводит к развитию тяжелых побочных эффектов. Между тем диагностика и фенотипирование первого приступа эпилепсии – довольно сложная задача, которая выходит за рамки возможностей неотложной неврологии.
Дифференциальную диагностику эпилептического припадка следует проводить с синкопе и психогенными псевдоэпилептическими приступами; диагностический процесс должен включать определение типа припадка и эпилептического синдрома, а также выяснение причины его развития и распознавание синд­ромов, требующих хирургического лечения.

Профессор Trinka обратил внимание на то, что главная цель лечения эпилепсии – свобода от приступов – достигается путем использования патогенетических подходов к ограничению развития эпилепсии (антиэпилептогенез). При этом врач должен применять максимально индивидуализированный подход в случае, если на первом этапе лечение оказалось малоэффективным. Показано, что контроль заболевания при использовании монотерапии достигается только у половины пациентов (Retrospective cross sectional single centre study. Glasgow, 1984-1997), а повышение дозы позволяет улучшить результаты дополнительно у 10-20% пациентов. Оптимальным подходом при подборе терапии является следующий: при неэффективности монотерапии повышается доза или назначается альтернативный препарат; если эти меры не обеспечивают необходимого результата, то назначается комбинированное лечение с использованием ПЭП с разными механизмами действия.
При этом терапию следует подбирать с учетом синдрома, возраста, пола, этиологии эпилепсии и наличия коморбидных состояний. Важным требованием к ПЭП является хороший профиль переносимости и простота в использовании.

Докладчик сделал краткий обзор современных ПЭП, применяющихся в лечении эпилепсии, отметив, что препаратами выбора у пациентов с впервые диагностированной фокальной эпилепсией являются новые ПЭП – ламотриджин и леветирацетам. Одним из наиболее эффективных средств при генерализованных эпилептических синдромах, включая детскую абсансную эпилепсию, ювенильную абсансную эпилепсию, ювенильную миоклоническую эпилепсию, эпилепсию с генерализованными тонико-клоническими судорогами при пробуждении, остается вальпроевая кислота, препараты которой применяются для лечения эпилепсии уже 50 лет и до сих пор востребованы в клинической практике.

ТиваретПрофессор Louise Tyvaert (Франция) в своей лекции попыталась ответить на вопрос: возможна ли отмена ПЭП у больных эпилепсией со стойкой ремиссией без припадков? Четких рекомендаций по отмене ПЭП нет, влияние на течение заболевания не изучено, и при принятии решения следует тщательно взвесить факторы «за» и «против».

Вероятность благоприятного исхода отмены ПЭП выше, если:
– припадков не было более двух лет;
– контроль припадков достигается низкой дозой препарата;
– отсутствуют предыдущие неудачные попытки отмены;
– нормальные результаты неврологического обследования;
– нормальные результаты электроэнцефалографии (ЭЭГ);
– имеет место первичная генерализованная эпилепсия.

К факторам, ассоциирующимся с более высоким риском рецидива, относятся:
– более старший возраст и позднее начало болезни;
– специфические синдромы (ювенильная миоклоническая эпилепсия);
– фокальная эпилепсия;
– атипичные фебрильные судороги в анамнезе;
– сочетание нескольких видов припадков;
– умственная отсталость;
– патологическая картина при нейровизуализации;
– патологические признаки на ЭЭГ;
– комбинированная терапия.

Если все же принято решение отменять терапию, то необходимо постепенно снижать дозу (от 2 мес до 1 года), в зависимости от периода полувыведения препарата (например, фенитоин, бензодиазепин, фенобарбитал следует отменять в течение 6-12 мес). В случае комбинированного лечения отмена препаратов должна проводиться по одному. В течение всего периода отмены необходим регулярный контроль ЭЭГ.

Во второй части лекции профессор Tyvaert прокомментировала результаты ряда исследований, в которых сравнивались эффективность, безопасность и переносимость представителей первых и последних поколений ПЭП. Согласно данным двойного слепого рандомизированного исследования прием карбамазепина с контролируемым высвобождением по сравнению с леветирацетамом при сопоставимой эффективности контроля припадков (73%) гораздо чаще ассоциировался с тошнотой, головокружением, сыпью, но достоверно реже с депрессией и бессонницей (M. J. Brodie et al., 2007). Повышение уровней печеночных ферментов после применения эсликарбазепина регистрировалось в 4 раза реже по сравнению с карбамазепином (E. Ben-Menachem et al., 2016). Согласно данным последнего сетевого метаанализа бриварацетам, габапентин, габапентин-ER и леветирацетам достоверно реже отменялись по сравнению с другими ПЭП; перампанел, ламотриджин, прегабалин, тиагабин и зонисамид продемонстрировали промежуточные показатели толерантности, а эсликарбазепин, лакосамид, окскарбазепин и топирамат имели самые высокие показатели отмены (G. Zaccara et al., 2017).

В целом в сравнительных исследованиях новые ПЭП демонстрируют лучшую или схожую эффективность по сравнению с традиционными препаратами и в основном более высокую безопасность или отличный (иной) профиль побочных эффектов. Имеющиеся на сегодня данные об особенностях ПЭП предоставляют возможность более точно подобрать препарат в соответствии с индивидуальной переносимостью и коморбидностью, а также во многих случаях получить дополнительный терапевтический эффект и повысить качество жизни пациента.

Oros MMЗаведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и психиатрии Ужгородского национального университета, доктор медицинских наук Михаил Михайлович Орос посвятил свое выступление проблеме коморбидности депрессии и эпилепсии.

Докладчик обратил внимание слушателей на более высокую распространенность депрессивных расстройств у пациентов с эпилепсией по сравнению с пациентами, имеющими другие хронические заболевания (Blum et al., 2008). Частое сочетание этих заболеваний обусловлено наличием общих механизмов развития (роль гиппокампальных отделов головного мозга), и это подтверждает тот факт, что депрессивные расстройства часто выступают предикторами развития эпилепсии. Кроме того, установлена эффективность вагостимуляции в лечении как фармакорезистентных форм эпилепсии, так и тяжелых форм депрессии, а также известно, что некоторые ПЭП успешно применяются в терапии биполярной депрессии.

Развитие депрессии при эпилепсии может происходить и в результате специфической медикаментозной терапии. Известно наличие эпилептогенного эффекта у многих антидеп­рессантов и депрессогенного – у некоторых ПЭП. Кроме того, у больных с депрессивной симптоматикой чаще наблюдается резистентность к ПЭП и меньший эффект от хирургического лечения эпилепсии. Поэтому у пациентов с сочетанием депрессии и эпилепсии важно тщательно продумать выбор препаратов и схему лечения с целью снижения рисков развития выше­указанных побочных эффектов антидепрессантов и ПЭП. При назначении комбинации ПЭП следует подбирать препараты с различными механизмами действия для достижения максимальной широты спектра действия (с целью лучшего контроля приступов и лучшей переносимости) и исключения суммации побочных эффектов. Примером может служить комбинация леветирацетама и вальпроата, в случае использования которой частота отмены из-за побочных эффектов не превышает 4,8% (E. Belousova et al., 2011).

Докладчик отметил, что ведение пациентов с эпилепсией и депрессией затруднено из-за того, что не все врачи обладают достаточным опытом в области диагностики и лечения эпилепсии, психотических и аффективных расстройств, а также из-за отсутствия комплаенса и неприятия пациентами психиатрического диагноза.

Подготовила Дарья Коваленко

NEUR-PUB-062017-030

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

26.03.2024 Неврологія Кардіоваскулярна безпека під час лікування нестероїдними протизапальними препаратами: збалансований підхід

Хоча нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) мають численні серйозні побічні ефекти, вони належать до найчастіше застосовуваних препаратів у всьому світі (McGettigan P., Henry D., 2013). Через часте застосування побічні дії НПЗП становлять значну загрозу для громадського здоров’я. Так, уже декілька декад тому було описано підвищення артеріального тиску та ризик загострень серцевої недостатності на тлі прийому цих препаратів (Staessen J. et al., 1983; Cannon P.J., 1986)....

24.03.2024 Неврологія Терапія та сімейна медицина Діагностика і лікування потиличної невралгії та цервікогенного головного болю

У лютому відбувся медичний форум Ukraine Neuro Global 2024, організований ГО «Українська асоціація медичної освіти» (м. Київ). Під час заходу обговорювалися найактуальніші проблеми сучасної неврології. У рамках форуму відбувся сателітний симпозіум «Актуальні питання фармакотерапії в неврології». Слово мала в.о. завідувача кафедри неврології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Марина Анатоліївна Тріщинська з доповіддю «Краніоцервікалгії: особливості діагностики та лікування»....

24.03.2024 Неврологія Терапія та сімейна медицина Вестибулярні наслідки легкої черепно-мозкової травми і вибухової дії

Запаморочення є поширеним та іноді стійким симптомом після струсу мозку чи легкої черепно-мозкової травми (лЧМТ). Терміном «запаморочення» часто описують декілька симптомів, як-от головокружіння (вертиго; ілюзія руху), порушення рівноваги (нестійкість, нестабільність) і, власне, запаморочення (пресинкопальний стан). Запаморочення після струсу мозку є клінічним викликом, оскільки існує багато причин цього розладу, а його ведення залежить від етіології [1-3]. Однією з таких причин є пошкодження периферичної вестибулярної системи (внутрішнього вуха). У разі травм, отриманих під час війни, лЧМТ часто пов’язана з вибуховою дією, яка може пошкоджувати внутрішнє вухо. Лікарям важливо розуміти вестибулярні наслідки вибухової лЧМТ, оскільки ЧМТ є дуже характерною для сучасних війн [4]....

22.03.2024 Неврологія Терапія та сімейна медицина Урахування гендерних особливостей за призначення психофармакотерапії

Морфологічні й фізіологічні відмінності чоловічого і жіночого організму є підставою для гендерного підходу до вивчення та застосування лікарських засобів. Пропонуємо до вашої уваги огляд статті I. E. Sommer et al. «Sex differences need to be considered when treating women with psychotropic drugs» видання World Psychiatry (2024; 23 (1): 151–152), присвяченій дослі дженню питання вибору фармакотерапії з урахуванням фізіологічних, а відтак — фармакокінетичних і фармакодинамічних — особливостей у представників різних статей....