2 липня, 2017
Региональный образовательный курс EAN
27 апреля в г. Одессе при поддержке департамента здравоохранения Одесского городского совета (ОГС) и Одесского национального медицинского университета проходил образовательный курс Европейской академии неврологии (EAN) под руководством главного внештатного невролога департамента здравоохранения ОГС, Одесского областного клинического медицинского центра, представителя Европейской федерации невропатологов в Украине, кандидата медицинских наук Лилии Аркадьевны Звягиной. Целями данного курса являлись обсуждение многих клинических неврологических аспектов, предоставление актуальной информации и содействие международным исследованиям и клиническому сотрудничеству. Курс лекций на высоком уровне провели лекторы из Австрии, Франции и Украины.
Профессор Eugen Trinka (г. Зальцбург, Австрия) представил доклад, в котором осветил вопросы, касающиеся терапии впервые диагностированной эпилепсии.
Докладчик затронул проблему дифференциальной диагностики эпилепсии, отметив, что ошибочный диагноз эпилепсии выставляется после первого припадка в 4,6-30% случаев. Это влечет за собой не только психологическую травму, но и ряд неоправданных социальных и медицинских мероприятий (лишение водительских прав, терапия противоэпилептическими препаратами – ПЭП), которые ограничивают возможности пациента и ухудшают качество его жизни. Пациенты при этом не получают адекватной терапии заболевания, вызвавшего приступ (например, синкопе кардиального происхождения), а ненужная терапия ПЭП приводит к развитию тяжелых побочных эффектов. Между тем диагностика и фенотипирование первого приступа эпилепсии – довольно сложная задача, которая выходит за рамки возможностей неотложной неврологии.
Дифференциальную диагностику эпилептического припадка следует проводить с синкопе и психогенными псевдоэпилептическими приступами; диагностический процесс должен включать определение типа припадка и эпилептического синдрома, а также выяснение причины его развития и распознавание синдромов, требующих хирургического лечения.
Профессор Trinka обратил внимание на то, что главная цель лечения эпилепсии – свобода от приступов – достигается путем использования патогенетических подходов к ограничению развития эпилепсии (антиэпилептогенез). При этом врач должен применять максимально индивидуализированный подход в случае, если на первом этапе лечение оказалось малоэффективным. Показано, что контроль заболевания при использовании монотерапии достигается только у половины пациентов (Retrospective cross sectional single centre study. Glasgow, 1984-1997), а повышение дозы позволяет улучшить результаты дополнительно у 10-20% пациентов. Оптимальным подходом при подборе терапии является следующий: при неэффективности монотерапии повышается доза или назначается альтернативный препарат; если эти меры не обеспечивают необходимого результата, то назначается комбинированное лечение с использованием ПЭП с разными механизмами действия.
При этом терапию следует подбирать с учетом синдрома, возраста, пола, этиологии эпилепсии и наличия коморбидных состояний. Важным требованием к ПЭП является хороший профиль переносимости и простота в использовании.
Докладчик сделал краткий обзор современных ПЭП, применяющихся в лечении эпилепсии, отметив, что препаратами выбора у пациентов с впервые диагностированной фокальной эпилепсией являются новые ПЭП – ламотриджин и леветирацетам. Одним из наиболее эффективных средств при генерализованных эпилептических синдромах, включая детскую абсансную эпилепсию, ювенильную абсансную эпилепсию, ювенильную миоклоническую эпилепсию, эпилепсию с генерализованными тонико-клоническими судорогами при пробуждении, остается вальпроевая кислота, препараты которой применяются для лечения эпилепсии уже 50 лет и до сих пор востребованы в клинической практике.
Профессор Louise Tyvaert (Франция) в своей лекции попыталась ответить на вопрос: возможна ли отмена ПЭП у больных эпилепсией со стойкой ремиссией без припадков? Четких рекомендаций по отмене ПЭП нет, влияние на течение заболевания не изучено, и при принятии решения следует тщательно взвесить факторы «за» и «против».
Вероятность благоприятного исхода отмены ПЭП выше, если:
– припадков не было более двух лет;
– контроль припадков достигается низкой дозой препарата;
– отсутствуют предыдущие неудачные попытки отмены;
– нормальные результаты неврологического обследования;
– нормальные результаты электроэнцефалографии (ЭЭГ);
– имеет место первичная генерализованная эпилепсия.
К факторам, ассоциирующимся с более высоким риском рецидива, относятся:
– более старший возраст и позднее начало болезни;
– специфические синдромы (ювенильная миоклоническая эпилепсия);
– фокальная эпилепсия;
– атипичные фебрильные судороги в анамнезе;
– сочетание нескольких видов припадков;
– умственная отсталость;
– патологическая картина при нейровизуализации;
– патологические признаки на ЭЭГ;
– комбинированная терапия.
Если все же принято решение отменять терапию, то необходимо постепенно снижать дозу (от 2 мес до 1 года), в зависимости от периода полувыведения препарата (например, фенитоин, бензодиазепин, фенобарбитал следует отменять в течение 6-12 мес). В случае комбинированного лечения отмена препаратов должна проводиться по одному. В течение всего периода отмены необходим регулярный контроль ЭЭГ.
Во второй части лекции профессор Tyvaert прокомментировала результаты ряда исследований, в которых сравнивались эффективность, безопасность и переносимость представителей первых и последних поколений ПЭП. Согласно данным двойного слепого рандомизированного исследования прием карбамазепина с контролируемым высвобождением по сравнению с леветирацетамом при сопоставимой эффективности контроля припадков (73%) гораздо чаще ассоциировался с тошнотой, головокружением, сыпью, но достоверно реже с депрессией и бессонницей (M. J. Brodie et al., 2007). Повышение уровней печеночных ферментов после применения эсликарбазепина регистрировалось в 4 раза реже по сравнению с карбамазепином (E. Ben-Menachem et al., 2016). Согласно данным последнего сетевого метаанализа бриварацетам, габапентин, габапентин-ER и леветирацетам достоверно реже отменялись по сравнению с другими ПЭП; перампанел, ламотриджин, прегабалин, тиагабин и зонисамид продемонстрировали промежуточные показатели толерантности, а эсликарбазепин, лакосамид, окскарбазепин и топирамат имели самые высокие показатели отмены (G. Zaccara et al., 2017).
В целом в сравнительных исследованиях новые ПЭП демонстрируют лучшую или схожую эффективность по сравнению с традиционными препаратами и в основном более высокую безопасность или отличный (иной) профиль побочных эффектов. Имеющиеся на сегодня данные об особенностях ПЭП предоставляют возможность более точно подобрать препарат в соответствии с индивидуальной переносимостью и коморбидностью, а также во многих случаях получить дополнительный терапевтический эффект и повысить качество жизни пациента.
Заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и психиатрии Ужгородского национального университета, доктор медицинских наук Михаил Михайлович Орос посвятил свое выступление проблеме коморбидности депрессии и эпилепсии.
Докладчик обратил внимание слушателей на более высокую распространенность депрессивных расстройств у пациентов с эпилепсией по сравнению с пациентами, имеющими другие хронические заболевания (Blum et al., 2008). Частое сочетание этих заболеваний обусловлено наличием общих механизмов развития (роль гиппокампальных отделов головного мозга), и это подтверждает тот факт, что депрессивные расстройства часто выступают предикторами развития эпилепсии. Кроме того, установлена эффективность вагостимуляции в лечении как фармакорезистентных форм эпилепсии, так и тяжелых форм депрессии, а также известно, что некоторые ПЭП успешно применяются в терапии биполярной депрессии.
Развитие депрессии при эпилепсии может происходить и в результате специфической медикаментозной терапии. Известно наличие эпилептогенного эффекта у многих антидепрессантов и депрессогенного – у некоторых ПЭП. Кроме того, у больных с депрессивной симптоматикой чаще наблюдается резистентность к ПЭП и меньший эффект от хирургического лечения эпилепсии. Поэтому у пациентов с сочетанием депрессии и эпилепсии важно тщательно продумать выбор препаратов и схему лечения с целью снижения рисков развития вышеуказанных побочных эффектов антидепрессантов и ПЭП. При назначении комбинации ПЭП следует подбирать препараты с различными механизмами действия для достижения максимальной широты спектра действия (с целью лучшего контроля приступов и лучшей переносимости) и исключения суммации побочных эффектов. Примером может служить комбинация леветирацетама и вальпроата, в случае использования которой частота отмены из-за побочных эффектов не превышает 4,8% (E. Belousova et al., 2011).
Докладчик отметил, что ведение пациентов с эпилепсией и депрессией затруднено из-за того, что не все врачи обладают достаточным опытом в области диагностики и лечения эпилепсии, психотических и аффективных расстройств, а также из-за отсутствия комплаенса и неприятия пациентами психиатрического диагноза.
Подготовила Дарья Коваленко
NEUR-PUB-062017-030