27 липня, 2017
Новые возможности в лечении критической тромбоцитопении
В рамках ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Перспективы диагностики и лечения гематологических заболеваний», которая состоялась 11-12 мая в г. Одессе, заведующая отделением радиационной онкогематологии и трансплантации стволовых клеток ГУ «Национальный научный центр радиационной медицины НАМН Украины» (ННЦРМ), доктор медицинских наук Ирина Сергеевна Дягиль выступила с докладом «Новые возможности в лечении критической тромбоцитопении». В докладе говорилось о новых возможностях коррекции тромбоцитопении, возникающей на фоне применения химиотерапии (ХТ). Также были представлены клинические случаи, когда применение рекомбинантного человеческого тромбопоэтина позволило быстро повысить уровень тромбоцитов.
Тромбоцитопении – это группа заболеваний, объединенных общим признаком: наличием геморрагического синдрома, который развивается в результате снижения числа кровяных пластинок в периферической крови ниже 150×109/л.
Основная опасность, связанная с тромбоцитопенией, заключается в повышенном риске развития массивных кровотечений и кровоизлияний в жизненно важные органы. На фоне кровотечения усиливается интоксикация и развивается панцитопения, что прогностически плохо для пациента. Наличие глубокой тромбоцитопении требует коррекции тактики лечения, изменения доз лучевой терапии и ХТ, а в некоторых случаях их отмены, что в итоге влияет на общую и безрецидивную выживаемость пациентов с онкогематологическими заболеваниями (Mojibade N. Hassan et al., 2015).
Эмаплаг – первый и единственный в Украине рекомбинантный тромбопоэтин человека (рч-ТПО), применяющийся для быстрого восстановления уровня тромбоцитов.
Тромбоэтин является основным регулятором процессов развития мегакариоцитов и тромбоцитов, 1 мл препарата содержит 15 000 Ед рч-ТПО. В ходе исследований было доказано, что Эмаплаг специфически стимулирует пролиферацию и дифференциацию мегакариоцитов, способствует образованию и высвобождению тромбоцитов, а также восстановлению количества тромбоцитов и лейкоцитов в периферической крови.
В ходе доклада было представлено два клинических случая, когда применение рекомбинантного человеческого тромбопоэтина позволило в краткие сроки повысить уровень тромбоцитов.
Клинический случай 1
Пациент (мужчина, 30 лет) обратился с остро возникшей петехиальной геморрагической сыпью по всему телу. Согласно результатам гемограммы, количество тромбоцитов равнялось 0×109/л, остальные показатели были в норме, в миелограмме была отмечена гиперплазия мегакариоцитарного ростка, в основном незрелые, без дифференцировки. Пациенту был поставлен диагноз идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, назначено переливание 1 дозы тромбоконцентрата и пульс-терапия метилпреднизолоном в течение 3 дней. На 3-й день такого лечения количество тромбоцитов достигло 1×109/л. Параллельно был применен рч-ТПО в дозе 1 мл (15 000 Ед) ежедневно до 14 дней.
У пациента наблюдалась позитивная динамика показателя тромбоцитов крови:
· 7-й день – 33×109/л, клинически полное отсутствие геморрагического синдрома;
· 8-й день – 50×109/л;
· 9-й день – 74×109/л.
Клинический случай 2
Пациентка, 42 года, диагноз В-клеточная неходжкинская лимфома, состояние после 4 линий полихимиотерапии, первично-рефрактерная форма. Постцитостатическая миелосупрессия.
По результатам гемограммы, количество тромбоцитов составило 0×109/л, лейкоцитов – 0,2×109/л, гемоглобин – 77 г/л. Пациентке назначено переливание 1 дозы тромбоконцентрата и терапия препаратом Эмаплаг – 1 мл (15 000 Ед рч-ТПО).
В этом случае также наблюдалась быстрая положительная динамика: на 3-й день количество тромбоцитов составило 18×109 г/л, на 7-й – 89×109 г/л. Терапия была прекращена, и пациентку выписали в стабильном состоянии.
Основной причиной тромбоцитопении, индуцированной ХТ, является апоптоз значительного количества мегакариоцитов, а также их предшественников. При этом химиотерапевтические препараты более цитотоксичны в отношении ранних клеток-предшественников, чем в отношении клеток CD34 и полиплоидных мегакариоцитов.
Препарат Эмаплаг способствует защите мегакариоцитов от повреждающего действия ХТ, а также обладает антиапоптотическим эффектом.
Так, в ходе исследований на фоне введения рч-ТПО уровень мегакариоцитов прогрессивно повышался, в то время как количество апоптозных клеток на протяжении всего курса лечения химиопрепаратом практически не изменялось. У пациентов, которым рч-ТПО не вводился, продукция мегакариоцитов значительно снижалась, а уровень апоптоза мегакариоцитов во время проведения ХТ достоверно повышался (рис. 1, 2).
Для препарата Эмаплаг характерны высокая эффективность (96,14%) и низкая частота побочных эффектов. Во II фазе клинического исследования (311 пациентов с тромбоцитопенией, индуцированной ХТ) все побочные эффекты носили легкий характер, а их частота составила 3,86%. Также было доказано, что на фоне терапии препаратом не возникает нейтрализация антителами, антитела были обнаружены у 4% пациентов через 7-14 дней после введения. Следует подчеркнуть, что все антитела были транзиторными, в низком титре и не являлись нейтрализующими. Также установлено, что при соблюдении правил, указанных в инструкции к применению, Эмаплаг не индуцирует тромбообразование.
Согласно результатам исследований, на фоне терапии рч-ТПО потребность в переливании тромбоцитов после ХТ снижается на 60% и достоверно уменьшается риск кровотечений (рис. 3). При иммунной тромбоцитопении Эмаплаг проявляет эффективность в 85% случаев.
Терапия препаратом Эмаплаг показана при тромбоцитопении, индуцированной ХТ у пациентов с солидными опухолями; его применение рекомендовано пациентам с уровнем тромбоцитов <50×109/л или выше, если есть необходимость в увеличении количества тромбоцитов.
Эмаплаг вводится взрослым пациентам подкожно через 6-24 ч после ХТ (300 Ед/кг массы тела
1 р/день), длительность лечения составляет 14 дней. Возможна более ранняя отмена препарата, если количество тромбоцитов восстанавливается до ≥100×109/л в процессе лечения или если абсолютный прирост тромбоцитов достигает ≥50×109/л.
При наличии у пациента анемии или лейкопении, связанных с ХТ, возможно применение рч-ТПО в сочетании с рекомбинантным эритропоэтином или рекомбинантным человеческим гранулоцитарным колониестимулирующим фактором.
Таким образом, в Украине появился препарат, который обеспечивает быстрое восстановление уровня тромбоцитов до приемлемого уровня, нивелирует проявления геморрагического синдрома на фоне тромбоцитопении, а также существенно снижает потребность трансфузии тромбоконцентрата.
Подготовила Екатерина Марушко