2 листопада, 2017
Кохлеарная имплантация: турецкий опыт
Мехмет ОзюйерКохлеарная имплантация (КИ) давно перешла из разряда редких операций в повседневные. Эта оперативная методика позволяет обретать или возвращать слух миллионам взрослых и детей по всему миру. КИ – сложный процесс, результат которого зависит сразу от нескольких человек: хирурга, устанавливающего имплантат, врача-сурдолога, разрабатывающего схему реабилитации, технического персонала, обеспечивающего бесперебойную работу процессора, и, конечно же, от родственников пациента, играющих важную роль в процессе обучения.
Украинские специалисты занимаются КИ уже более 20 лет. За этот период прооперировано больше 300 пациентов, накоплен значительный опыт как в технике проведения КИ, так и в процессах обслуживания аппарата, реабилитации послеоперационных больных. В нашей стране работает специальная комиссия по отбору глухих детей для проведения КИ, в состав которой входят сурдологи, отохирурги, аудиологи, учителя-дефектологи, реабилитологи. В связи с высокой стоимостью слуховых имплантатов государство берет на себя основное финансовое бремя по выполнению КИ глухим детям. Однако существует ряд трудностей, возникающих на пути пациентов и/или их родителей, а именно: длительная очередь, отсутствие возможности установления имплантатов за счет государственных средств сразу на два уха, отсутствие выбора модели кохлеарного имплантата, необходимость относительно длительного проживания в городах, где производится КИ (в Украине – Киев и Днепр). Разумеется, многие пациенты желают выполнить КИ в частном порядке, что в Украине не так просто осуществить, ведь данный вид операции сегодня проводится только государственными лечебно-профилактическими учреждениями. Это становится поводом к поиску альтернативных вариантов за рубежом. В последние годы для проведения КИ множество украинцев обращаются в турецкие частные клиники. Почему именно турецкие? Причин для этого несколько. Во-первых, стоимость существенно ниже, чем в других странах, например Германии или Израиле. Во-вторых, турецкими врачами накоплен значительный опыт в проведении КИ, налажено тесное сотрудничество с крупнейшими европейскими производителями кохлеарных имплантатов. В-третьих, между Украиной и Турцией организована эффективная транспортная связь – добраться до клиники в Стамбуле или Бодруме можно фактически за несколько часов. В-четвертых, турецкие клиники, как правило, имеют в штате русскоговорящих сотрудников, что, безусловно, помогает в процессе связи с клиникой, лечения, реабилитации. 16 июня Киев посетил профессор Мехмет Озюйер (сеть частных турецких клиник Acibadem, г. Бодрум, Турция), который имеет многолетний успешный опыт КИ. Профессор М. Озюйер встретился с украинскими сурдологами, отохирургами и отоларингологами, провел ряд консультаций для родителей глухих детей, планирующих КИ. Мехмет Озюйер также согласился ответить на наши вопросы о турецком опыте КИ, перспективах и эффективности метода, периоде реабилитации.
? Расскажите о методе КИ. В чем заключается суть операции?
– Система КИ – это электронное устройство, выполняющее функции поврежденных или отсутствующих рецепторных волосковых клеток, обеспечивая электрическую стимуляцию сохранных нервных волокон. Это продукт высоких технологий, устройство, которое дает возможность людям слышать при двусторонней сенсоневральной тугоухости IV и V степени. Система КИ состоит из имплантата, внешнего речевого процессора, а также таких наружных компонентов, как передатчик, кабели и т. д. Процессор кодирует полученный с микрофона сигнал. Микрофон трансформирует акустические сигналы в электрические. Последние преобразуются в последовательность электрических импульсов в соответствии со специальной стратегией кодирования. Закодированный сигнал поступает на передатчик, который посылает эту последовательность посредством радиосигналов через кожу на имплантат. Передатчик носится за ухом и удерживается в нужном положении с помощью магнита и заушины. Имплантируемая часть состоит из керамического или титанового корпуса, референтного электрода (иногда он отсутствует) и цепочки активных электродов. Имплантат содержит электронику, герметически запаянную в корпусе. Импульсы поступают на носитель электродов для электрической стимуляции слухового нерва. Процессор использует элементы питания, которые обеспечивают энергией как наружные компоненты, так и электронику имплантированной части системы посредством радиочастотного тракта. Имплантируемая часть, разумеется, не содержит элементов питания.
? Кому показана КИ? Каких результатов можно ожидать?
Установка КИ практически не имеет ограничений по состоянию здоровья и демографическим параметрам, однако, в зависимости от слухового и речевого опыта, умения читать с губ, возраста, когнитивных способностей, результат приобретенных коммуникативных навыков будет существенно отличаться. Даже у двух детей одного возраста, с похожим уровнем потери слуха и приблизительно одинаковым слуховым опытом результат будет разным, поскольку развитие речи (чего в первую очередь все ожидают) зависит и от общего развития ребенка (физическое состояние, когнитивные способности, внимание, старания родителей в вопросах адаптации и т. д.). Таким образом, наиболее эффективные результаты КИ отмечаются у следующих групп больных:
- позднооглохшие пациенты – взрослые, подростки, потерявшие слух после овладения речью. Поскольку в данном случае речь уже сформирована, основная задача для них – научиться понимать устную речь окружающих с помощью имплантата и речевого процессора. Эта категория пациентов обучается понимать речь и звуки внешнего мира за достаточно короткий период;
- долингвальные больные – дети, потерявшие слух до момента овладения речью. Период реабилитации этой категории пациентов длится достаточно продолжительное время. Однако обучение таких больных больше похоже на обучение их нормально слышащих сверстников, проходит физиологично и логично.
Детей с врожденной глухотой необходимо оперировать в возрасте до 3 лет, что существенно улучшит результаты реабилитации. В этом случае крайне важный момент – максимально ранняя диагностика. В Турции разработан скрининговый алгоритм, позволяющий выявлять глухоту до 12 мес. Я знаю, что в Украине также существует подобный скрининг, но насколько эффективно он реализуется на практике, мне, к сожалению, не известно.
? Золотой стандарт КИ в странах ЕС и США – бинауральное протезирование. При этом в странах Восточной Европы, в Украине в частности, сегодня более распространенным вариантом является установка одностороннего имплантата. Какой опыт в этом отношении в Турции?
– С 2016 г. в Турции вступила в силу программа, регламентирующая данный вопрос. Сегодня при поддержке правительства наши пациенты получают преимущественно двустороннюю КИ.
? Возможно ли ношение слухового аппарата (СА) на втором ухе в случае, если на первом установлен кохлеарный имплантат? Имеет ли такой подход реальные преимущества?
– Конечно, такой метод является оптимальным для людей, которые не имеют возможности для проведения бинауральной КИ. Наиболее эффективным ношение СА на неоперированном ухе оказывается для взрослых пациентов, имеющих слуховой опыт и опыт использования СА в прошлом.
? За чей счет чаще всего производится КИ в Турции?
– В Турции давно внедрена страховая модель медицины, поэтому вопросов с оплатой операции, как правило, не возникает. КИ и период реабилитации оплачивает страховая компания, разумеется, при наличии врачебного комиссионного обоснования о необходимости проведения такого вмешательства. Как я уже говорил, до 2016 г. оплачивались исключительно моноауральные имплантации. Сегодня наши пациенты имеют возможность оценить преимущества бинауральной КИ. Конечно, бывают случаи, когда турецкие пациенты желают оплатить КИ сами (например, хотят суперсовременный или некий особый имплантат, не имеют страховки и т. д.), но такие случаи единичны. При этом в Турции, в том числе в сети клиник Acibadem, мы практически ежедневно проводим операции иностранным гражданам, которые претендуют на выполнение КИ в частном порядке и вне очереди.
? Как известно, очень важное значение в КИ имеет реабилитационный период. Каков опыт Турции? Кто занимается реабилитацией таких пациентов – учреждения, где проводятся операции, или специальные реабилитационные центры? Как фактически происходит реабилитация больных из отдаленных регионов страны?
– В турецкую практику внедрен один простой подход, подразумевающий, что лучший учитель для ребенка, перенесшего КИ, – это его мать. После проведения операции и запуска процессора (обычно включение процессора происходит через 3-4 нед после операции) пациент или его родители обучаются простейшим навыкам его обслуживания под контролем специалистов. Пациент, перенесший вмешательство, получает несколько опорных уроков от сурдологов, аудиологов и дефектологов, а также проходит индивидуально разработанную программу домашнего обучения. Последнюю мама может просматривать и изучать дома за компьютером, применяя полученные знания на практике. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий и коррекция обучающей программы могут осуществляться в региональных центрах или на базе клиники, где производилась КИ. Для иностранных пациентов мы настоятельно рекомендуем проводить реабилитацию на родине, так как слуховой опыт должен приобретаться на родном языке.
? Существуют ли абсолютные противопоказания к КИ?
– Безусловно, но их совсем немного. К ним относятся: хронические инфекционно-воспалительные заболевания среднего, внутреннего уха, наличие перфорации барабанной перепонки, анатомические аномалии улитки (например, облитерация), ретрокохлеарная патология (поражение слухового нерва, невринома слухового нерва и т. п.), сопутствующая патология ЦНС (эпилепсия, олигофрения и т. д.), сопутствующие тяжелые соматические заболевания (хроническая почечная недостаточность, декомпенсированные пороки сердца и др.), отсутствие желания научиться навыку слуха и поддержки со стороны родителей и родственников, психологические проблемы. Безусловно, некоторые противопоказания могут быть смягчены или отменены – все зависит от состояния пациента и решения коллегии врачей.
? Какие ограничения испытывает в жизни пациент с КИ? Следует ли ему остерегаться МРТ-исследования, мобильных телефонов, рамок металлоискателей в аэропорту?
– Особых ограничений не существует. Пациент может бегать, плавать, нырять, ходить в сауну (естественно, все, что относится к водным процедурам, – со снятым процессором), заниматься спортом, работать за компьютером, говорить по телефону и многое другое. Следует избегать травмоопасных видов спорта (чреваты механической поломкой имплантата или процессора), работы рядом с установками, характеризующимися высоким уровнем излучения (компьютеры, смартфоны, рамки в аэропорту к последним не относятся). МРТ-исследование лучше проходить после предварительной консультации с производителем имплантата.
? Бывали ли в Вашей практике случаи, когда приходилось удалять установленный ранее имплантат? По каким причинам такое может потребоваться? В каких ситуациях пациентам показана кохлеарная реимплантация?
– В нашей практике такие случаи являются единичными. Как правило, они происходят после механического повреждения имплантата (травма головы). В процессе операции мы тестируем имплантат, дальнейшая работа системы зависит в большей степени от исправности процессора, что можно контролировать и корректировать, не удаляя сам имплантат. Ошибки в работе имплантата практически исключены, при этом каждый из аппаратов имеет многолетнюю гарантию производителя. Разумеется, процесс исправления неполадок существенно облегчается, если у клиники налажен тесный контакт с производителем. Ввиду высокой распространенности КИ в Турции большинство производителей имплантатов мирового уровня имеют представительства на территории нашей страны, что существенно облегчает процесс обслуживания системы.
В завершение профессор Мехмет Озюйер пожелал всем украинским пациентам с нарушениями слуха ощутить радость полноценной жизни, наполненной звуками, заверив, что в Турции и сети клиник Acibadem всегда рады помочь людям, нуждающимся в КИ.
Подготовила Александра Меркулова
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 13-14 (410-411), липень 2017 р.