19 липня, 2017
Новости 77-й ежегодной конференции Американской диабетической ассоциации
9-13 июня 2017 года, г. Сан-Диего, США
Ежегодная конференция Американской диабетической ассоциации (ADA) считается одним из наиболее масштабных и авторитетных международных форумов по изучению проблемы сахарного диабета (СД). На этой конференции, как и на ежегодном конгрессе Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD), обычно представляют результаты крупных исследований, новые технологии, рекомендации и др. Рассказать нашим читателям о самых интересных новостях с конференции ADA‑2017, состоявшейся 9-13 июня в г. Сан-Диего (США), мы попросили ведущего диабетолога нашей страны, главного внештатного специалиста МЗ Украины по специальности «Эндокринология», члена-корреспондента НАМН Украины, заведующего кафедрой диабетологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктора медицинских наук, профессора Бориса Никитича Маньковского.
CANVAS: новые данные и новые дискуссии об эффективности и безопасности ингибиторов SGLT2
Первым масштабным рандомизированным контролируемым клиническим испытанием, убедительно показавшим кардиопротективный эффект сахароснижающей терапии, стало исследование EMPA-REG OUTCOME, результаты которого были представлены в 2015 году. В ходе этого исследования оценивали сердечно-сосудистую безопасность ингибитора натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа (SGLT2) эмпаглифлозина у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа высокого сердечно-сосудистого риска. Согласно полученным данным препарат обеспечил снижение комбинированной первичной конечной точки (нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт и смерть) на 14% (р=0,04), а кардиоваскулярной и общей смертности – на беспрецедентные 38% (р<0,0001) и 32% (р<0,0001) соответственно. С момента публикации этих результатов клиницистов интересовал вопрос, является ли кардиопротективный эффект классовым или же уникальным для эмпаглифлозина. Получить ответ на него помогла программа клинических испытаний CANVAS, в рамках которой изучался еще один ингибитор SGLT2 – канафлиглозин. Ее результаты были представлены на конференции ADA‑2017.
Программа CANVAS была проведена на базе 667 медицинских центров в 30 странах мира и включила 10 142 пациента с СД 2 типа и высоким сердечно-сосудистым риском. Средний возраст участников составил 63 года, период наблюдения – 188 нед. В результате было показано, что у этой категории пациентов канафлиглозин снижает частоту первичной композитной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда и нефатальный инсульт) на 14%. Кроме того, данный препарат обеспечил сокращение риска прогрессирования альбуминурии на 27% и уменьшения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на 40%.
В то же время стоит отметить, что в отличие от эмпаглифлозина применение канафлиглозина не привело к достоверному снижению сердечно-сосудистой смертности, как, впрочем, и каждого компонента комбинированной первичной конечной точки в отдельности. Некоторые эксперты считают, что возможной причиной этого могут быть отличия в исследуемых популяциях, ведь в EMPA-REG принимали участие пациенты в среднем с более высоким кардиоваскулярным и почечным риском по сравнению с CANVAS. Так, сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе были практически у всех участников EMPA-REG и только у 65,6% пациентов – в CANVAS.
Не обошлось и без неприятных сюрпризов. Прежде всего, в программе CANVAS было отмечено примерно двукратное повышение риска ампутации нижних конечностей в группе канафлиглозина (6,3 vs 3,4 случая на 1000 пациентов в год; относительный риск, ОР 1,97). Кроме того, в группе канафлиглозина наблюдался повышенный риск переломов (15,4 vs 11,9 случая на 1000 пациентов в год; р=0,02). В EMPA-REG о подобном не сообщалось, хотя следует отметить, что в ходе этого исследования изначально и не планировалось отслеживать данные конечные точки.
Комментируя представленные результаты, некоторые эксперты на конференции ADA‑2017 высказали предположение, что более высокая частота ампутаций в группе канафлиглозина могла быть следствием каких-либо сторонних факторов, поскольку, по их мнению, в молекуле канафлиглозина нет ничего, что могло бы способствовать повышению риска развития заболеваний периферических сосудов или некротических язв, приводящих к ампутации. Другие эксперты считают, что вероятной причиной повышения частоты ампутаций могла быть гиповолемия. У некоторых участников исследования CANVAS, принимавших канафлиглозин, снижение артериального давления (АД) достигало в среднем 7-8 мм рт. ст. Такое снижение могло усугублять нарушения микроциркуляции в коже и нервах. Переломы также могли быть связаны с развитием гиповолемии, которая приводила к головокружениям и падениям. В пользу этой гипотезы свидетельствует тот факт, что локализация переломов не была характерна для остеопороза.
В то же время в отношении такого нежелательного явления, как диабетический кетоацидоз, были получены обнадеживающие данные. В последнее время появлялись сообщения о том, что ингибиторы SGLT2 повышают риск развития кетоацидоза, однако в CANVAS в группе канафлиглозина его частота была очень низкой и существенно не отличалась от таковой в группе плацебо.
Таким образом, в настоящее время имеются некоторые основания, чтобы считать кардиопротективный эффект классовым для ингибиторов SGLT2. Однако говорить о взаимозаменяемости двух упомянутых препаратов этой группы в настоящее время еще рано. Пока не будут выяснены причины повышения риска ампутаций нижних конечностей, применение канафлиглозина, вероятно, будет требовать большей осторожности, чем в случае эмпаглифлозина, по крайней мере, у пациентов с повышенным риском такого осложнения.
CVD REAL: эффективно ли применение ингибиторов SGLT2 с целью первичной профилактики
сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СД?
После получения результатов исследования EMPA-REG стал подниматься вопрос о том, что ингибиторы SGLT2 следует рассматривать как приоритетный вариант второй линии терапии СД 2 типа, поскольку они могут снижать риск кардиоваскулярных осложнений. В обсервационном исследовании CVD REAL, которое было проведено в пяти европейских странах (Дании, Швеции, Норвегии, Германии и Великобритании), а также в США, сравнивались сердечно-сосудистые исходы у примерно 300 тыс. пациентов с СД 2 типа, которым к метформину добавляли ингибитор SGLT2 или другой сахароснижающий препарат. Преобладающим ингибитором SGLT2 в Европе был дапаглифлозин (92%), в США – канафлиглозин (76%). Основные результаты этого исследования были опубликованы в марте 2017 года, а на конференции ADA‑2017 его авторы представили данные нового субанализа, посвященного оценке эффективности лечения в зависимости от наличия у пациента сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе.
Как выяснилось, у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе (87% исследуемой популяции) начало лечения СД 2 типа с ингибитора SGLT2 уже через 8 мес привело к снижению общей смертности на 46% по сравнению с лицами, которым был назначен другой стартовый сахароснижающий препарат. У лиц с кардиоваскулярной патологией в анамнезе соответствующее снижение составило 53%. Кроме того, все пациенты, принимавшие ингибиторы SGLT2, значительно реже госпитализировались по причине сердечной недостаточности.
Несмотря на то что наблюдательный характер данного исследования, безусловно, требует осторожной интерпретации полученных результатов, уже сегодня можно обратить внимание на потенциальную эффективность этого класса сахароснижающих средств в качестве не только вторичной, но и первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СД 2 типа. Надеемся, что дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования подтвердят это наблюдение.
REMOVAL: какие возможности предоставляет метформин в лечении СД 1 типа?
Еще одним активно обсуждаемым на конференции ADA‑2017 исследованием стало REMOVAL. Это многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое испытание было посвящено оценке кардиопротективного эффекта метформина у пациентов с СД 1 типа. В исследовании приняли участие 428 взрослых пациентов в возрасте от 40 лет и старше с СД 1 типа и повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний (по меньшей мере 3 из 10 факторов риска, включая индекс массы тела, ИМТ≥27 кг/м2, HbA1c>8,0%, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, курение в настоящее время и др.). Средний возраст участников исследования составил 55,5 года, продолжительность диабета – 33,8 года, HbA1c – 8,05%, ИМТ – 28,5 кг/м2, АД – 130/72 мм рт. ст., уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) – 2,2 ммоль/л. Антигипертензивные препараты и статины получали 73 и 82% пациентов соответственно.
Участники исследования были рандомизированы в две группы для получения метформина 1000 мг 2 р/сут или плацебо в качестве дополнения к инсулину в течение 3 лет.
В качестве первичной конечной точки исследования было выбрано сокращение толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии (суррогатный маркер атеросклероза), но, к сожалению, такой эффект достигнут не был. Хотя одна из третичных конечных точек испытания – максимальная толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии – значительно снизилась в группе активного лечения (-0,013 мм в год; 95% доверительный интервал, ДИ от -0,024 до -0,003; р=0,0093).
Применение метформина немного уменьшило уровень HbA1c через 3 года (-0,13%, р=0,006), однако этот результат был полностью обусловлен снижением показателя в течение первых 3 мес терапии (-0,24; р<0,0001), после чего такого эффекта не наблюдалось. Не было также отмечено достоверного снижения средней дозы инсулина в течение 3 лет (-0,005 ЕД/кг; р=0,545). В то же время лечение метформином способствовало уменьшению массы тела (-1,17 кг; р<0,0001) и уровня холестерина ЛПНП (-0,13 ммоль/л; р=0,0117). Также в группе метформина в первый месяц наблюдалось значительное повышение уровня СКФ, однако в дальнейшем существенных отличий в динамике этого показателя с группой плацебо не наблюдалось. Причина повышения уровня СКФ на начальном этапе исследования неясна и требует дальнейшего изучения, отмечают авторы исследования.
Частота досрочного прекращения лечения в группе метформина была выше в 2 раза по сравнению с плацебо (27 vs 12%; р=0,0002), а тот же показатель из-за побочных гастроинтестинальных эффектов – более чем в 5 раз (16 vs 3%). В то же время частота развития серьезных нежелательных явлений не отличалась между группами (16 vs 15%; р=0,8418). Очень важно, что не наблюдалось различий между группами по частоте гипогликемии. Также не было зафиксировано ни одного случая лактатацидоза. Дефицит витамина B12, по данным лабораторного анализа, чаще встречался в группе метформина (12 vs 5%; р=0,0094). В группах метформина и плацебо зафиксировано 5 и 2 случая летального исхода соответственно, но ни один из них не был расценен как связанный с лечением.
Таким образом, согласно полученным данным метформин не имеет смысла использовать для улучшения гликемического контроля у пациентов с СД 1 типа, однако он может быть рассмотрен у лиц с СД 1 типа и ожирением для снижения веса и улучшения липидного профиля. Вопрос о способности метформина снижать кардиоваскулярный риск при СД 1 типа все еще остается открытым.
inTandem1: ингибитор SGLT1/2 улучшает гликемический контроль при СД 1 типа
Из пероральных сахароснижающих средств более перспективно при СД 1 типа выглядят ингибиторы SGLT. На конференции ADA‑2017 были представлены результаты исследования inTandem1, в ходе которого изучался новый и первый в своей группе препарат сотаглифлозин. Это пероральный двойной ингибитор натрийзависимых переносчиков глюкозы 1 и 2 типа (SGLT1 и SGLT2), разработанный для лечения СД 1 типа в дополнение к инсулину. Напомним, что SGLT1 отвечает за абсорбцию глюкозы в желудочно-кишечном тракте, а SGLT2 – за реабсорбцию глюкозы в почках.
Исследование inTandem1 показало, что 24-недельное применение сотаглифлозина у пациентов с недостаточным контролем гликемии на фоне инсулинотерапии уменьшает HbA1c примерно на 0,5%, а также снижает АД и вызывает некоторую потерю веса. Среди негативных результатов следует отметить тот факт, что у 1,1% пациентов, принимавших сотаглифлозин в дозе 200 мг, и у 3,3% из тех, кто принимал препарат в дозе 400 мг, развивался диабетический кетоацидоз.
Тем не менее, результаты этого исследования являются обнадеживающими, ведь в настоящее время инсулинотерапия является безальтернативным методом лечения СД 1 типа, однако не всегда позволяет добиться хорошего контроля гликемии. Поэтому появление в арсенале врачей новых препаратов для улучшения контроля СД 1 типа будет способствовать повышению эффективности его лечения и еще большему снижению риска развития осложнений. Чтобы в полной мере использовать эти преимущества сотаглифлозина, необходимо минимизировать риск развития диабетического кетоацидоза. А помогут в этом – аккуратный отбор пациентов для назначения этого препарата, осторожное титрование дозы и тщательный мониторинг уровня кетонов.
Антагонисты глюкагоноподобного пептида‑1 – еще одно перспективное направление в лечении СД 1 типа
СД 2 типа давно считается многофакторным заболеванием, при котором не только нарушается секреция инсулина и чувствительность тканей к нему, но и задействованы многие другие патофизиологические механизмы. Однако не все знают, что и при СД 1 типа наблюдаются другие гормональные нарушения, помимо снижения секреции инсулина. Так, при данном заболевании существенно нарушается секреция контринсулярного гормона глюкагона, который стимулирует неоглюкогенез в печени. У пациентов с СД 1 типа секреция глюкагона усиливается в ответ не столько на гипогликемию, сколько на гипергликемию, что еще больше усугубляет нарушения углеводного обмена.
В связи с этим глюкагон был признан потенциальной терапевтической мишенью при СД 1 типа и был разработан его антагонист – препарат REMD‑477, основанный на моноклональных антителах к рецепторам глюкагона. Он подавляет неоглюкогенез, тем самым способствуя снижению уровня глюкозы в крови независимо от инсулина.
На конференции ADA‑2017 были представлены результаты пилотного исследования, изучавшего эффективность подкожного введения 70 мг REMD‑477 у больных СД 1 типа. В нем принял участие 21 пациент, средний возраст которых составил 42 года, ИМТ – 26 кг/м2, длительность диабета – 22 года, HbA1c – 7,3%. Участники исследования были разделены на две группы, одна из которых получала REMD‑477, а вторая – плацебо.
Как показали полученные результаты, ежедневное потребление инсулина увеличилось на 12% в группе плацебо и на 14% уменьшилось в группе REMD‑477 (р<0,05). Снижение потребности в инсулине было не только статистически, но и клинически значимым. Кроме того, в группе REMD‑477 уровень глюкозы крови находился в целевом диапазоне на 15% дольше, чем в группе плацебо, без повышения риска гипогликемии.
Это исследование является предварительным, но, несомненно, обнадеживающим. Производитель планирует в ближайшем будущем начать более масштабное и более продолжительное исследование данного препарата.
DEVOTE: инсулин деглюдек показал высокую кардиоваскулярную безопасность
На проведении исследования DEVOTE, посвященного оценке кардиоваскулярной безопасности инсулина деглюдек, в свое время настаивало Управление по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств США (FDA), несмотря на то что препарат уже применялся в Европейском Союзе. В ноябре 2015 года на основании промежуточных данных DEVOTE FDA одобрило деглюдек для клинического применения в США, а полные результаты исследования были представлены на конференции ADA‑2017.
В ходе этого двойного слепого клинического испытания 7637 пациентов с СД 2 типа были рандомизированы для применения инсулинов деглюдек или гларгин 100 Ед/мл 1 р/сут между ужином и сном. Инсулин гларгин был выбран в качестве препарата сравнения в связи с тем, что ранее он уже продемонстрировал свою безопасность в исследовании ORIGIN. У 85,2% участников исследования DEVOTE были сердечно-сосудистые
и/или почечные заболевания в анамнезе. Средний возраст пациентов составил 65 лет, продолжительность СД – 16,4 года, исходный уровень HbA1c – 8,4%.
Первичная комбинированная конечная точка (нефатальный инфаркт миокарда или инсульт, сердечно-сосудистая смерть) составила 8,5% в группе инсулина деглюдек и 9,3% в группе инсулина гларгин (ОР 0,91; 95% ДИ 0,78-1,06; р<0,001 – для отсутствия превосходства активного компаратора над исследуемым препаратом).
Через 2 года наблюдения среднее значение HbA1c составляло 7,5% в каждой группе, хотя средний уровень глюкозы в плазме крови натощак был ниже в группе инсулина деглюдек по сравнению с группой инсулина гларгин (128 vs 136 мг/дл; р<0,001). Частота тяжелой гипогликемии составила 4,9 и 6,6% соответственно (ОР 0,60; р<0,001). Частота развития других побочных эффектов не различалась между этими двумя группами.
Таким образом, в этом исследовании инсулин деглюдек показал высокую кардиоваскулярную безопасность и эффективность, сравнимые с инсулином гларгин, при меньшей частоте гипогликемии.
DELIVER: еще больше доказательств того, что новый инсулин гларгин 300 Ед/мл снижает риск гипогликемии
Производитель инсулина гларгин также предлагает клиницистам новое, более безопасное с точки зрения гипогликемии решение. Речь идет об инновационном концентрированном инсулине гларгин 300 Ед/мл с усовершенствованными фармакокинетическими характеристиками и, соответственно, лучшим фармакодинамическим профилем. На конференции ADA‑2017 были представлены результаты масштабного обсервационного исследования DELIVER3, проведенного в условиях реальной клинической практики для оценки безопасности инсулина гларгин 300 Ед/мл.
В исследовании DELIVER3 сравнивали частоту документированной гипогликемии в двух группах пожилых пациентов (в возрасте ≥65 лет) с СД 2 типа, которых переводили на инсулин гларгин 300 Ед/мл или же другой базальный инсулин (инсулин гларгин 100 Ед/мл, инсулин детемир, инсулин деглюдек). За 6 мес наблюдения риск гипогликемии в группе инсулина гларгин 300 Ед/мл
был на 57% ниже, чем в группе сравнения (ОР 0,432; 95% ДИ 0,307 до 0,607; p<0,0001) при сопоставимом гликемическом контроле (p=0,24).
Важно понимать, что снижение риска гипогликемии у пациентов, получающих инсулинотерапию, обеспечивает как лучшие клинические исходы, так и значительное сокращение затрат на ведение таких больных.
DUAL VII: комбинированная инъекционная терапия – еще один способ снижения риска гипогликемии при необходимости инсулинотерапии у пациентов с СД 2 типа
Многоцентровое открытое 26-недельное исследование DUAL VII было посвящено сравнению эффективности и безопасности двух инъекционных режимов терапии СД 2 типа – базально-болюсной инсулинотерапии и фиксированной комбинации базального инсулина деглюдек с агонистом глюкагоноподобного пептида‑1 (ГПП-1) лираглутидом, которая вводится 1 р/сут. DUAL VII проводилось в 12 странах мира с участием 506 пациентов с СД 2 типа, которым не удавалось полностью контролировать свое заболевание с помощью метформина и базального инсулина (HbA1c от 7 до 10%). Участники были рандомизированы в две группы, в одной из которых к инсулину гларгин добавляли до 4 инъекций инсулина аспарт перед едой, а во второй – заменяли инсулин гларгин на фиксированную комбинацию инсулина деглюдек и лираглутида.
Как показали результаты исследования, комбинация инсулина деглюдек и лираглутида обеспечила такое же снижение уровня HbA1c, как и базально-болюсная инсулинотерапия (1,48 vs 1,46% соответственно, р для отсутствия превосходства активного компаратора над исследуемым препаратом <0,0001). В то же время в группе фиксированной комбинации частота гипогликемии была значительно меньше по сравнению с группой сравнения (19,8 vs 52,6%; р<0,0001). И наконец, пациенты, получавшие комбинацию инсулина деглюдек и лираглутида, потеряли в среднем 0,93 кг за 26 нед, в то время как участники группы сравнения прибавили 2,64 кг (р<0,0001).
Важно также отметить, что дополнительным преимуществом комбинации базального инсулина и агониста ГПП‑1 является большее удобство для пациента, поскольку она позволяет отказаться от многократных инъекций в течение дня, частого самоконтроля уровня глюкозы в крови, подсчета хлебных единиц и расчета дозы болюсного инсулина.
SUSTAIN‑6: новые данные помогают объяснить ухудшение течения ретинопатии на фоне терапии семаглутидом
В прошлом году вниманию медицинской общественности были представлены результаты масштабного рандомизированного контролируемого исследования SUSTAIN‑6, посвященного оценке сердечно-сосудистых и других долгосрочных исходов лечения агонистом ГПП‑1 семаглутидом у пациентов с СД 2 типа и высоким кардиоваскулярным риском. Исследование показало 26% снижение комбинированной первичной конечной точки (нефатальные инфаркт миокарда и инсульт, сердечно-сосудистая смерть) по сравнению с плацебо. Однако наряду с этим в группе семаглутида было отмечено повышение риска осложнений ретинопатии (кровоизлияние в стекловидное тело, слепота и др.) на 76% (р=0,02), что вызвало обеспокоенность клиницистов.
Новый анализ данных исследования SUSTAIN‑6, представленный на конференции ADA‑2017, проливает свет на причины этого явления. Так, ухудшение течения ретинопатии наблюдалось у пациентов с более быстрым снижением гликемии и, предсказуемо, только у лиц с исходным наличием ранних стадий ретинопатии. Когда авторы исключили из анализа данные 79 пациентов с подтвержденной ретинопатией к началу исследования, частота осложнений ретинопатии стала сопоставимой в группах семаглутида и плацебо. Еще одно интересное наблюдение заключается в том, что частота осложнений ретинопатии была значительно выше как при снижении уровня HbA1c>1,5%, так и <0,5% и в группе семаглутида, и в группе плацебо.
На основании представленных данных можно сделать вывод, что более осторожный подход к применению этого препарата у лиц из группы риска, то есть начало лечения с меньшей дозы и более медленное титрование, скорее всего, позволит избежать негативных последствий.
ODYSSEY DM: алирокумаб показал способность улучшать липидный профиль у пациентов с СД
Алирокумаб – гиполипидемический препарат на основе моноклональных антител к пропротеиновой конвертазе субтилизин-кексин типа 9 (PCSK9). Этот фермент играет важную регуляторную роль в гомеостазе холестерина. Связывание PCSK9 с рецепторами ЛПНП приводит к их деградации, а снижение экспрессии этих рецепторов гепатоцитами, в свою очередь, уменьшает клиренс ЛПНП и может способствовать повышению их сывороточного уровня. Ингибируя PCSK9, алирокумаб увеличивает число ЛПНП-рецепторов, тем самым повышая клиренс ЛПНП. Этот препарат одобрен FDA и ЕМА для снижения уровня холестерина ЛПНП у пациентов с семейной гиперхолестеринемией, а также у лиц с атеросклеротическим поражением сердечно-сосудистой системы при недостаточной эффективности или непереносимости статинов.
На конференции ADA‑2017 были представлены результаты двух исследований алирокумаба – ODYSSEY DM-Insulin и ODYSSEY DM-Dyslipidemia. В этих клинических испытаниях было показано, что данный препарат, назначаемый в дополнение к максимально переносимой дозе статинов или других липидоснижающих препаратов, способен безопасно снижать уровень холестерина ЛПНП у пациентов с СД 2 типа.
Так, в исследовании ODYSSEY DM-DYSLIPIDEMIA участвовали 413 пациентов с СД 2 типа, высоким сердечно-сосудистым риском и дислипидемией, которую не удавалось адекватно контролировать с помощью максимально переносимой дозы статинов. Участники были рандомизированы в две группы для применения алирокумаба или стандартной липидснижающей терапии (статины, эзетимиб, фенофибрат и др.) в течение 24 нед. В итоге в группе алирокумаба было достигнуто снижение уровня холестерина без учета ЛПВП на 37,3% по сравнению с 4,7% в группе плацебо при средней разнице между группами 32,5% (р<0,0001). Снижение уровня холестерина ЛПНП в группе алирокумаба составило 43,3% по сравнению с 0,3% в группе контроля (р<0,0001). В целом 64% больных в группе алирокумаба достигли целевого уровня холестерина ЛПНП.
Во втором исследовании ODYSSEY DM-INSULIN приняли участие 517 пациентов с СД 1 и 2 типа, гиперхолестеринемией и высоким риском неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. Все участники исследования получали инсулинотерапию и статины, которые, однако, не обеспечивали хороший контроль липидного профиля. Через 24 нед после добавления к указанному лечению алирокумаба у больных СД 2 типа (n=441) удалось добиться снижения уровня холестерина ЛПНП на 48,2% относительно исходного уровня по сравнению с 0,8% в группе плацебо при средней разнице между группами 49% (р<0,0001). В целом около 80% пациентов в группе алирокумаба достигли целевого уровня холестерина ЛПНП. Алирокумаб не влиял на уровень HbA1c и не показал никаких нежелательных взаимодействий с инсулинотерапией.
Пока эти исследования показали влияние нового препарата только на суррогатные конечные точки, но будем надеяться, что последующие, более продолжительные клинические испытания смогут продемонстрировать и снижение риска неблагоприятных кардиоваскулярных исходов на фоне применения алирокумаба у пациентов с СД.
Регулярный самоконтроль уровня глюкозы крови у пациентов с СД 2 типа, не получающих инсулинотерапию, не является обязательным
Необходимость рутинного самоконтроля гликемии при проведении инсулинотерапии сегодня не вызывает сомнений. Однако насколько он важен у пациентов с СД 2 типа, получающим пероральную сахароснижающую терапию?
K. Donahue и соавт. рандомизировали 450 пациентов с СД 2 типа, которые не получают инсулин, в одну из групп – без домашнего контроля уровня глюкозы крови или с однократным контролем в сутки. Через год авторы не обнаружили значимой разницы в контроле гликемии между исследуемыми группами (р=0,74). Аналогичным образом не было выявлено различий в отношении качества жизни, связанного со здоровьем.
Авторы этого исследования заключают, что рутинный мониторинг уровня глюкозы крови не является обязательным для пациентов с СД 2 типа, не получающим инсулин. В большинстве случаев расходы явно перевешивают преимущества такого контроля. В то же время следует помнить, что самоконтроль глюкозы важен в определенных клинических ситуациях, например, при назначении нового сахароснижающего препарата или изменении дозы.
Может ли профилактика развития СД 1 типа стать реальностью?
На конференции ADA‑2017 активно обсуждался вопрос профилактики развития СД 1 типа у лиц из группы риска, а также было представлено несколько соответствующих исследований.
Неутешительные результаты получены в небольшом шведском исследовании DIAPREV-IT, изучавшем эффективность одной из так называемых «вакцин» против СД 1 типа – рекомбинантной глутаматдекарбоксилазы. В этом испытании приняли участие 50 детей из группы риска (наличие антител к глутаматдекарбоксилазе и другим антигенам островков Лангерганса с или без нарушения толерантности к глюкозе) в возрасте от 4 до 18 лет. Они были рандомизированы в группы применения рекомбинантной глутаматдекарбоксилазы 20 мкг или плацебо (две инъекции с интервалом в 30 дней). К сожалению, применение этой «вакцины» не препятствовало развитию СД 1 типа и даже не задерживало его по сравнению с группой плацебо. Но поскольку данное вмешательство показало очень высокий профиль безопасности, авторы исследования хотят продолжить его изучение – в других дозах либо в сочетании с другими препаратами. Например, одним из вариантов может быть постепенное увеличение дозы, как это принято в аллергенспецифической иммунотерапии аллергических заболеваний.
В еще одном исследовании изучали профилактическую эффективность перорального приема инсулина у детей из группы риска развития СД 1 типа. С 2007 по 2015 год исследователи проверили около 140 тыс. детей, у которых был близкий родственник с СД 1 типа, и отобрали 560 человек с нормальным уровнем глюкозы в крови и наличием двух и более аутоантител к островковым антигенам. Испытуемые были рандомизированы для получения перорального инсулина 7,5 мг/сут или плацебо. В общей популяции исследования результаты оказались неутешительными: применение перорального инсулина достоверно не предотвращало и не замедляло развитие СД 1 типа. Так, в течение 8-летнего периода наблюдения СД 1 типа развился у 8,8% пациентов, получавших пероральный инсулин, и у 10,2% пациентов, получавших плацебо (ОР 0,87; р=0,42). В то же время в одной из подгрупп (с наличием ряда аутоантител и низкой секрецией инсулина), такое вмешательство все-таки оказалось эффективно и задержало развитие СД 1 типа в среднем на 2,5 года по сравнению с группой плацебо. «Это не победа, на которую мы надеялись, но, безусловно, некоторый прогресс», – подчеркивают авторы исследования. Они считают, что необходимо больше исследований, чтобы выяснить, почему некоторые дети отвечают на пероральный инсулин, а другие – нет.
Подготовила Наталья Мищенко