21 березня, 2017
Фармакоекономіка в розрізі страхової медицини: ліміт на здоров’я чи крок уперед?
Дійсно, ми живемо в час радикальних змін. «МОЗ поінформувало про підготовку до старту реформ
на первинці та формування госпітальних округів», «МОЗ винесло на обговорення гарантований пакет первинної медичної допомоги», «Медична реформа – складова реформи децентралізації» – ось далеко не повний перелік новин, опублікованих Міністерством охорони здоров’я України протягом останнього місяця. Поки медична спільнота відверто панікує, пересічні пацієнти стримано радіють приємному слову «безкоштовно», приватні клініки потирають руки в очікуванні хворих, що не впишуться в «страхову модель», фахівці з медичного страхування та спеціалісти з фармакоекономіки (ФЕ) завмерли в очікуванні. Перші чекають на безпосередній старт реформи, намагаючись вгадати, яке майбутнє чекає на добровільне медичне страхування в Україні, другі роблять прогнози щодо різкого зростання попиту саме на фармакоекономічні розрахунки. Очевидно одне – вітчизняна медицина семимильними кроками вирушає у напрямку страхового поля, отже, дедалі частіше поряд зі словосполученням «медична допомога» ми будемо бачити слова «підрахунки», «прагматизм» та «економія».
Ухвалена Урядом Концепція реформи фінансування започатковує поступовий (до 2020 року) перехід на нову модель фінансування галузі (національного солідарного медичного страхування), що охоплюватиме усе населення і є ключовим документом, який дає старт медичній реформі. Практична реалізація реформи системи охорони здоров’я розпочинається у 2017 р. з первинної ланки медичної допомоги. Пакет нормативно-правових документів для запровадження нової моделі фінансування первинної ланки наразі перебуває на фінальній стадії ухвалення. Як відомо, середній тариф на надання первинної медичної допомоги в рамках національного солідарного медичного страхування в 2017 році становитиме 210 грн. на одного пацієнта на рік, причому вже 2 місяці на всіх можливих рівнях тривають палкі дискусії на тему складових гарантованого пакету первинної медичної допомоги. На сьогодні достовірно відомо лише те, що гарантований кошик первинної медичної допомоги переглядатиметься щороку та залежатиме від показників бюджету, які держава виділятиме на охорону здоров’я. Як бачимо, гроші, що виділяються на охорону здоров’я, в Україні дійсно почали рахувати, а витрати – планувати. Але чи не трансформується здоровий раціоналізм в економію на найціннішому – здоров’ї громадян?
Свій погляд на впровадження національного солідарного медичного страхування в Україні, місце добровільного медичного страхування в оновленій системі охорони здоров’я та фармакоекономічні підходи в лікуванні висловив головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Оториноларингологія», завідувач кафедри оториноларингології та офтальмології з курсом хірургії голови і шиї Івано-Франківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Василь Іванович Попович.
– Василю Івановичу, на Вашу думку, які наслідки тотальних підрахунків коштів у вітчизняній медицині очікують нас у найближчий час? Чи не призведе тотальне «усереднення вартості хвороби» до негативних наслідків, коли, скажімо, пацієнт із складною клінічною ситуацією буде «недоотримувати» обстежень, ліків, профілактичних заходів з формулюванням на зразок «ліміт на здоров’я вичерпано»?
– Зміни в системі охорони здоров’я назріли давно – це очевидно сьогодні для кожного громадянина України. Наскільки вдалими будуть заплановані в поточному році зміни – покаже тільки час. Але особисто мене прискіплива калькуляція вартості медичних послуг на державному рівні не лякає. Це – світова практика. Якщо розібратися, то доказова медицина, на засадах якої українські лікарі нарешті почали плідно працювати, – це поняття, яке дозволяє оптимізувати терапію не тільки з боку лікувально-діагностичної доцільності, але й з позиції вартості. Уніфіковані клінічні протоколи описують оптимальний варіант діагностики та лікування хворого з відповідним захворюванням. Ці варіанти засновані на доказах – доцільність абсолютно кожного запропонованого метода доведено в рандомізованих клінічних випробуваннях. За кордоном в назвах клінічних протоколів не дарма використовується слово «менеджмент». Для українського вуха воно не зовсім звичне, але, насправді, дуже доречне. Адже лікування пацієнта в країнах Європи чи США оплачує страхова компанія (державна чи приватна) чи безпосередньо держава, і витрати мають бути прозорими. Скажімо, жодна страхова компанія не покриє витрати на не включені в протокол методи діагностики чи «зайві» медикаменти. Саме з цієї причини західні лікарі беззаперечно використовують в своїй роботі клінічні протоколи, адже це не тільки запорука власної безпеки, а й гарантія якісного лікування кожного хворого. До речі, успіхи впровадження доказової медицини в українську практику нещодавно відмітило МОЗ, опублікувавши «Інфографіку доказової медицини», що може служити яскравою ілюстрацією переваг такого підходу (рис.)
Що стосується питання про «ліміт на здоров’я» – про це, очевидно, зарано говорити, адже наразі програма реформи окреслює фінансовий бік лише первинної медичної допомоги. Реформація вторинної ланки на сьогодні лише запланована.
– Ви згадали про менеджмент в медицині. Чи немає у Вас побоювань, що в медичній сфері України слово «економіка» трансформується в «економію»? Чи не буде лікар первинної ланки, пам’ятаючи про умовні «210 гривень на людину», відмовляти пацієнту в якісному обстеженні чи призначати суто дешеві генерики?
– Я впевнений, що повсюдне використання в роботі лікарів уніфікованих клінічних протоколів обернеться користю для пацієнта в першу чергу. Є така наука «фармакоекономіка», яка вивчає в порівняльному плані співвідношення між витратами і ефективністю, безпекою, якістю життя при альтернативних схемах лікування. Фармакоекономічні параметри обов’язково підраховуються при підготовці клінічних протоколів, при розрахунках вартості лікування тощо. Дивно, але іноді мені доводиться чути думку лікарів, що ФЕ – це призначення більш дешевих ліків, як правило, генериків сумнівної якості. Чи варто говорити, що така думка – безґрунтовна, помилкова та потенційно небезпечна? До речі, це дуже вдалий приклад для пояснення суті ФЕ, як-то кажуть, «на пальцях». Наприклад, ми маємо пацієнта з хворобою N. Лікар вже 30 років лікує цю хворобу «перевіреною роками» схемою з 8 препаратів. І ось одного дня до рук лікаря потрапляє уніфікований клінічний протокол, де обгрунтовано роз’яснюється, що хвороба N успішно лікується 3 медикаментами, а інші 5 – неефективні. Та ну, думає лікар, що ж я 30 років марно своє кладовище збирав? Буду лікувати за старою схемою! Але ще одного дня до нашого лікаря надходить настанова, що лікування хвороби N варто вписати в кошторис, наприклад, 500 грн. Або пацієнт йому повідомляє, що його ліміт в страховій компанії на медикаменти – 500 грн. 8 звичних препаратів обходяться в 950 грн, тож перед лікарем постає завдання оптимізації витрат. І тут розвиток подій піде за одним із двох варіантів. Перший: лікар підбере 8 дешевих генериків і втисне-таки вартість лікування в завдані рамки. І другий: лікар згадає про клінічний протокол і призначить 3 препарати з доведеною ефективністю належної якості, вартість яких, скажімо, буде 400 чи 450 грн. Для нього, мабуть, великим відкриттям стане те, що лікувати можливо без поліпрагмазії, не менш ефективно, більш безпечно та фармакоекономічно. Сподіваюсь, що найближчим часом в Україні будуть розроблені та затверджені уніфіковані клінічні протоколи для більшості поширених хвороб, а використання принципів ФЕ в медицині піде лише на користь пацієнтам.
Взагалі, ФЕ – це дуже широке поняття. Сьогодні склалася ситуація, коли ми спостерігаємо неефективність наявної медичної інфраструктури в Україні. При дуже низькій якості медичних послуг Україна є четвертою в світі країною за кількістю лікарняних ліжок на душу населення (в Україні – 879 на 100 тис. населення; в країнах ЄС – 527,4 на 100 тис. населення) та другою у європейському регіоні (після Росії) за середнім рівнем тривалості госпіталізації (в Україні – 11,8 дня, в ЄС – 8,08 дня). У той же час більшість медичних закладів в Україні – це малопотужні та малозавантажені лікарні, які мають зношені основні фонди та застаріле технічне оснащення. Оптимізація витрат зможе надати поштовх для розвитку нового (в гарному сенсі) замість підтримки старого (в поганому сенсі) – і це теж приклад ФЕ.
– Національне солідарне медичне страхування – зовсім нове поняття для нашої країни. Що воно має спільного з добровільним медичним страхуванням (ДМС)? Чи не втратить ДМС свого значення у зв’язку із реформою охорони здоров’я?
– Солідарне медичне страхування є обов’язковим за своєю суттю, таким, що гарантує кожній людині певний пакет медичної допомоги. Іншими словами – це набір базових опцій. Що буде з «небазовими» – спеціалізованою медичною допомогою – наразі не знає ніхто. ДМС – це зовсім інша сфера, де за бажанням клієнта в пакет послуг можуть додаватися навіть дуже «вузькі» та «специфічні» опції (естетична стоматологія, профілактика, масаж тощо). Я вважаю, що досвід ДМС може стати дуже корисним при розробці концепції системи обов'язкового мeдичного страхування. Працівники великих підприємств (наприклад, транспортних корпорацій, заводів тощо) мають соціальний пакет із включенням ДМС, наповненівсть якої залежтить від рівня компанії, посади працівника, індивідуальних побажань. Цей досвід наспрпавді можна екстраполювати на всю Україну, зобов'завши роботодавців включати базове медичне страхування до соціального пакету. За бажанням кожен працівник зможе наповнити свій поліс ДМС додатковими опціями, заплативши за це з власних коштів.У випадках, коли керівник чи власник підприємства буде відмовлятися страхувати працівника, дуже доречним стане втручання профспілок, які наразі в Україні практично бездіють. Солидарне ж медичне страхування стане обов'язковим для дітей, непрацюючих, пільгових категорій та соціально незахищених громадян.
Як бачимо, питань до крупних страхових компаній, спроможних надати безцінні поради, засновані на багаторічному досвіді, щодо організації медичного страхування, виникає дуже багато. Окремою проблемою виявляється перехід на страхову модель охорони здоров'я в розрізі оптимізації фармакоекономічних затрат. З метою отримання професійної оцінки щодо питань ДМС та можливостей ФЕ як прикладної науки, я запросив до бесіди провідних експертів, які безпосередньо займаються окресленими питаннями в Україні.
Место фармакоэкономики в практическом здравоохранении
Переход к страховой медицине предполагает фармакоэкономический подход к затратам в здравоохранении. Фармакоэкономика (ФЭ) – относительно новая наука даже для провизоров, а уж для практикующих врачей и подавно. На вопросы относительно места ФЭ в украинской системе здравоохранения, о значении этой науки в работе практикующего врача ответил главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Клиническая фармация», заведующий кафедрой клинической фармакологии Национального фармацевтического университета (г. Харьков), доктор медицинских наук, профессор Игорь Альбертович Зупанец.
– Игорь Альбертович, сегодня ФЭ как отдельную науку изучают только на фармацевтических факультетах. А каково ее значение для практикующего врача?
– ФЭ – это прикладная наука, которая является методологией сравнительной оценки медицинских технологий (методов профилактики, диагностики и лечения, в том числе с использованием лекарственных препаратов – ЛП) на основе всестороннего комплексного анализа результатов их применения и экономических затрат. ФЭ помогает выбрать оптимальную схему лечения, подобрать наиболее подходящий ЛП в каждой конкретной клинической ситуации с учетом данных доказательной медицины. На практике фармакоэкономический подход способствует достижению максимального клинического результата при оптимальных экономических затратах. Умелое использование законов и принципов ФЭ способствует выбору оптимальных диагностических и терапевтических технологий не только организаторам здравоохранения, которые в первую очередь должны «считать» деньги, но и практикующим врачам. Следовательно, ФЭ отражает социальные аспекты деятельности врача, ставит его перед необходимостью сопоставления цены и эффективности терапии, помогая выбрать наиболее рациональный вариант в конкретной практической ситуации. ФЭ является междисциплинарной областью прикладной медицины, которая динамично развивается на стыке клинической фармакологии, экономики и фармакотерапии.
На сегодняшний день изучение ФЭ как отдельной дисциплины осуществляется только при подготовке провизоров и, как таковая, дисциплина отсутствует в учебных планах подготовки врачей (возможно, фрагментарно рассматривается при изучении клинической фармакологии). Хотелось бы также отметить, что впервые изучение дисциплины «Фармакоэкономика» для украинских студентов специальности «Клиническая фармация» было введено в Национальном фармацевтическом университете (г. Харьков).
– Существует множество методов ФЭ (анализ минимальных затрат, анализ эффективности затрат, анализ затрат и результатов и т.д.). Кто по факту сегодня занимается ФЭ-расчетами?
– Фармакоэкономический анализ представляет собой комплексный многоступенчатый процесс исследования, идентификации и сравнения клинических результатов медицинских технологий и финансовых затрат на их выполнение с целью определения преимуществ для отдельного человека, системы здравоохранения и общества в целом. При фармакоэкономическом анализе в сравнительном аспекте изучают финансовые ресурсы, медицинские технологии и их результаты.
Основными методами фармакоэкономического анализа являются: анализ общей стоимости заболевания – cost of illness (COI); анализ «минимизации затрат» – cost minimization analysis (CMA); анализ «затраты-эффективность» – cost-effectiveness analysis (CEA); анализ «затраты-полезность (утилитарность)» – cost utility analysis (CUA); анализ «затраты-выгода (польза)» – cost-benefit analysis (CBA). Каждый анализ выполняется с определенной целью, при наличии определенных условий исследования, имеет свою сферу применения, по сравнению с другими фармакоэкономическими методами анализа имеет свои недостатки и преимущества.
На мой взгляд, наиболее приемлемым является анализ «минимизация затрат». Цель данного метода – при одинаковой эффективности подтвердить предпочтение более дешевого метода лечения или лекарственного препарата, что позволяет сэкономить средства. Метод используется для сравнения затрат при применении различных методов лечения или препаратов, если доказана их одинаковая терапевтическая эффективность; для фармакоэкономической оценки генерических препаратов.
Кто по факту сегодня занимается фармакоэкономическими расчетами? Поскольку у нас в стране «бесплатное» здравоохранение, то в большинстве случаев работники системы здравоохранения не видят на сегодняшний день реальной пользы от проведения фармакоэкономических расчетов. За все у нас платит… Кто?
Поэтому, по факту, чаще занимаются фармакоэкономическими расчетами фармацевтические компании, ученые. Следует отметить, что в Украине достаточно серьезная школа ученых-фармакоэкономистов: профессор К.Л. Косяченко (Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца), профессор О.Н. Залиская (Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого), а также ученые из Национального фармацевтического университета – профессор Л.В. Яковлева, профессор А.А. Котвицкая, профессор А.С. Немченко, профессор О.В. Посылкина.
Учитывая проблему бюджетного дефицита и нехватку ресурсов, внедрение принципов доказательной медицины и ФЭ позволит добиться максимально разумного расходования ограниченных финансовых средств, выделяемых на лекарственное обеспечение. Основу формуляра должны составлять ЛП, имеющие доказанную клиническую эффективность и безопасность. При этом большое внимание должно уделяться фармакоэкономическим исследованиям, без которых невозможно обеспечить эффективное финансирование и функционирование фармацевтического сектора в рыночных условиях и качественную медицинскую помощь.
Следовательно, на данный момент основная задача, на мой взгляд, заключается в привлечении внимания общественности к данной проблеме: обеспечении информационного поля, необходимого для создания стандартов, формуляров и внедрения страховой медицины и последующей имплементацией основных принципов фармакоэкономического анализа в систему современного здравоохранения.
– Как на практике врачу оценить ФЭ своих назначений? На что ориентироваться? Всегда ли следование рекомендациям клинических протоколов – гарантия ФЭ-рациональности?
– К сожалению, сегодня «фармакоэкономическое мышление» практикующего врача не находит должного приложения, поскольку врач в основном ориентирован на платежеспособность пациента.
Отсутствие реальных количественных показателей, отражающих затраты на оказание медицинской помощи больным на разных этапах лечения, не позволяет оценить затраты, которые должно нести государство в целом, конкретные лечебные учреждения, пациент, страховые компании. Проведение экономических расчетов затрудняется еще и тем, что в стране очень приблизительно установлена стоимость медицинских услуг, а часть из них и вовсе не оценены. Государственный бюджет лишь частично покрывает затраты, связанные с лечением, диагностикой и содержанием пациента, поэтому основная часть расходов, связанных с лечением, ложится на плечи больных. Одним из путей выхода из этой непростой ситуации, еще раз повторюсь, является пропаганда экономических знаний как среди организаторов здравоохранения, так и среди врачей.
– Самолечение и покупка медикаментов по рекомендации провизора – какой реальный урон ФЭ наносят подобные меры? Используют ли украинские провизоры ФЭ-анализ, давая рекомендации по лечению у прилавка аптеки?
– Реальная ситуация на сегодняшний день такова, что наши провизоры более фармакоэкономически ориентированы, нежели врачи. Так, работники аптечной службы могут производить генерическую замену препаратов и в этом плане с учетом показателя «эффективность – безопасность» ориентировать посетителя аптеки на выбор генерических средств, например, прошедших изучение биоэквивалентности.
Так, например, экономический эффект от генерической замены в США очень существенный: только в 2011 г. за счет применения генерических препаратов было сэкономлено 192,8 млрд долларов; в 2015 г. в 98% рецептов, выписанных в США, были указаны генерические препараты. В мире 14 стран ЕС приняли понятие генерической замены на государственном уровне. В 6 странах ЕС (Финляндия, Франция, Германия, Норвегия, Испания, Швеция) генерическая замена является обязательной и носит рекомендательный характер в других странах (из материалов интервью с В. Усенко, еженедельник Аптека № 6/1077).
ФЭ в практике провизора – это проблема, у которой две стороны: с одной стороны, это подбор альтернативных препаратов, которые смогли бы снизить стоимость лечения, а с другой – это аспекты безопасности (риск возникновения побочных эффектов и впоследствии – затраты, связанные с лечением осложнений медикаментозной терапии). Поэтому квалификационный уровень аптечного работника, а именно знания индивидуальных особенностей фармакодинамики и фармакокинетики препаратов, использование принципов доказательности в рамках проведения ответственного самолечения, будут способствовать оптимизации и рационализации фармакотерапии.
– Каков реальный фармакоэкономический ущерб такого явления, как полипрагмазия?
– Полипрагмазией следует считать одновременное неоправданное назначение большого числа лекарственных препаратов. Полипрагмазия значительно усложняет контроль над эффективностью терапии, увеличивает материальные затраты, снижает комплайенс пациентов. Доказано, что комплайентность при полипрагмазии снижается на 10% при каждом последующем назначении. Экономический аспект проблемы заключается в том, что распространение полипрагмазии исчерпывает и без того малые ресурсы отечественного здравоохранения и увеличивает финансовое бремя пациентов. Очень часто факты полипрагмазии отмечаются у полиморбидных пациентов (страдающих несколькими заболеваниями) – у пожилых лиц, для которых проведение грамотной фармакоэкономической оценки позволит снизить стоимость лечения, обеспечив при этом должный уровень безопасности.
Ограничить элементы полипрагмазии можно в том случае, если врач использует в своей практике «доверительный» ассортимент эффективных лекарственных средств, зная об особенностях их фармакокинетики и фармакодинамики, лекарственных взаимодействиях, нюансах применения, переносимости и т.д.
В рамках популяризации положения «пациент – активный участник процесса лечения» провизор может повысить эффективность и безопасность терапии следующими методами: объяснять преимущества лечения, подчеркивая важность соблюдения назначений врача + информировать пациента о возможных последствиях заболевания при низкой приверженности лечению; рекомендовать удобный режим приема ЛП с учетом жизненного стиля больного; разъяснять правила приема ЛП (при необходимости написать режим приема непосредственно на упаковке препарата); выяснить, насколько пациент усвоил информацию; давать рекомендации по модификации образа жизни; предупреждать больного о возможных побочных эффектах ЛП; выявлять побочные эффекты и своевременно направлять пациента к врачу; консультировать по вопросам взаимодействия лекарств: лекарств и пищи, лекарств и алкоголя. И конечно же, учитывать финансовые возможности пациента.
– Какие практические примеры правильного и неправильного ФЭ-подхода к назначению курса лечения?
– В качестве примера можно привести сравнительный анализ различных схем медикаментозного лечения острого риносинусита (ОРС) (табл. 1, 2) со схемой лечения с включением препарата Синупрет в форме капель и таблеток методом «минимизации затрат».
Показатель разницы затрат свидетельствует нам об экономических преимуществах применения схемы с включением препарата Синупрет по сравнению со стандартными схемами. Таким образом, применение препаратов с политропными фармакологическими свойствами, подтвержденными весомой доказательной базой, позволяет оптимизировать назначаемую терапию – уменьшить количество назначаемых препаратов, сохранив при этом надлежащий уровень эффективности, подкрепленный высоким доказанным уровнем безопасности.
– Какие пути оптимизации ФЭ-показателей лечения на практике?
– Наиболее действенным путем оптимизации сегодня является усиление механизмов государственного регулирования, направленного в основном на более рациональное использование ограниченных ресурсов и сдерживание затрат. При формировании такой стратегии необходима разработка четко обозначенных целей в области здравоохранения, ориентированных на все субъекты фармацевтического рынка для повышения доступности современных лекарственных средств. Фундаментом этой стратегии может стать формулярная система, основанная на принципах доказательной медицины и обеспеченная результатами фармакоэкономических исследований. В условиях функционирования страховой медицины ФЭ будет предоставлять государству и практическому здравоохранению механизмы эффективного использования бюджетных средств, выделяемых на лекарственное обеспечение. Таким образом, комплексное содружество со страховой медициной – наиболее действенный элемент оптимизации данного процесса.
Особенности добровольного медицинского страхования в Украине:
преимущества, подводные камни и перспективы
Не так много украинцев могли ощутить прелести добровольного медицинского страхования (ДМС). Это связано с тем, что страховые компании (СК) очень неохотно страхуют индивидуальных соискателей – зеленый свет в ДМС обеспечен преимущественно корпоративным клиентам. При этом в Украине не так много компаний, включающих в социальный пакет сотрудников полис ДМС. Это связано с тем, что ДМС – удовольствие не из дешевых, а далеко не все работодатели готовы вкладывать деньги в здоровье своего коллектива. Тем не менее много лет ДМС занимало достаточно уютную нишу в страховом бизнесе, процент застрахованных в Украине оставался стабильным достаточно долгий период времени.
Однако реформирование системы здравоохранения с внедрением национального солидарного медицинского страхования привлекло внимание и к ДМС. Что сегодня представляет из себя такая услуга, как ДМС, какие преимущества видят для себя СК на ближайшее время, где кроются подводные камни – об этом и не только нам рассказал генеральный директор СК «NGS» (НАФТАГАЗСТРАХ) Антон Александрович Кияшко.
–Антон Александрович, расскажите – каков примерный уровень охвата ДМС населения Украины сегодня? Есть ли в нашей стране тенденция к увеличению числа людей, предпочитающих застраховать свое здоровье?
– На сегодня по ДМС в Украине застраховано порядка 1 млн человек. И особой тенденции к увеличению сейчас не наблюдается.
Страхуются в большинстве своем все те же крупные предприятия. Средний и мелкий бизнес, особенно в свете очередных «улучшений» и связанного с ним падения доходов, на рынок ДМС, к сожалению, не рвется.
– С какими проблемами в Украине сегодня сталкиваются СК, предоставляющие услугу ДМС населению?
– Мы со своей стороны можем выделить две основные проблемы:
1. Падение общего уровня жизни граждан страны. По сути, у людей просто нет денег на медицинскую страховку. Так же обстоят дела и у многих компаний – юридических лиц, которые ранее предоставляли своим сотрудникам социальный пакет с включением ДМС, а на сегодня уже отказываются это делать. Особенно это касается компаний с исключительно украинским капиталом, которым фактически неоткуда ждать финансовых инвестиций извне.
2. Медицинские учреждения. Во-первых, многие коммунальные медицинские учреждения не имеют никакого понятия о том, как вообще работать с СК. Но это, в принципе, поправимо – можно научить, было бы желание. Но беда в том, что желания нет! Многие руководители больниц просто не хотят сотрудничать. Причины от «нащо воно мені треба» до «обл(міськ)здоров’я не дозволяє». И действительно, в некоторых областях есть негласное распоряжение высшего руководства медицины главным врачам отказывать в сотрудничестве СК. Например, в Житомирской области это делается в угоду областной больничной кассе, в г. Виннице, а также в Кировоградской области вообще не понятно в угоду чему.
Если же все-таки удалось «уговорить» главного врача «районки», то появляется проблема с местным казначейством (местные казначейства – это вообще отдельная тема разговора, они странно интерпретируют финансовое законодательство и не дают развиваться ничему в принципе). Оказывается, деньги, пришедшие в медицинское учреждение как страховые выплаты, фактически не могут использоваться на нужды этого учреждения, и даже в случае, если «дадут добро» выдать премию медикам или, к примеру, покрасить стены в поликлинике, есть угроза в следующем году не получить в бюджет сумму, эквивалентную зашедшей от СК.
– Не секрет, что застрахованные пациенты предпочитают лечиться в частных клиниках, прогарантировав визит к врачу или услугу в СК заранее. Это связано с непрозрачностью цен на услуги в «бесплатном» здравоохранении. Однако некоторые процедуры или операции в стенах частных клиник попросту не производятся. Расскажите, как должен реагировать застрахованный пациент, получивший чек на «благотворительность» или устное требование оплатить стоимость медицинской услуги в государственном ЛПУ? Может ли он рассчитывать на оплату СК каких-либо затрат, кроме медикаментов, получая лечение в бюджетном учреждении? Ведь именно это зачастую становится причиной отказа населения от идеи добровольного страхования своего здоровья.
– СК должны работать исключительно в правовом поле. Если Страховщик начнет «теневые» игры с оплатой подобных «подковерных услуг» – у него просто отберут лицензию. Фактически все страховые продукты среди исключений из страховых случаев как раз имеют оплату «благотворительности».
Застрахованный в любом случае перед обращением в медицинское учреждение должен обязательно поставить в известность медицинский ассистанс СК и переложить на него поиски нужной больницы, где ему окажут эту услугу. А если требуют «благотворительность» – сообщать в медицинский ассистанс страховщика, а тот уже со своей стороны будет действовать соответственно. Если же больница не имеет договора с СК, то возможны варианты от разовых договоров на оказание услуги до благотворительной помощи больнице.
Но если это вымогательство денег непосредственно от лечащего персонала, и администрация больницы не имеет к этому отношения, – рекомендуем обращаться к главному врачу, на горячую линию МЗ или в правоохранительные органы.
– Расскажите, пожалуйста, из каких регламентирующих документов исходят врачи-координаторы,
утверждающие или отклоняющие гарантию оплаты тех или иных видов лечения, предложенных врачом? Только лишь из условий договора «застрахованный-СК»? Какую роль в этом играют Национальные протоколы по ведению тех или иных заболеваний?
– Протоколы играют огромную роль. Ведь эти протоколы разрабатывались на основе исключительно доказательной медицины.
Если лечение любого заболевания проводится по этим протоколам, то ни один врач-координатор не оспорит его. Чаще всего врачи-координаторы как раз оспаривают всю ту полипрагмазию, которая используется в нашей медицине, очень часто отменяя назначенные препараты, которые действительно могут нанести вред больному. Конечно, никто не отменял индивидуальный подход к больному, и грамотный врач всегда сможет обосновать свое назначение, немного отличающееся от протокольного, а врач-координатор всегда с ним согласится. По сути, общение врача лечащего и врача-координатора – это маленький консилиум, направленный прежде всего на благо пациента.
– Многие специалисты сегодня отмечают крайне низкий уровень осведомленности как пациентов, так и врачей касательно принципов ДМС. На что сегодня может рассчитывать украинский пациент, покупающий максимально «укомплектованный» полис добровольного медицинского страхования? Возможно ли сегодня лечение хронических заболеваний, профилактические мероприятия за счет СК? Ургентная стоматология?
– Наше мнение по этому вопросу таково – пока среднестатистический гражданин сам не столкнется с необходимостью обратиться за медицинской помощью, он не поймет всей необходимости страхования. Но опять же – здоровый человек будет платить деньги за то, что он никогда не обратится в больницу? Сам – вряд ли. Вот если это сделает за него работодатель, пусть даже за счет зарплаты, – почему бы и нет. Приведем аналогию с автострахованием – если бы ГАИ не штрафовали за отсутствие страховки при введении этого вида страхования, покупали бы ее автовладельцы? Да никогда! Выезжающие за рубеж платили бы за медицинскую страховку, если бы это не было обязательно? Да никогда! Но тот, кто уже столкнулся с автослучаем и/или с заболеванием за границей, поверьте, уже сам застрахуется.
Относительно наполнения страхового продукта – любой каприз, но стоимость страховки также будет соответственной. Сегодня для привлечения клиента в наполнение страховых продуктов вносят опции, не имеющие ничего общего со страховым случаем – к примеру, бассейн, тренажерный зал, профилактический массаж, вакцинацию, витаминизацию и т.д. Многие клиенты сами этого хотят.
Но страховщик, разумеется, внесет стоимость этих 100% используемых опций в стоимость страхового полиса.
– Каким образом СК производят фармакоэкономические расчеты врачебных назначений? Какие способы оптимизации фармакоэкономических показателей и минимизации затрат применяются? Насколько часто СК «экономят», заменяя назначенные врачом препараты на более дешевые?
– Так называемые фармакоэкономические расчеты проводятся путем и методом сложных математических вычислений. И этим в СК занимаются целые отделы. Ведь врачебное назначение состоит не только из лекарственных препаратов. В стоимость страхового случая входят и диагностика, и консультации, и всевозможные манипуляции, и пребывание больного на койке и другие хозяйственные нужды лечебного учреждения. Конечно, как плательщики услуги страховщики пытаются ее удешевить, зачастую отметая ненужные анализы. Относительно лекарственных
средств, то уже в исключения из страховых случаев вносятся препараты, которые не покрываются страховкой, и застрахованное лицо обязано с ними ознакомиться.
Кроме того, врач, делая назначение, согласовывает его с врачом-координатором.
Бывает так, что страховщики, заключая договор с медицинским учреждением, оговаривают список препаратов, которые будут назначаться больному. В иных случаях врачи-координаторы могут рекомендовать лечащему врачу заменить препарат дешевым аналогом, но, если это не прописано в договорах с больницей и/или застрахованным лицом, лечащий врач может отказаться проводить такую замену.
– Какие перспективы ДМС Вы видите в ближайшем будущем в связи с реформированием системы здравоохранения? Увеличит ли уход от бесплатной медицины к страховому уровню доверие населения к СК?
– Любое радикальное реформирование всегда болезненно. У него всегда есть как приверженцы, так и противники. Но то, что реформирование назрело и необходимо, – очевидно. ДМС в любом случае останется перспективным направлением, ведь уже многие попробовали, оценили преимущества и готовы страховаться далее. СК, я уверен, подстроятся под любые изменения в структуре здравоохранения.
То, что сейчас системе украинского здравоохранения пытаются придать форму (возможно и суть) американского формата для страховщиков, конечно, неплохо. Ведь в американской системе здравоохранения всегда было и есть место частному медицинскому страхованию.
Подготовила Александра Меркулова