12 жовтня, 2017
Алергологія та оториноларингологія: є контакт?
У наш час слово «алергія» ми дедалі частіше чуємо з вуст лікарів та пацієнтів. Тим часом ситуацію з діагностикою алергічних захворювань в Україні можна описати виразом «Невідоме породжує оману». Багато хто з лікарів схильні перебільшувати значення алергії, пояснюючи її проявами будь-яку хворобу, етіологія якої викликає запитання. Інші просто закривають очі на цю проблему, що, на жаль, у підсумку призводить до пізньої діагностики захворювання і неадекватного менеджменту пацієнтів. Це полярні моделі лікарської тактики, проте слід розуміти, що ми стикаємося з банальним незнанням. Оториноларингологи у своїй практиці доволі часто мають справу з алергічними захворюваннями, насамперед з алергічним ринітом (АР). Що можна сказати про рівень діагностики алергії у сучасній вітчизняній оториноларингології? Чи завжди пацієнти отримують адекватну допомогу? Як контактують і чи досягають взаєморозуміння вітчизняні оториноларингологи й алергологи? На ці та інші непрості запитання відповів професор Василь Іванович Попович.
Василю Івановичу, наскільки актуальною є проблема алергії в оториноларингології? З якими проблемами стикаються ЛОР-лікарі під час діагностики алергічних захворювань?
– Алергія – одне з найпоширеніших хронічних захворювань в усьому світі. За прогнозами Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), до 2050 року у 50% населення планети діагностуватимуть ту чи іншу форму алергії. Як свідчать дані статистики, у середньому кожний 7-й українець хворіє на АР, а серед дитячого населення показник поширеності захворювання становить ~30%. Як бачимо, проблема вкрай актуальна як мінімум через високий рівень поширеності патології. Проте наявність значної кількості хворих на АР – це лише верхівка айсберга, адже недіагностований і нелікований вчасно риніт чи назофарингіт алергічної етіології є предиктором розвитку бронхіальної астми й інших тяжких ускладнень. Окрім того, алергічні захворювання – це значний соціально-економічний тягар для кожної країни. Діагностика, лікування, профілактика загострень, покриття збитків від тимчасової та постійної непрацездатності великої кількості пацієнтів – це неповний перелік витрат, які держава спрямовує на розв’язання проблеми алергії.
Найбільш частою патологією алергічної природи, з якою стикається лікар-оториноларинголог, є АР. Насправді серед представників медичної спільноти тривалий час не вщухають суперечки стосовно того, хто ж має лікувати АР: алерголог чи оториноларинголог? Питання «не закрите» й донині. На жаль, така неоднозначність дозволяє деяким оториноларингологам закривати очі на проблему АР із самозаспокійливим формулюванням: «Це не моє питання». Проте ЛОР-лікар в Україні – в рази більш доступний спеціаліст, ніж алерголог, адже потрапити на прийом до останнього мають змогу далеко не всі мешканці країни. Якщо оториноларинголог зі столиці чи обласного центру може розраховувати, що його пацієнтів проконсультує алерголог, то лікар із віддалених регіонів нерідко навіть не знає, куди й до кого давати направлення хворому з ознаками алергії. В такій ситуації слід пам’ятати: свої дії лікар має спрямувати насамперед на покращення стану хворого та профілактику розвитку ускладнень. Тож абсолютно неважливо, лікар якої спеціальності поставить діагноз АР. Проте, звісно, що в алерголога є значно більше інструментів для діагностики та лікування АР, адже алерготестування й алерген-специфічну імунотерапію (АСІТ) може проводити лише лікар з алергологічною спеціальністю.
Стосовно рівня діагностики АР вітчизняними оториноларингологами, то наразі ми спостерігаємо неабиякий прогрес. Діагноз АР встановлюють дедалі частіше, хоча, безумовно, все ще спостерігається гіподіагностика, дуже часто трапляються випадки, коли впродовж кількох місяців пацієнту з алергією призначають антибіотики, нестандартизовані фітопрепарати, гомеопатичні засоби чи навіть імуностимулятори. Іноді зустрічаються пацієнти з АР, які перенесли непотрібні пункції верхньощелепних пазух та більш серйозні оперативні втручання (резекції носової перетинки, аденотомії, підслизової вазотомії нижніх носових раковин тощо). На жаль, такі випадки трапляються і в Україні, і в країнах Європи. Втім, необхідно зауважити, що впровадження засад доказової медицини у вітчизняну практику й підвищення доступності освітніх матеріалів (у тому числі світових) для практикуючих лікарів змінюють ситуацію на краще. Наразі дедалі більше оториноларингологів використовують у своїй практиці методи експрес-діагностики наявності сенсибілізації, встановлюють коректний діагноз та обґрунтовано призначають консультацію алерголога.
Які завдання постають перед оториноларингологом щодо менеджменту пацієнта з АР?
– Насамперед хочу наголосити, що не можна применшувати ролі оториноларинголога у веденні пацієнтів з АР, оскільки без оцінки риноскопічної картини діагностику захворювання не можна вважати повною. Це пояснюється тим, що основні симптоми АР (закладеність носа, слизові виділення) – не специфічні суто для алергії. Отоларинголог має виключити інші діагнози зі схожою симптоматикою: риносинусит, назофарингіт, поліпозний етмоїдит тощо. Крім того, тільки оториноларинголог здатний виявити наявність ЛОР-ускладнень АР (отит, хронічний риносинусит, у тому числі поліпозний, тощо) і у разі потреби провести оперативне лікування. До речі, виникнення зазначених ускладнень, а також бронхіальної астми є наслідком несвоєчасно діагностованого й нелікованого АР.
Сучасна первинна діагностика АР передбачає:
• докладний алергологічний анамнез;
• фізичне обстеження;
• шкірні тести з алергенами (тести in vivo);
• провокаційні проби з алергенами (тести in vivo);
• діагностику in vitro;
• додаткові методи – загальнолабораторні, рентгенологічні, інструментальні, функціональні тощо.
Усі перелічені методи, крім тих, які виконують in vivo, – абсолютно під силу будь-якому оториноларингологу. Хочу зазначити, що рівень загального IgE давно вже втратив своє значення в діагностиці алергії: згідно зі статистикою майже у 50% пацієнтів з алергічними захворюваннями рівень цього показника перебуває в межах норми у разі підвищення концентрацій специфічних IgЕ. Крім того, зростання рівня загального IgE спостерігається при багатьох інших захворюваннях (гельмінтози, аутоімунна патологія тощо).
Окрім діагностики, отоларинголог має використовувати у своїй практиці ступеневу фармакотерапію АР, спостерігати за пацієнтами, запобігати розвиткові ускладнень АР і вчасно виявляти їх.
Які види лікування АР має у своєму арсеналі сучасний оториноларинголог?
– До основних напрямів сучасної терапії АР належать:
• елімінація етіологічно значущого алергену;
• АСІТ;
• фармакотерапія;
• навчання пацієнтів.
Перелічені методи, крім АСІТ, доступні будь-якому ЛОР-лікарю. Необхідно зазначити, що першочерговими завданнями лікування АР є контроль за симптомами, профілактика ускладнень, усунення обмежень повсякденної та фізичної активності хворих, мінімізація впливу симптомів на працездатність і навчання, профілактика астми, збільшення спектра алергенів та ускладнень АР з боку ЛОР-органів. Основою лікування АР мають стати елімінаційні заходи, спрямовані на виключення контакту з алергеном. Крім того, рекомендовано здійснювати ступеневу терапію згідно із протоколом Міжнародної робочої групи ініціативи Всесвітньої організації охорони здоров’я «Алергічний риніт та його вплив на астму» (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – ARIA). Важливу роль у фармакотерапії АР відіграють препарати таких груп, як блокатори Н1-рецепторів гістаміну й топічні кортикостероїди. Певна роль у лікуванні резистентних до стандартного лікування форм АР належить також інгібіторам рецепторів лейкотрієну.
Чому в умовах існування досить чітких критеріїв діагностики та лікування АР лікарі все-таки припускаються на цих етапах великої кількості помилок?
– Річ у тім, що АР часто протікає під маскою інших захворювань (гострі респіраторні інфекції (ГРІ), риносинусити). Крім того, на тлі АР частіше виникають запальні захворювання ЛОР-органів. Нерідко лікарі лікують очевидне, забуваючи про те, що часті інфекційні захворювання ЛОР-органів можуть бути маркером саме алергії. Певною проблемою є й те, що до схеми лікування ГРІ, риносинуситів, назофарингітів, отитів тощо доволі часто лікарі необґрунтовано включають антигістамінні засоби, які «змазують» картину захворювання. Так, за наявності, наприклад, гострого риносинуситу на тлі АР, лікування за протоколом (який, нагадаю, не передбачає застосування антигістамінних засобів) жодним чином не вплине на перебіг АР, тому неповне усунення симптомів захворювання після завершення курсу лікування обов’язково наштовхне фахівця на думку про те, що діагноз необхідно переглянути. Тим часом, коли пацієнтові разом з основним лікуванням призначають антигістамінний засіб, симптоми АР зменшуються чи зникають на якийсь час, проте швидко через якийсь час повертаються. Нові прояви АР лікар трактує як повторний риносинусит і знову призначає досить серйозне лікування. Саме так у лікаря поступово формується хибна уява про природу захворювання пацієнта, якому починають «підтверджувати» хронічний риносинусит чи імунодефіцит. Останнє припущення може призвести до призначення імуностимуляторів, які призводять до того, що прояви АР стають іще більш явними. У зв’язку з цим хочу зробити два висновки. По-перше, призначення антигістамінних засобів без показань – серйозна помилка. По-друге, часті ГРІ, рецидивуючі риносинусити, назофарингіти, отити мають наштовхнути лікаря на думку про можливість існування фонової алергічної патології в пацієнта.
Отже, питань щодо діагностики та лікування АР в оториноларингологічній практиці – чимало. Тож хочу наголосити, що навіть за умови обмежених знань про природу, діагностику та лікування алергічних захворювань кожний практикуючий лікар має пам’ятати, що існує можливість виникнення такої патології у будь-кого із хворих. Здорова настороженість щодо алергії унеможливить розширення спектра алергенів та сприятиме профілактиці розвитку тяжких ускладнень.
З огляду на актуальність проблеми алергії, яка, крім того, завжди загострюється у весняний період, я запросив до розмови лікаря-оториноларинголога, алерголога, завідувача кафедри оториноларингології Одеського національного медичного університету, доктора медичних наук, професора Сергія Михайловича Пухліка, який більш докладно розповів про менеджмент пацієнтів з АР в Україні.
Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 2 (39), травень 2017 р.