GOLD-2017: что нового?

Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) — Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD) — является документом, на который ориентируется сегодня каждый практикующий врач Европы, имеющий дело с больными ХОЗЛ. Распространенность заболеваний, протекающих с явлениями бронхообструктивного синдрома (БОС), в частности ХОЗЛ, с каждым годом растет.

При этом наука и медицина не стоят на месте, постоянно совершенствуются методы лечения БОС, создаются новые препараты и их комбинации, улучшаются приспособления для доставки лекарственных веществ, пополняется доказательная база по тем или иным препаратам. Именно поэтому авторы стратегии GOLD считают необходимым отражать динамику успехов мировой борьбы с ХОЗЛ регулярно, выпуская ежегодные обновления рекомендательного документа. Так, в феврале 2017 года вышло очередное обновление рекомендаций GOLD. Какие же изменения содержит обновленное руководство GOLD‑2017? Попробуем детально разобраться.

GOLD-2017: изменения в сравнении с версией 2016 года

Основные изменения:

• пересмотрено определение ХОЗЛ;

• представлен новый, усовершенствованный принцип оценки принадлежности к группам ABCD;

• представлен новый алгоритм фармакологического лечения с возможностью эскалации и деэскалации.

Пересмотренные рекомендации GOLD‑2017 содержат существенные изменения в определении ХОЗЛ, оценке, обострениях и стратегии лечения.

Определение. «ХОЗЛ является распространенным заболеванием, которое можно предотвратить и лечить, характеризуется персистирующими респираторными симптомами и ограничением скорости воздушного потока, возникающих вследствие аномалий дыхательных путей и/или альвеол, как правило, вызванных значительным воздействием вредных частиц или газов».

Стратификация пациентов по группам ABCD для последующего выбора терапии происходит на основе оценки симптомов (с помощью стандартных опросников CAT или mMRC) и истории обострений. Данные спирометрии, вместе с симптомами и историей обострений, остаются важным аспектом диагностики, прогноза и решения о других необходимых терапевтических подходах.

Кроме того, впервые представлен алгоритм фармакотерапии ХОЗЛ – сдвиг в сторону более персонализированного подхода со стратегией эскалации или деэскалации терапии в рамках группы пациентов.

GOLD‑2017: изменения в оценке

Основные принципы оценки тяжести ХОЗЛ образца 2017 года приведены на рисунке 1.

ОВФ₁ – объем форсированного выдоха за 1 с;

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких.

Классификация пациентов по GOLD‑2017

• Группа A: низкий риск обострений, мало симптомов.

• Группа B: низкий риск обострений, много симптомов.

• Группа C: высокий риск обострений, мало симптомов.

• Группа D: высокий риск обострений, много симптомов.

mMRC 0-1 балл или CAT <10 баллов означает «мало симп­томов».

mMRC ≥2 баллов или CAT ≥10 баллов означает «много симптомов».

«Низкий риск обострений»: 0 или 1 обострение (без госпитализации) за предшествующий год.

«Высокий риск обострений»: ≥2 обострений или ≥1 обострения, приведшего к госпитализации, за предшествующий год.

Основные изменения в алгоритме лечения

Фармакотерапия определяется на основе клинических характеристик, степень ограничения воздушного потока не является определяющим фактором.

В отличие от предыдущих версий, где рекомендации были даны только для инициальной терапии, впервые представлены схемы эскалации и деэскалации терапии в зависимости от выраженности симптомов.

Комбинация β-адреномиметики длительного действия (БАДД)/М-холинолитики длительного действия (МХДД) стала первым выбором для большинства пациентов.

Основные изменения в выборе терапии отражены на рисунке 2.

Группа А

• Всем пациентам группы А должны быть назначены бронходилататоры в зависимости от их влияния на одышку. Это могут быть как препараты короткого, так и длительного действия.

• Данное лечение может быть продолжено, если отмечается положительное влияние на симптомы.

Группа В

• В качестве инициальной терапии следует выбрать бронходилататор длительного действия.

• Нет доказательств преимущества того или иного класса бронходилататоров длительного действия в уменьшении симптомов у данной группы пациентов. Выбор между классами препаратов осуществляется на основе индивидуального восприятия пациентом уменьшения симптомов.

• Пациентам с персистирующей одышкой, находящимся на монотерапии рекомендовано применение двух бронходилататоров.

• У пациентов с тяжелой одышкой два бронходилататора могут рассматриваться в качестве начальной терапии.

• Если добавление второго бронходилататора не привело к уменьшению симптомов, следует вернуться к моно­терапии.

• Пациенты группы В, вероятно, имеют коморбидность, которая может добавить симптоматики, повлиять на прогноз и требовать дополнительного обследования.

Группа С

• Стартовая терапия должна состоять из монотерапии бронходилататором. В двух прямых сравнениях МХДД лучше профилактировал обострения, чем БАДД. Таким образом, рекомендовано начинать терапию в данной группе с МХДД.

• Пациенты с персистирующими обострениями могут иметь преимущества от добавления второго бронхолитика или от приема комбинации БАДД/ИКС. Так как ИКС увеличивают риск развития пневмоний у некоторых пациентов, первым выбором является комбинация БАДД/МХДД.

Группа D

• Рекомендовано начинать терапию с комбинации БАДД/МХДД, поскольку:

– БАДД/МХДД в исследованиях оценивались пациентами как более эффективное лечение, чем монопрепараты. Если для инициальной терапии выбран монобронходилататор, то МХДД предпочтительней в плане профилактики обострений, чем БАДД.

– БАДД/МХДД эффективнее профилактируют обострения, чем БАДД/ИКС, а также имеют преимущества по влиянию на другие конечные точки у пациентов группы D.

– Пациенты группы D имеют высокий риск развития пневмоний при приеме ИКС.

• У некоторых пациентов первым выбором могут рассматриваться ИКС/БАДД. Это касается пациентов с историей или признаками, указывающими на наличие АCOS. Высокий уровень эозинофилов крови также может рассматриваться как критерий, поддерживающий назначение ИКС, однако данный вопрос находится в процессе обсуждения.

• У пациентов с обострениями, несмотря на терапию БАДД/МХДД, существуют два альтернативных пути:

– Эскалация до БАДД/МХДД/ИКС. Сравнение эффективности профилактики обострений БАДД/МХДД и БАДД/МХДД/ИКС находится в процессе исследования.

– Переключение на БАДД/ИКС. Однако нет доказательств того, что переключение с БАДД/МХДД на БАДД/ИКС приведет к лучшей профилактике обострений. Если терапия БАДД/ИКС не имела положительного влияния на симптомы/обострения, может быть добавлен МХДД.

• Если у пациента при приеме БАДД/МХДД/ИКС ­сохраняются обострения, следует рассмотреть:

– Добавление рофлумиласта. Решение может быть принято у пациентов с ОФВ1 <50% от должного и хроническим бронхитом, в частности, в случае минимум одной госпитализации в связи с обострением за предшествующий год.

– Добавление макролида. Лучшей из существующих доказательных баз обладает азитромицин. Возможность развития резистентности также следует учитывать при принятии решения.

– Отмена ИКС. Недостаток эффективности, повышение риска нежелательных явлений (включая пневмонии) и доказательная база, демонстрирующая их отмену без какого-либо ущерба, поддерживают данную рекомендацию.

Как видим, новая редакция GOLD достаточно ощутимо отличается от версии 2016 года. Большое количество новых исследований, накопление данных об эффективности тех или иных схем терапии в различных «квадратах» ХОЗЛ дает надежду на то, что в ближайшие годы мы сможем говорить о полном контроле над таким заболеванием, как ХОЗЛ.

GOLD‑2017: Global Strategy for the Diagnosis,

Management and Prevention of COPD

//http://goldcopd.org/gold‑2017

Реферативный перевод с англ. Александры Меркуловой

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 2 (39), травень 2017 р.