13 жовтня, 2017
Оптимальные подходы к лечению пациентов с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца
24-26 мая в Киеве состоялась научно-практическая конференция «Медико-социальные проблемы артериальной гипертензии в Украине», включавшая многочисленные симпозиумы и дискуссии касательно наиболее актуальных вопросов клиники, диагностики и лечения гипертонии.
В рамках секции, посвященной лечению пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и сопутствующей патологией, был представлен доклад доктора медицинских наук Ларисы Анатольевны Мищенко (ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. академика Н. Д. Стражеско» НАМН Украины, г. Киев) на тему «Оптимальные подходы к лечению пациентов с АГ и ишемической болезнью сердца».
Как свидетельствует статистика, распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) в Украине составляет 22 207 случаев на 100 тыс. населения, т. е. в стране почти 8 млн больных ИБС. При этом распространенность ИБС в сочетании с АГ находится на уровне 14 539 случаев на 100 тыс. населения. Таким образом, в Украине насчитывается более 5 млн пациентов с такой коморбидностью (Коваленко В. М., Корнацький В. М., 2015). Приблизительные подсчеты показывают, что 66% больных с ИБС страдают АГ. Вышеупомянутое сочетание коморбидных состояний значительно увеличивает риск кардиоваскулярных событий: согласно исследованию INTERHEART, вклад АГ в популяционный риск инфаркта миокарда (ИМ) составляет 25%. Подсчитано, что наличие гипертензии увеличивает риск первого ИМ почти в 2 раза. В противовес этому, соответственно результатам метаанализа 61 проспективного исследования (n>1 млн, снижение систолического артериального давления (САД) на 10 мм рт. ст. способно привести к снижению риска смерти от ИБС на 30% и от инсульта – на 40%, что демонстрирует крайнюю важность нормализации показателей артериального давления (АД) (Lewington S. et al., 2002).
Патогенетическая связь АГ и ИБС опосредована несколькими группами факторов: гемодинамическими (повышение САД, увеличение жесткости артерий, возрастание потребности в кислороде, ремоделирование и атеросклероз коронарных артерий); гуморальными (активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и симпатоадреналовой системы); генетическими (полиморфизм генов РААС); клеточным гомеостазом кальция, отвечающим за сосудистый тонус, инотропную и хронотропную функции сердечно-сосудистой системы; а также оксидативным стрессом и дисфункцией эндотелия (Rosendorf C. et al., 2015).
Каким же должен быть целевой уровень АД для пациентов с АГ и ИБС? Согласно отечественному унифицированному клиническому протоколу, для общей популяции пациентов с АГ этот показатель составляет <140/90 мм рт. ст. Однако соответственно рекомендациям Американского общества кардиологов, для некоторых категорий больных (например, пациенты после сосудистых катастроф, лица старческого возраста) целевые уровни АД несколько отличаются (табл. 1).
Следует отметить, что чрезмерное снижение АД также нежелательно. По данным регистра CLARIFY (n=22 672), у пациентов с АГ и ИБС снижение САД <120 мм рт. ст. сопровождается увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, инсульт) на 56%, а снижение диастолического АД (ДАД) до 60-69 мм рт. ст. – на 41%. Уровню ДАД <60 мм рт. ст. сопутствует двукратное увеличение риска кардиоваскулярных осложнений (Vidal-Petiot E. et al., 2016).
Таким образом, целевой уровень АД для пациентов с подобной коморбидностью (АГ+ИБС) должен составлять <140/90 мм рт. ст., при этом, очевидно, следует избегать снижения систолического АД <120 мм рт. ст. и диастолического <70 мм рт. ст. У данной категории пациентов представляется целесообразным контроль АД на уровне 130-139/80-85 мм рт. ст. и по возможности ближе к нижней границе – именно такой уровень АД предлагается в качестве целевого в Европейских рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний 2016 г. (European Guidelines on cardiovascular diseases prevention in clinical practice, 2016).
Выбор препаратов для лечения пациентов с АГ и ИБС определяется сопутстсвующими клиническими состояниями (заболеваниями) или поражением органов-мишеней (табл. 2).
ри сочетании АГ и ИБС показано применение β-блокаторов, антагоснистов кальция и блокаторов РААС. В частности, показаниями к применению β-блокаторов (ББ) у пациентов с АГ и ИБС являются стабильная ИБС (ББ – препараты первой линии для влияния на симптомы стенокардии, оказывающие выраженный антиишемический эффект), перенесенный ИМ (ББ назначаются в течение 3 лет после перенесенного острого коронарного синдрома всем пациентам с нормальной фракцией выброса левого желудочка), систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса ≤40%) (ESC Guidelines, 2016; Rosendorf C. et al., 2015).
Антагонисты кальция (АК) также характеризуются мощным антиангинальным действием, в связи с чем широко применяются при сочетании АГ с ИБС. Исследование CAMELOT (1997 пациентов с ИБС, 60% из них – с АГ) показало достоверное преимущество амлодипина над плацебо (на 31%) в отношении снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний и потребности в реваскуляризации (Nissen T. E. et al., 2004).
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) способны улучшать прогноз при стабильной ИБС, а также обладают дополнительными преимуществами при таких коморбидных состояниях: сахарный диабет, дисфункция левого желудочка (фракция выброса ≤40%), хроническая болезнь почек. Исследование EUROPA (n=12 218), в котором сравнивали периндоприл с плацебо, выявило достоверное снижение относительного риска смерти от сердечно-сосудистых причин, ИМ и остановки сердца на 20% в группе лечения; испытание HOPE (n=9297) показало подобные результаты для рамиприла: в группе лечения риск кардиоваскулярной смерти, ИМ и инсульта снизился на 22% по сравнению с плацебо (Fox K. M. et al., 2003; Yusuf S. et al., 2000).
Блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (БРА) в многочисленных клинических испытаниях (VALUE, VALIANT, TRANSCEND) продемонстрировали снижение частоты ИМ, инсультов и сердечной недостаточности, а также уменьшение показателей общей и кардиоваскулярной смертности по сравнению с плацебо и препаратами других групп (амлодипин, каптоприл).
Валсартан – один из наиболее распространенных представителей БРА – влияет на многие пути реализации АГ и ИБС, в т. ч. активацию РААС, дисфункцию эндотелия, оксидативный стресс. Валсартан снижает не только периферическое, но и центральное АД, что было продемонстрировано в исследовании VICTORY. Под влиянием валсартана брахиальное САД снизилось на 20,9 мм рт. ст., периферическое ДАД – на 13,8 мм рт. ст., а центральные показатели САД и ДАД – на 19,7 и 14 мм рт. ст. соответственно (VICTORY statistical analysis report, 2015).
В свою очередь, комбинация валсартана и амлодипина обладает более широким действием, охватывая абсолютное большинство патогенетических звеньев кардиоваскулярной патологии (рис. 1). Препарат Валодип (KRKA, Словения) представляет собой комбинацию амлодипина и валсартана в различных дозировках: 5 мг/80 мг, 5 мг/160 мг и 10 мг/160 мг. Наличие трех вариантов соотношения действующих веществ позволяет оптимально подобрать дозировку для каждого пациента в зависимости от комплекса индивидуальных факторов.
Кроме антигипертензивных средств, призванных минимизировать суммарный кардиоваскулярный риск путем снижения АД, препаратами, направленными на улучшение прогноза при сочетании АГ с ИБС, являются ацетилсалициловая кислота (АСК) и/или клопидогрель, статины и блокаторы РААС (ИАПФ или БРА) (European Society of Cardiology Guidelines, 2016). В тактике назначения антитромбоцитарных препаратов таким больным средством выбора является АСК, а клопидогрель применяется при ее непереносимости. Однако рекомендации Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов (2013) указывают, что терапия препаратами АСК должна назначаться только после достижения контроля АД.
Что касается статинотерапии, применяется стратегия «лечение до цели», согласно которой пациенты группы очень высокого риска должны достичь уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) <1,8 ммоль/л и/или снижения на ≥50%. При невозможности достижения целевого уровня ХС ЛПНП следует снизить исходный показатель на 50% (рекомендации Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов по лечению дислипидемий, 2016).
Известно, что различные статины характеризуются разной эффективностью, в частности розувастатин обеспечивает мощное снижение уровня ХС ЛПНП в сравнительно небольших дозах. Например, 20 мг розувастатина обеспечивает такой же гиполипидемический эффект, как 40 мг аторвастатина (табл. 3). При этом использование более низких дозировок статинов позволяет улучшить безопасность лечения, так как побочные эффекты статинов являются дозозависимыми.
Из препаратов розувастатина значительный интерес представляет Роксера (KRKA, Словения), которая имеет самый широкий спектр дозировок, включая промежуточные дозы 15 мг и 30 мг (рис. 2). Широчайший спектр дозировок Роксеры позволяет оптимизировать лечение в зависимости от индивидуальных потребностей каждого пациента. Особого внимания заслуживает дозировка Роксеры 15 мг, позволяющая достичь снижения ХС ЛПНП на 50% – одной из целей лечения пациентов с ИБС. На данный момент Роксера является наиболее исследованным генерическим розувастатином. Одно из клинических исследований ROSU-PATH продемонстрировало преимущества стартового назначения Роксеры в дозе 15 мг по сравнению с дозой 10 мг, что проявлялось как более высокой степенью снижения ХС ЛПНП, так и более частым достижением пациентами целевых уровней холестерина, т. е. незначительное увеличение дозы розувастатина привело к значительному увеличению эффективности лечения. При этом безопасность лечения обеими дозами не отличалась. Поэтому для пациентов очень высокого риска, к которым относятся все больные с ИБС, дозировку 15 мг можно рассматривать как оптимальную дозу для начала статинотерапии (рис. 3).
В наше время значительное внимание научно-практического медицинского сообщества привлекает вопрос приверженности к лечению и его влияния на эффективность терапии. На показатель приверженности влияют не только классы назначаемых препаратов, но и порядок их назначения. Так, в ретроспективном анализе базы данных PHARMetrics Integrated Outcomes было показано, что в случае назначения статина первым, до антигипертензивного препарата, приверженность к терапии составляла 23%, в случае обратной последовательности (антигипертензивное средство, далее статин) она была несколько выше – 29%, а одномоментное назначение этих средств обеспечивало еще более высокий показатель приверженности пациентов к лечению – 38% (Chapman R. H. et al., 2003).
Не вызывает сомнения, что фиксированные комбинации способствуют улучшению комплайенса по сравнению с теми же препаратами, назначенными по отдельности. Все исследования антигипертензивной терапии, оцененные в метаанализе A. K. Gupta и соавт. (2015), показали безусловное преимущество фиксированных комбинаций, назначение которых в среднем улучшает показатели приверженности к лечению на 29%.
Таким образом, АГ и ИБС являются крайне распространенными в Украине и мире коморбидными состояниями. Такие пациенты относятся к категории очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, что требует особого внимания лечащего врача к такому больному, а именно достижения и поддержания целевых уровней АД и ХС ЛПНП, что возможно исключительно в рамках высокой приверженности к лечению. Возможностями для дальнейшей оптимизации терапии больных с АГ и ИБС являются использование фиксированных комбинаций (ИАПФ/БРА+АК), одномоментное назначение антигипертензивных препаратов и статинов, а также применение медикаментов в форме полипилл. Комбинация валсартана с амлодипином (Валодип, KRKA, Словения) обеспечивает влияние на большинство элементов патогенеза АГ и ИБС, эффективно снижая АД и обеспечивая органопротекцию. Оптимальной стартовой дозой для статинотерапии у больных с указанной выше коморбидностью является 15 мг розувастатина.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15-16 (412-413), серпень 2017 р.