18 жовтня, 2017
Синдром «разбитого сердца» – клинический случай
Пациентка П., 70 лет, поступила в отдел реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины с жалобами на давящие боли за грудиной, выраженную одышку, слабость. При поступлении артериальное давление (АД) – 135/80 мм рт. ст.; частота сердечных сокращений – 84 уд/мин; сатурация кислорода по данным пульсоксиметрии (без ингаляции кислорода) – 93%. Дополнительные тоны и шумы при аускультации сердца, а также хрипы в легких не выслушивались. В анамнезе – хроническая ишемическая болезнь сердца с сопутствующей артериальной гипертонией (выписка – 2013 г.), резекция желудка по поводу онкозаболевания (2012 г.), частичная резекция щитовидной железы (2006 г.) с последующим приемом гормонозаместительной терапии (последние два года уровень гормонов не контролировался).
Боли появились в течение последних 10-14 дней после стрессовой ситуации, носили прогрессирующий характер. За день до поступления отмечался интенсивный приступ боли в грудной клетке длительностью до 1 ч со снижением АД до 60/40 мм рт. ст.
Была вызвана карета скорой медицинской помощи (КСП), боль купирована ненаркотическими аналгетиками. На электрокардиограмме (ЭКГ) отмечался подъeм сегмента ST до 0,5 мм в грудных отведениях, что особенно явно при оценке ЭКГ в сравнении с архивными (рис. 1). От госпитализации пациентка отказалась, однако в связи с рецидивированием болевого синдрома на следующее утро обратилась в поликлинику Института кардиологии. При поступлении на ЭКГ отмечались негативные зубцы Т в грудных отведениях (рис. 1).
В результатах лабораторных анализов обращало на себя внимание незначительное, но диагностически значимое повышение МВ-фракции креатинфосфокиназы – КФК (26 Ед/л при норме <24 Ед/л) и тропонина Т (0,39 нг/мл при норме <0,1нг/мл).
Для оценки нарушений сегментарной сократимости была проведена эхокардиография (ЭхоКГ), по данным которой отмечалась баллоноподобная дилатация апикальных отделов левого желудочка (ЛЖ) – дискинезия. При этом выраженные нарушения сократительной способности ЛЖ не соответствовали минимальным изменениям на ЭКГ и незначительному повышению уровней кардиоспецифических ферментов. Обращала на себя внимание также существенная митральная регургитация 2-3+ и, как следствие описанных изменений, выраженная вторичная легочная гипертензия (градиент на трехстворчатом клапане – 55 мм рт. ст.). Данные ЭхоКГ представлены на рисунке 2.
Пациентка П. была госпитализирована с рабочим диагнозом «острый коронарный синдром (ОКС) без стойкой элевации сегмента ST», и в 1-е сутки ее вели по соответствующему алгоритму (протокол Министерства здравоохранения Украины, 2016) [1]. Были назначены двойная антитромбоцитарная терапия, фондапаринукс, статины, а также антиангинальная и гипотензивная терапия (периндоприл, бисопролол, эплеренон, кверцетин, триметазидин в стандартных дозах). Пациентка соответствовала категории высокого риска развития осложнений (повышение уровня тропонина, динамические изменения ЭКГ, 143 балла по шкале GRACE), поэтому ангиография было проведена на следующее утро [1]. Коронаровентрикулография (КВГ) не выявила поражения коронарных артерий, но характерная конфигурация ЛЖ с акинезом и баллоноподобной дилатацией верхушечных сегментов натолкнула на мысль о синдроме такоцубо – СТ (рис. 3).
СТ – это неотложное состояние, которое по клинической симптоматике имитирует ОКС и часто характеризуется развитием острой сердечной недостаточности (СН) в результате обратимых нарушений сократительной способности сердца. Термин «такоцубо» (от япон. такоцубо – ловушка для осьминога) впервые был введен японским ученым Н. Sаtо и соавт. в 1990 г.: при выполнении коронароангиографии ЛЖ пациентов по форме напоминал «керамический сосуд с круглым основанием и узким горлышком для ловли осьминогов в море» [2]. Причины СТ на сегодня неизвестны. Среди возможных механизмов нарушения сократимости ЛЖ рассматривают множественный коронарный вазоспазм, микроциркуляторную дисфункцию, катехоламиновое оглушение миокарда. Существенную роль в патогенезе заболевания играют избыточное выделение и изменения чувствительности к катехоламинам [3]. Болеют преимущественно женщины в период постменопаузы (80-90%), средний возраст пациентов, по данным различных исследований, составляет 65-68 лет.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (International Classification of Diseases‑10 Clinical Modification – ICD‑10-CM) для обозначения этого заболевания предлагается использовать следующие термины: «стрессовая кардиомиопатия», «кардиомиопатия такоцубо» или «синдром такоцубо»; код I51.81.
Наиболее полно критерии для диагностики СТ отражены в позиционном документе Ассоциации сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (АСН ЕОК) [4], представленные на рисунке 4.
Некоторые из рекомендованных критериев могут быть оценены только ретроспективно (обратимость ЭКГ-изменений и нарушений сократимости ЛЖ). Однако уже на данном этапе диагностического поиска характерные нарушения регионарной сократимости в совокупности с отсутствием значимых изменений в коронарных артериях и несоответствующим объему выявленных нарушений незначительным повышением уровня тропонина свидетельствовали в пользу СТ у нашей пациентки.
Большое значение для диагностики СТ и исключения острого инфаркта миокарда (ИМ) и острого миокардита имеет магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца [5]. Отличительными признаками СТ при проведении МРТ являются регионарные нарушения сократимости, диффузный или трансмуральный отек миокарда (интенсивный сигнал) в Т2-взвешенном режиме, а также отсутствие или слабая задержка гадолиниевого контраста в фазу позднего контрастирования (late gadolinium enhancement – LGE) [5]. Кардио-МРТ-исследование рекомендуют всем пациентам с подозрением на СТ в острый период (первые 7 суток) заболевания. Результаты кардио-МРТ на 5-е сутки заболевания пациентки П. представлены на рисунке 5.
По данным кардио-МРТ у пациентки П. был подтвержден диагноз СТ, в частности апикальный вариант этого заболевания, который является наиболее распространенным и встречается у 75-80% пациентов.
Клиническое течение госпитального периода СТ может сопровождаться развитием ряда осложнений. К наиболее частым из них относят развитие острой СН, которая наблюдается у 12-45% пациентов. Кардиогенный шок встречается у 6-20% пациентов. К частым осложнениям СТ относят также обструкцию выносящего тракта ЛЖ (10-25% пациентов), митральную регургитацию (14-25%), аритмические осложнения (фибрилляция предсердий – 5-15%, желудочковые аритмии – 4-9%, брадиаритмии, асистолия – 2-5%) и внутриполостное тромбообразование (2-8%). Описаны редкие случаи (<1%) внутренних и наружного разрывов сердца с гемотампонадой. Вовлечение ПЖ, по данным кардио-МРТ, наблюдается практически у трети пациентов, однако клинические проявления поражения ПЖ отмечаются значительно реже. Госпитальная летальность при СТ в различных исследованиях колеблется от 1 до 4,5% [6]. Причинами летального исхода часто становятся острая СН, кардиогенный шок и желудочковые аритмии.
АСН ЕОК были разработаны критерии для оценки риска развития осложнений у пациентов с СТ [4]. Высокий риск осложнений определяется у пациентов с наличием хотя бы одного большого или двух малых факторов риска (табл.).
Наиболее тяжелой является категория пациентов с развитием явлений кардиогенного шока. У этой категории пациентов не рекомендовано использование симпатомиметиков для стабилизации гемодинамики, что может усугубить дисфункцию ЛЖ в условиях предсуществующей гиперсимпатикотонии. Для стабилизации состояния рекомендовано использовать методы вспомогательного кровообращения и экстракорпоральной мембранной оксигенации, а при их отсутствии – низкодозовую инфузию левосимендана [7]. У пациентов со значимой обструкцией выносящего тракта ЛЖ рекомендовано использовать бета-адреноблокаторы, предпочтительно начинать терапию с внутривенного введения препаратов короткого действия. В качестве альтернативы могут применяться агонисты α1-рецепторов некатехоламинового ряда (например, фенилэфрин) [4].
СТ ассоциируется с состоянием гиперкоагуляции, что обусловлено вазоконстрикцией, гиперактивацией тромбоцитов и активацией свертывающей системы крови на фоне гиперкатехоламинемии. Большинство пациентов с СТ госпитализируются с рабочим диагнозом ОКС, поэтому на начальном этапе получают двойную антитромбоцитарную терапию и антикоагулянт. В то же время после подтверждения диагноза СТ большинство авторов рекомендуют отменять прием блокаторов P2Y12-рецепторов. Пациентам с внутриполостным тромбообразованием, фибрилляцией предсердий показано продолжать антикоагулянтную терапию. В некоторых случаях (выраженные сегментарные нарушения и синдром спонтанного контрастирования в ЛЖ) может использоваться профилактическое назначение антикоагулянтов [4]. Рекомендовано также применять бета-адреноблокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), особенно у пациентов с явлениями острой СН.
В нашем случае пациентка П. может быть отнесена к категории высокого риска развития осложнений (один большой фактор – митральная регургитация до 3+ и два малых фактора – возраст и удлинение QTc). После постановки диагноза СТ ей был продолжен прием бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, а также оставлен один антитромбоцитарный препарат (клопидогрель – с учетом гастроэнтерологического анамнеза). Антикоагулянтная терапия была отменена на 4-е сутки заболевания после постановки диагноза и расширения двигательного режима. На фоне терапии наблюдалось постепенное снижение уровней тропонина и КФК, а также улучшение регионарной сократимости ЛЖ по данным ЭхоКГ с полной нормализацией на 10-е сутки, что укрепило уверенность в диагнозе (рис. 6).
ЭКГ при выписке из стационара представлено на рисунке 7. Обращает внимание отсутствие четкой локализации изменений на ЭКГ (глубокие отрицательные зубцы Т определяются практически во всех отведениях) и характерное удлинение интервала QTc.
Пациентка П. была успешно выписана из стационара на 10-е сутки заболевания. На момент выписки состояние стабильное, клиническая симптоматика СН отсутствует.
После выписки из стационара все пациенты должны пройти повторное обследование у кардиолога через 3-6 мес с оценкой динамики изменений на ЭКГ, сократительной способности ЛЖ, а также кардио-МРТ, если данное исследование не проводилось в острый период заболевания. Исследования по длительному наблюдению за пациентами, перенесшими СТ, свидетельствуют, что эта категория пациентов имеет склонность к рецидивированию. Частота рецидива составляет 1-2% в год, а в течение 5 лет может достигать от 5 до 22% с развитием второго эпизода СТ от 3 мес до 10 лет после. Оценка прогноза должна быть индивидуальной в зависимости от характера провоцирующего фактора и сопутствующих заболеваний. По данным регистра SWEDE-HEART, смертность в течение 3 лет у больных с СТ была сходной с таковой у больных с острым ИМ; позднее такие же результаты были показаны в регистре INTER-TAK [8].
Увеличение риска смерти отмечалось преимущественно в течение первых 3 лет после установления диагноза и было связано с причинами, не обусловленными заболеваниями сердца, например со злокачественными новообразованиями. Данные о влиянии различных групп препаратов на частоту рецидивирования СТ и вероятности смерти у этих пациентов также противоречивы. Однако определенные позитивные данные получены для ингибиторов АПФ / блокаторов рецепторов ангиотензина [9]. Использование бета-блокаторов с этой целью выглядит патогенетически обоснованным, однако не нашло подтверждения на практике. Эти препараты остаются для пациентов с развитием аритмических осложнений. Большое значение в длительном ведении пациентов после СТ имеет устранение возможных триггеров данного заболевания (консультация психолога, коррекция дисфункции щитовидной железы, лечение причинных заболеваний).
Литература
1. Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої) і третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації. Гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST // Наказ МОЗ України від 03.03.2016 № 164.
2. Sato H., Tateishi H., Uchida T. Takotsubo-type cardiomyopathy due to multivessel spasm. In: Kodama K., Haze K., Hon M., eds. Clinical Aspect of Myocardial Injury: From Ischemia to Heart Failure. Tokyo: Kagakuhyouronsya Co. – 1990. – P. 56-64.
3. Tranter M.H., Wright P.T., Sikkel M.B., Lyon A.R. Takotsubo cardiomyopathy: the pathophysiology // Heart Fail. Clin. – 2013. – Vol. 9. – P. 187-196.
4. Lyon A.R., Bossone E., Schneider B., et al. Current state of knowledge on Takotsubo syndrome: a position statement from the task force on Takotsubo syndrome of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology // European Journal of Heart Failure. – 2016. – Vol. 18. – P. 8-27.
5. Kohan A.A., Levy Yeyati E., De Stefano L., et al. Usefulness of MRI in takotsubo cardiomyopathy: a review of the literature // Cardiovasc. Diagn. Ther. – 2014. – Vol. 4. – P. 138-146.
6. Singh K., Carson K., Shah R., et al. Meta-analysis of clinical correlates of acute mortality in takotsubo cardiomyopathy // Am. J. Cardiol. – 2014. – Vol. 113. – P. 1420-1428.
7. Santoro F., Ieva R., Ferraretti A., et al. Safety and feasibility of levosimendan administration in takotsubo cardiomyopathy: a case series // Cardiovasc. Ther. – 2013. – Vol. 31. – P. 133-137.
8. Templin C., Ghadri J.R., Diekmann J., et al. Clinical features and outcomes of Takotsubo (stress) cardiomyopath // N. Engl. J. Med. – 2015. – Vol. 373. – P. 929-938.
9. Brunetti N.D., Santoro F., De Gennaro L., et al. Drug treatment rates with beta-blockers and ACE-inhibitors/angiotensin receptor blockers and recurrences in takotsubo cardiomyopathy: A meta-regression analysis // Int. J. Cardiol. – 2016. – Vol. 1 (214). – P. 340-342.
Додаток № 1 до тематичного номеру газети «Здоров’я України» «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 4 Вересень 2017