19 жовтня, 2017
Доброкачественные заболевания молочной железы с высоким риском развития инвазивного рака
Профилактика рака давно стала реальностью в странах с высоким уровнем развития здравоохранения. Доказано, что отказ от табакокурения приводит к резкому снижению заболеваемости немелкоклеточным раком легкого, вакцинация от вируса папилломы человека предупреждает развитие рака шейки матки, удаление аденоматозных полипов из толстого кишечника снижает до минимума индивидуальный риск колоректального рака, защита открытых участков тела от ультрафиолетового излучения является профилактикой меланомных и немеланомных опухолей кожи.
Отсутствие ясного представления о канцерогенезе рака молочной железы (РМЖ) не позволяет создать программу целенаправленной профилактики этого заболевания. Сегодня основные усилия профилактической онкологии направлены на раннее выявление заболевания у симптомных и проведение скрининга у несимптомных пациенток группы риска.
Широкое использование ультразвукового исследования и внедрение программ маммографического скрининга позволяют выявлять не только ранние, субклинические формы инвазивной карциномы, но и диагностировать доброкачественные очаговые и диффузные заболевания молочной железы.
Учитывая, что во время реализации профилактических маммографических скрининговых программ неизбежно повысится количество пациенток с выявленной предопухолевой патологией (доброкачественные мастопатии), в учреждениях системы здравоохранения должны быть доступны методы лечения этой группы больных.
Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (1984 г.), мастопатия – это большая группа фиброзно-кистозных заболеваний молочной железы, характеризующихся широким спектром пролиферативных изменений тканей с нарушением соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов.
В соответствии с классификацией W. Dupont и D.L. Page (1985) выделяют следующие гистологические типы мастопатий:
• непролиферативная;
• пролиферативная без атипии (повышает риск развития РМЖ в 1,9 раза);
• атипичная гиперплазия (повышение риска развития РМЖ в 5,3 раза);
• дольковая карцинома in situ;
• протоковая карцинома in situ.
По этой классификации карцинома in situ, не являясь инвазивным раком, методологически относится к группе предопухолевых заболеваний.
К непролиферативным формам мастопатии причисляют простые и сложные кисты.
К пролиферативной мастопатии без атипии относятся:
• протоковая гиперплазия;
• фиброаденома;
• внутрипротоковая папиллома;
• склерозирующая аденома;
• радиальные рубцы.
Фиброзно-кистозная мастопатия наиболее распространена среди женщин в возрасте 20-50 лет. У половины из них имеются клинические симптомы. В основе патогенеза заболевания лежит дисбаланс прогестерона и эстрогена. Клинически фиброзно-кистозная мастопатия может проявляться двухсторонней циклической болью, набуханием и тяжестью в молочных железах, повышенной плотностью (комковатость/узловатость) тканей при пальпации. Визуально над участками уплотнений может определяться огрубение кожи. Иногда женщин беспокоят периодические внезапные выделения из соска. Прямой связи между сложной фиброзно-кистозной мастопатией и развитием РМЖ не обнаружено.
Кисты молочной железы представляют собой полости, заполненные жидкостью и покрытые эпителием. Образование кист происходит под влиянием гормонов яичников, чем и объясняется их внезапное появление, ускоренный рост во время менструаций и спонтанная регрессия после завершения цикла.
Эти образования чаще встречаются у женщин после 35 лет и редко появляются до 25-летнего возраста. Вероятность развития кист снижается с наступлением менопаузы. Характерный диагностический признак при маммографии – отсутствие отложения солей кальция.
С целью анализа кистозных компонентов проводится пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия. В зависимости от характера полученной жидкости выделяют три варианта кист:
• простая киста (заполнена прозрачной или зеленой жидкостью);
• молочная киста (галактоцеле);
• кровяная киста (высокое подозрение на малигнизацию).
На основании результатов биопсии кист молочной железы определяется тактика лечения.
Фиброаденома – четко определяемая подвижная доброкачественная опухоль молочной железы, состоящая из стромы и эпителия. Этот тип опухоли чаще встречается у девушек до 30 лет. Для диагностики используется тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия или гистологическое исследование иссеченной опухоли. При размерах фиброаденомы менее 2-3 см и возрасте пациентки <35 лет можно ограничиться динамическим наблюдением.
Сложные фиброаденомы характеризуются пролиферативными изменениями, такими как склерозирующий аденоз, гиперплазия протоков и отложение солей кальция в тканях эпителия. Наличие этих опухолей ассоциируется с несколько повышенным риском развития рака.
Листовидные (филлоидные) опухоли представляют собой огромные быстрорастущие фиброаденомы. В 25% случаев злокачественны, в 10% случаев способны метастазировать. Некроз этих опухолей может вызвать изъязвление кожи. Лечение осуществляется путем широкого иссечения.
Склерозирующий аденоз возникает вследствие пролиферации ацинусов в дольках без поражения окружающей стромы, но с вовлечением протоков. Эта форма мастопатии является фактором высокого риска развития рака молочной железы.
Папиллома – доброкачественное новообразование молочной железы, формирующееся из эпителиальной ткани выводных протоков.
В большинстве случаев папиллома располагается под ареолой. Если образование находится под соском и ареолярным комплексом, оно может вызывать кровянистые выделения из соска. Лечение состоит в его полном удалении с помощью околоареолярного разреза. Перед проведением операции следует исключить инвазивную папиллярную карциному.
Эктазия молочного протока наблюдается чаще у пожилых женщин и локализуется в области субареолярных протоков. Характерными признаками заболевания являются болезненность в области молочной железы, ретроареолярное уплотнение, зуд и жжение в области сосков, выделения из соска (от белесоватых до коричневых и кровянистых). Пациенткам с эктазией протока показано хирургическое лечение.
Жировой некроз связан с травмой или облучением молочной железы. При диагностической биопсии выявляют наполненные липидами макрофаги, рубцовую ткань и клетки хронического воспаления.
К группе мастопатий относится также гинекомастия – патологическое увеличение грудных желез у мужчин. Такое состояние встречается у 50-70% здоровых подростков (пубертатная форма) и у 40% стареющих мужчин. Гинекомастия проявляется уплотнением и увеличением желез, чувством тяжести и болезненными ощущениями при пальпации. У мальчиков (препубертатная форма) гинекомастия может быть одним из проявлений адренальной карциномы или карциномы яичка. У взрослых мужчин патология может быть связана с приемом некоторых лекарственных средств (стероидов, дигиталиса, спиронолактона, антидепрессантов).
Одним из симптомов доброкачественных заболеваний молочной железы является масталгия (мастодиния). По характеру возникновения различают циклическую (возникает регулярно, связана с фазами менструального цикла) и нециклическую (развивается без определенной периодичности) мастодинию. Если боль сосредоточена в одном участке, следует исключить РМЖ.
С целью уменьшения выраженности масталгии женщинам рекомендуется:
• исключить из рациона метилксантины (кофеин) и изделия из шоколада;
• придерживаться диеты с низким содержанием жиров и высоким содержанием сложных углеводов;
• принимать витамины А и Е;
• выполнять укрепляющие физические упражнения;
• носить поддерживающий бюстгальтер.
Для купирования боли показаны нестероидные противовоспалительные средства, а также препараты, действие которых направлено на подавление выделения гипофизарных гонадотропных гормонов (даназол). Применение такой терапии сопровождается развитием выраженных побочных эффектов (увеличение массы тела, нарушение менструального цикла, акне, гирсутизм).
При лечении пациенток с мастопатией также используются селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (тамоксифен, торемифен), механизм действия которых основан на конкурентном связывании с рецепторами эстрадиола в клетках тканей молочной железы (при терапии обязателен контроль состояния эндометрия – гиперплазия или развитие карциномы). Женщинам репродуктивного возраста при циклической масталгии во второй фазе менструального цикла показаны антагонисты пролактина (бромокриптин).
Особое значение в комплексной терапии доброкачественных заболеваний молочной железы имеют лекарственные препараты растительного происхождения. На сегодняшний день доказательная база относительно эффективности использования фитопрепаратов при мастопатии имеется лишь у препарата Мастодинон (компания «Бионорика СЕ»). Согласно результатам рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, препарат Мастодинон, в состав которого входит экстракт Agnus castus BNO 1095, стандартизованный по содержанию активных веществ, имеет высокую эффективность и хороший профиль безопасности даже при длительном применении.
Мастодинон способствует снижению уровня пролактина посредством реализации дофаминэргического эффекта на лактотрофные клетки гипофиза. В результате устраняется дисбаланс между эстрогенами и прогестероном, что приводит к купированию боли и уменьшению уплотнений в молочной железе. На фоне применения мастодинона происходит уменьшение размера галактофоров на 43% и толщины паренхимы молочной железы на 26%.
При атипичной доброкачественной гиперплазии риск развития РМЖ повышен в 5,3 раза. При этих состояниях применяются хирургические методы – локальное иссечение или двусторонняя профилактическая мастэктомия. При лечении женщин с протоковой карциномой in situ традиционно применяют методы, аналогичные таковым при раке молочной железы.
На долю наследственных форм приходится 5-10% случаев РМЖ. До 30% этих случаев обусловлены мутациями в генах BRCA1/2. Распространенность мутаций ВRСА составляет приблизительно 1 случай на 250 женщин.
В соответствии с руководствами ряда медицинских ассоциаций, определение мутаций гена ВRСА проводится в следующих случаях:
• наличие в семье >3 случаев РМЖ или рака яичника;
• наличие в семье >1 случая РМЖ или рака яичника у женщины в возрасте до 50 лет;
• наличие РМЖ и рака яичника у одной и той же женщины;
• РМЖ в раннем возрасте;
• рак грудной железы у мужчины.
Современная панель генетических тестов включает исследование не одного мутированного гена ВRСА, а 25 высоко- и низкопенетрантных генов для идентификации мутаций, обусловливающих развитие рака различных локализаций: рак грудной железы, яичника, эндометрия, толстой и прямой кишок, желудка, поджелудочной железы, предстательной железы, а также меланомы.
В 80-х гг. прошлого века социологи, представительницы феминистских организаций и некоторые онкологи выразили обеспокоенность по поводу быстрой коммерциализации и возможных негативных психологических последствий генетического тестирования.
Эти опасения оказались напрасными. Проведенные в дальнейшем исследования показали, что психологические последствия генетического тестирования сами по себе не приводят к увеличению беспокойства или депрессии у женщин, а профилактические мероприятия при высоком риске наследственного рака (такие как активное наблюдение, химиопрофилактика или профилактическая мастэктомия) оказались очень эффективными.
Мероприятия по снижению заболеваемости и смертности от РМЖ в Украине лежат в плоскости профилактической медицины: организация программ популяционного скрининга, медико-генетического консультирование и генетическое тестирование при отягощенном семейном анамнезе, а также лечение предопухолевой патологии молочных желез у женщин с высоким риском развития инвазивного рака.
Литература
1. Benign breast disease: When to treat, when to reassure, when to refer. Cleveland Clinic Journal of Medicine. May 2002. 69: 424-439.
2. Page D.L., Dupont W.D., Rogers L.W., Rados M.S. Atypical hyperplastic lesions of the female breast. A long-term follow-up study. Cancer, 1959.
3. Plu-Bureau G., Lе M.G., Sitruk-Ware R., Thalabard J.C. Cyclical mastalgia and breast cancer risk: results of a French cohort study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006; 15(6): 1229-1231.
4. Siu A.L. (12 January 2016). Screening for breast cancer: U.S. preventive services task force recommendation statement. Annals of Internal Medicine. 164: 279-96.
5. US preventive services task force (November 2009). Screening for breast cancer: U.S. preventive services task force recommendation statement. Annals of Internal Medicine. 151(10): 716-26, W‑236.
6. Dupont W.D., Page D.L. Risk factors for breast cancer in women with proliferative breast disease. New England Journal of Medicine, 1985.
Спеціальний випуск тематичного номеру газети «Здоров’я України» «Онкологія, гематологія, хіміотерапія» 2017 р.
