19 жовтня, 2017
Лучевая терапия при раке грудной железы
По материалам 15-й Сан-Галленской международной конференции
15-я Сан-Галленская международная конференция по борьбе с раком грудной железы (РГЖ) состоялась в г. Вене (Австрия) в марте текущего года. «От максимально допустимого до минимально эффективного лечения: эскалировать лечение и деэскалировать, когда это необходимо» – эта фраза может подвести итог конференции 2017 г.
В отношении деэскалации и эскалации лучевой терапии (ЛТ) было отмечено, что необходимо учитывать ожидаемую продолжительность жизни больных, сопутствующие заболевания, определить риск развития опухоли (стадия, биологические характеристики) и обсудить с пациентами преимущества/риски принятия решения. Существует возможность избежать ЛТ у женщин с низким уровнем риска и пожилых женщин с ожидаемой небольшой продолжительностью жизни.
Несколько факторов поддерживают использование послеоперационной ЛТ при протоковой карциноме (ПК) in situ, включая состояние в пременопаузе, высокую степень ядерного полиморфизма опухоли, наличие некроза, предпочтения пациентки, а также при отсутствии выраженной сопутствующей патологии, например сердечно-сосудистых заболеваний или сахарного диабета. Во многих исследованиях изучалось влияние ЛТ после органосохраняющих операций у пациенток с ПК in situ. Они показали, что ЛТ уменьшает риск ипсилатеральных поражений, однако не оказывает существенного влияния на смертность от РГЖ (исследования SweDCIS, RTOG9804).
У пациентов с высоким риском (<50 лет, G3, с недостаточными краями резекции, трижды негативный рак – ТНРГЖ) следует стандартным образом подходить к фракционированию облучения всей молочной железы (ОВМЖ): 50 Гр / 25 фракций с увеличением облучения на 10-16 Гр в 5-8 фракций на ложе опухоли, тогда как у пациенток из других групп риска возможен индивидуальный подход к терапии. Исходя из гипотезы о том, что клетки РГЖ, по сравнению с нормальными клетками, одинаково чувствительны к большим дозам облучения у пациентов среднего риска, гипофракционирование – увеличенная доза (40-42,5 Гр) на фракцию при меньшем (15-16) количестве фракций в течение трех недель, по-видимому, является золотым стандартом.
Существует много новых альтернативных подходов к парциальному облучению молочной железы, ограниченному хирургической полостью и краями, например, интерстициальная брахитерапия, трехмерная конформная ЛТ, брахитерапия баллонным катетером, интраоперационная ЛТ. Но результаты использования этих методов еще не до конца изучены. Для пациенток с низким риском рецидива, таких как пожилые женщины >65-70 лет, ER+, c низкой стадией и без вовлечения лимфатических узлов, согласно многим сообщениям, как вариант лечения следует рассматривать ОВМЖ.
Отмечается тенденция к уменьшению использования облучения лимфатических узлов у отдельных пациентов с РГЖ и пораженными лимфатическими узлами. Метаанализы MA.20 и EORTC2292-10925 позволили предположить, что добавление облучения лимфатических узлов III порядка – подмышечных, надключичных и верхних внутренних лимфатических узлов молочной железы – статистически значимо улучшает показатели общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования, а также уменьшает частоту возникновения отдаленных метастазов. Напротив, в некоторых исследованиях было показано, что пациенты с 1-3 положительными лимфатическими узлами, перенесшие мастэктомию и системную терапию, не получали преимуществ после облучения регионарных лимфатических узлов. К тому же исследование Национальной онкологической базы данных США, в котором оценивалась эффективность ЛТ регионарных лимфатических узлов у пациентов, перенесших органосохраняющие операции по поводу РГЖ, не обнаружило разницы в ОВ через 5 лет при наличии и отсутствии дополнительной ЛT.
В настоящее время значимая задача заключается в применении биомаркеров различных подтипов РГЖ для прогнозирования ответа на ЛT. Например, люминальные подтипы A, B и C, по-видимому, обладают высокой радиочувствительностью, что указывает на более низкий риск локорегионарного рецидивирования после ЛT. Это особенно заметно в сочетании с другими особенностями, такими как старческий возраст, небольшой размер опухоли, невысокая стадия РГЖ и низкий уровень экспрессии Ki‑67. Люминальные подтипы B и C имеют промежуточную радиочувствительность и промежуточный риск локорегионарного рецидивирования; HER2+ РГЖ обладает низкой радиочувствительностью и промежуточным риском развития локорегионарного рецидива; ТНРГЖ характеризуется очень низкой радиочувствительностью и высокой частотой локорегионарного рецидивирования.
Мастэктомия обычно выполняется у пациенток с более распространенными стадиями заболевания, многим из них потребуется ЛТ после операций. Реконструкция молочной железы до проведения ЛT, особенно с использованием имплантов, связана с повышенным риском осложнений (капсулярная контрактура, боль и деформация), которые могут повлиять на окончательный косметический эффект. Оптимальная интеграция реконструкции молочных желез и ЛТ должна основываться на индивидуальной ситуации и предпочтениях пациентки. Реконструкция после мастэктомии не должна приводить к изменению дозы ЛT и особенностей фракционирования. Действительно, наличие реконструированных тканей или имплантов может поставить под угрозу планирование ЛT и ухудшить результат лечения, но эту проблему удается смягчить с помощью применения современных технологий ЛT. Интраоперационная ЛТ играет важную роль, и она определена в качестве дополнения к ОВМЖ. При медиане наблюдения 6 лет отмечаются значительно более низкие показатели локального рецидива – <1%. Интраоперационная ЛТ, похоже, также обладает иммунологическими эффектами, включая блокирование пролиферации клеток, индукцию цитокинов и антиангиогенное действие.
Morigi C. Highlights from the 15th St Gallen International breast cancer conference 15-18 march, 2017, Vienna: tailored treatments for patients with early breast cancer. Еcancermedicalscience, 2017; 11: 732.
Перевела с англ. Анна Кальченко
Спеціальний випуск тематичного номеру газети «Здоров’я України» «Онкологія, гематологія, хіміотерапія» 2017 р.