29 жовтня, 2017

Хирургические и консервативные аспекты терапии синдрома диабетической стопы

Автори:

Н.В. Свиридов

Одним из наиболее грозных осложнений сахарного диабета (СД) считают синдром диабетической стопы (СДС). Сегодня СДС – ведущая причина ампутаций во всем мире. Данная патология зачастую очень тяжело поддается коррекции, поскольку, помимо существенного снижения артериального кровотока нижней конечности, в большинстве случаев имеет место и нарушение иннервации тканей. Ситуация усугубляется развитием гнойно-некротических изменений тканей стопы с наличием выраженного инфекционного процесса. В таком случае выполнение реваскуляризирующих операций не всегда обеспечивает желаемый результат. Кроме того, всегда необходимо учитывать этапность проведения таких вмешательств в комплексной программе терапевтических мероприятий. Об особенностях коррекции реперфузионных осложнений в хирургии диабетической стопы в рамках VIII Международной научно-практической конференции с международным участием «Сухаревские чтения» рассказал главный научный сотрудник отдела эндокринной хирургии, заведующий отделением диабетической стопы ГУ «Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины», профессор, доктор медицинских наук Николай Васильевич Свиридов.

Прежде всего докладчик подчеркнул, что заболеваемость СД стремительно и неуклонно возрастает. По данным экспертов Международной диабетической федерации (IDF), в 2015 г. в мире было зарегистрировано 415 млн больных СД, а к 2040 г. ожидается увеличение их количества до 642 млн человек. С учетом того, что более половины пациентов с СД 2 типа не знают о наличии у них данного заболевания, его реальная распространенность вдвое выше. С ростом заболеваемости увеличивается и количество диабетических осложнений, которые в настоящее время занимают третье место среди причин инвалидности и смертности. Известно, что СД является ведущей причиной слепоты, ампутации нижних конечностей и почечной недостаточности. Более половины всех ампутаций связано с осложнениями СД.

Наиболее частой причиной обращений пациентов с СД к хирургу является СДС – наличие инфекции, язвенного дефекта и/или разрушения глубоких тканей стопы. К его развитию приводят диабетическая ангиопатия и диабетическая нейропатия нижних конечностей различной степени выраженности, сопровождающиеся нарушением кровоснабжения и нервной регуляции тканей. Указанные осложнения могут прогрессировать многие годы. К сожалению, в поле зрения хирурга такие пациенты попадают преимущественно на поздних стадиях СДС, поэтому сохранить функцию опоры нижней конечности удается не всегда.

Для выбора тактики лечения пациентов с СДС важно определить, какой из компонентов (нейропатический или ишемический) преобладает в структуре поражения.

Согласно данным Международной рабочей группы по диабетической стопе (IWGDF) выделяют 3 клинические формы СДС: нейропатическую, ишемическую и нейроишемическую (смешанную). Нейропатическая форма является наиболее распространенной – на нее приходится около 60% всех случаев СДС. На ишемическую и смешанную формы приходится 10 и 30% случаев соответственно. Нейропатическая форма СДС характеризуется наличием длительного диабетического анамнеза и других поздних осложнений СД, отсутствием болевого синдрома, обычной окраской и температурой кожных покровов, сохранением пульсации на артериях стоп, но снижением всех видов периферической чувствительности. При ишемической форме пациентов беспокоит выраженный болевой синдром, отмечается бледность кожных покровов со снижением их температуры, резкое снижение пульсации на артериях стоп, при этом чувствительность сохранена.

Пациенты с ишемической формой поражения стопы подлежат реваскуляризирующим оперативным вмешательствам. Большинству из них удается восстановить кровоток, устранить язвенный дефект и сохранить опороспособность конечности. Лица со смешанной формой СДС считаются наиболее сложной группой пациентов и в плане диагностики, и лечения.

Для определения тяжести и глубины гнойно-некротического поражения мягких тканей используют классификацию F.W. Wagner (1979), включающую 6 степеней тяжести поражения стопы:

0 – отсутствие язвы;

1 – поверхностная язва;

2 – глубокая язва без признаков острой инфекции;

3 – глубокая язва с поражением мышц, осложненная остеомиелитом, абсцессами, флегмонами;

4 – гангрена пальца или переднего отдела стопы;

5 – гангрена всей стопы.

Традиционно для оценки степени ишемии нижних конечностей при облитерирующих заболеваниях сосудов используют классификацию Фонтейна. Однако данную классификацию, основанную на субъективных ощущениях пациента, нельзя применять при СДС из-за наличия диабетической нейропатии. Вследствие нее из-за потери чувствительности может развиться тяжелая периферическая ишемия без клинических проявлений либо, наоборот, – ложное повышение болезненности из-за болевой формы нейропатии. Важно понимать, что на фоне диабетической полинейропатии происходит сглаживание классических проявлений хронической критической ишемии нижних конечностей.

Фактора субъективности лишена классификация PEDIS, принятая IWGDF. Она охватывает все патогенетические звенья СДС и в настоящее время широко используется во всем мире. В данной классификации каждая буква с индексом характеризует степень выраженности отдельных компонентов патологии:

P (perfusion) – изменение кровотока нижней конечности;

Е (extent/size) – размер дефекта тканей (язвы) стопы;

D (depth/tissue loss) – глубина поражения тканей стопы;

I (infection) – степень выраженности инфекционного процесса;

S (sensation) – нарушение чувствительности.

Первый показатель в классификации PEDIS – перфузия нижних конечностей (P) – оценивается по стадиям, предложенным рабочей группой TASK.

I стадия – отсутствие клинических проявлений в комбинации с одним из критериев:

пальпаторно определяется пульсация на дорсальной артерии стопы или задней тибиальной артерии;
лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ – отношение систолического артериального давления (САД) на тибиальных артериях на уровне средней трети голени к САД на плечевой артерии) – 0,9-1,1;
индекс соотношения САД на плече и большом пальце стопы >0,6;
показатель транскутанного напряжения кислорода (tсрО2) на стопе >60 мм рт. ст.

II стадия – симптомы или признаки периферической ангиопатии, но без критической ишемии нижних конечностей:

перемежающаяся хромота;
ЛПИ <0,9, но САД на голени >50 мм рт. ст.;
индекс соотношения САД на плече и большом пальце стопы <0,6, при этом САД на большом пальце стопы >30 мм рт. ст.;
tсрО₂ – 30-60 мм рт. ст.;
другие симптомы или результаты неинвазивных методов исследования, которые указывают на периферическую ангиопатию (но не критическую ишемию нижних конечностей).

III стадия – критическая ишемия нижних конечностей:

САД на голени <50 мм рт. ст.;
САД на большом пальце стопы <30 мм рт. ст.;
tсрО₂ – <30 мм рт. ст.

У пациентов, которым планируется проведение реваскуляризации, чрезвычайно важно определить степень снижения кровотока. Сделать это не всегда просто, особенно у лиц с нейроишемической формой СДС. На фоне периферической полинейропатии часто происходит артериоловенулярное шунтирование при сохраненной проходимости артериального русла. Вследствие артериоловенозного сброса возникает ишемия тех участков стопы, которые не получают достаточного кровоснабжения, с последующим развитием отека тканей и компартмент-синдрома с вторичным сдавлением сосудов на уровне пальцевых артерий. Ситуацию усугубляет состояние гиперкоагуляции, которое часто имеет место при СД.

Игнорирование или незнание этих фактов может привести к выполнению необоснованной ампутации либо неверному выбору объема вмешательства.

Основной целью хирургических вмешательств при гнойно-некротических процессах на стопе является сохранение опорной функции нижней конечности. По возможности хирургический этап должен выполняться на фоне полного обследования пациента в сочетании с адекватной предоперационной подготовкой. Оптимальный вариант – диагностику и лечение СДС проводят несколько специалистов: эндокринолог, кардиолог, невролог, офтальмолог, эндоваскулярный сосудистый хирург, общий хирург, ортопед-подолог.

Чтобы исключить риск ишемии миокарда во время проведения оперативного вмешательства, важно оценить состояние коронарного кровотока (как правило, проводят коронарографию). В случае выраженного атеросклероза коронарных сосудов сначала проводят их стентирование и уже на втором этапе – реваскуляризацию периферических артерий.

При первичном осмотре пациента важно оценить характер деструктивных изменений на стопе: влажный или сухой тип гангрены, ее распространенность, возраст пациента, наличие акральных некрозов. Эти данные позволяют определить, что выполнять первично – санирующую операцию на стопе, реваскуляризацию (и в какие сроки) или высокую ампутацию.

Если больные перед реваскуляризацией регулярно принимали метформин, препарат необходимо отменить за 2-3 дня до проведения эндоваскулярного вмешательства.

Рентгенэдоваскулярные вмешательства проводят под защитой ингибиторов протонной помпы и антацидов, а у лиц старше 60 лет или с язвенным анамнезом обязательно выполняют фиброгастродуоденоскопию. Такие действия необходимы для профилактики желудочно-кишечных кровотечений, которые могут развиться на фоне применения гепарина и других антикоагулянтов в периоперационном периоде. Следует отметить, что профилактика тромботических осложнений с помощью низкомолекулярных гепаринов (НМГ) является обязательной, поскольку у пациентов с СД исходно повышена свертываемость крови. Из НМГ предпочтение отдают бемипарину, поскольку риск геморрагических осложнений при использовании этого препарата минимален.

После раваскуляризации назначают двойную антикоагулянтную терапию (клопидогрель + ацетилсалициловая кислота) с последующим переходом на непрямые антикоагулянты.

Далее докладчик подробно рассказал о последовательной тактике комплексного лечения больных с СДС, разработанной специалистами отделения диабетической стопы ГУ «Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины».

Он подчеркнул, что главенствующую роль в лечении больных с ишемической формой СДС играют рентгенэндоваскулярные методы восстановления артериального кровотока. Однако основные проблемы лечения больных СД с критической ишемией ног возникают в постреперфузионном периоде, когда развивается синдром реоксигенационных расстройств. В комплексной программе ведения пациентов в реперфузионном периоде принципиально важное место наряду с антикоагулянтами и антибактериальными препаратами отводят антигипоксантам, к которым относится Актовегин.

Эффективность этого препарата в эндокринной хирургии доказана давно. Благодаря своим множественным фармакологическим эффектам (инсулиноподобное действие, улучшение транспорта глюкозы в клетку, улучшение утилизации и поглощения кислорода, улучшение энергетического метаболизма) Актовегин считается мощным универсальным антигипоксантом. В частности, показано, что при диабетической нейропатии терапия данным препаратом способствует уменьшению болевого синдрома, парестезий, выраженности двигательных нарушений и воспаления в стенке кровеносных сосудов (D. Ziegler еt al., 2009). Применение Актовегина у лиц с хронической ишемией конечностей (нейроишемией) приводит к снижению выраженности боли, уменьшению язвенно-некротических изменений в тканях наряду с улучшением их оксигенации (А. Зудин, И. Учкин и соавт., 2011; М. Дибиров и соавт., 2015).

Перечисленные эффекты способствуют существенному улучшению прогноза терапии при периферических артериальных нарушениях кровообращения. Так, в двойном слепом сравнительном исследовании, проведенном D. Charlesworth, применение гемодеривата крови телят у лиц с периферическим артериальным тромбозом и хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК) III/IV стадии по Фонтейну без СД позволило снизить количество ампутаций на 39% по сравнению с применением сосудорасширяющего средства.

На сегодняшний день применение Актовегина предусмотрено «Уніфікованим клінічним протоколом медичної допомоги. Цукровий діабет тип 2» МОЗ України (А.4.11. Лікування діабетичної больової нейропатії) № 1118, утвержденным 21.12.2012.

Согласно этому документу у пациентов с нарушениями периферического кровотока рекомендовано курсовое применение Актовегина: 2000 мг/сут внутривенно капельно в течение 10-14 дней с последующим переходом на прием таблетированной формы препарата в течение 1-2 мес. Курс рекомендуется повторять 2-3 раза в год либо проводить непрерывно в зависимости от динамики процесса.

Согласно опыту докладчика при нейроишемическом варианте поражения стоп наиболее высокая эффективность Актовегина отмечается при внутриартериальном способе его введения, особенно в сочетании с озонотерапией. Применение Актовегина при нейроишемической форме СДС дает возможность перевести влажную гангрену в сухую, уменьшить выраженность болевого синдрома, увеличить дистанцию безболевой ходьбы, способствует эпителизации ишемических язв и отторжению акральных некрозов. И самое важное – появляются перспективы выполнения «малых» операций и дистальных ампутаций стопы как альтернатива высоким ампутациям нижней конечности.

Схему комбинированной терапии целесообразно дополнить нейротропными препаратами (α-липоевой кислотой, витаминами группы В), лимфо- и венотониками, дезагрегантами (клопидогрель + ацетилсалициловая кислота), статинами. Важно достичь оптимального сочетания дезагрегантов и антигипоксантов, прямых и непрямых антикоагулянтов, их доз и длительности их применения. В каждом конкретном случае разрабатываются индивидуальные программы терапии с учетом степени распространения гнойно-некротического очага и динамики восстановления тканей после реваскуляризации.

Местное лечение язвенно-некротических дефектов целесообразно только при достаточном кровоснабжении стопы. При этом следует избегать местного применения антибиотиков, доказавшего свою низкую эффективность. Непременным условием заживления является активная санация и хирургическая обработка раны с адекватным дренированием и удалением нежизнеспособных тканей.

У больных СД часто наблюдается хронизация раневого процесса и развитие синдрома «застывшей раны». Во многом это определяется неудовлетворительной компенсацией углеводного обмена, неадекватной антибиотикотерапией, состоянием кровоснабжения, местной резистентностью тканей и общей реактивностью организма, наличием и формированием бактериальных биопленок.

Оптимизации местного лечения ран способствует внедрение инновационных технологий и соблюдение принципов разгрузки стопы. Следует отметить, что последний пункт противоречит рекомендациям для больных с облитерирующим атеросклерозом без СД.

Вместе с тем при использовании разгрузки стопы следует придерживаться определенных правил. Индивидуальные разгрузочные лонгеты нельзя накладывать пациентам с ишемией, поскольку в таком случае можно усугубить недостаток кровоснабжения тканей. Это необходимо делать в постреперфузионном периоде, через 5-6 дней после устранения деструктивного очага.

Имеется достаточно много вариантов разгрузки стопы. Помимо индивидуальных разгрузочных лонгет это могут быть полуботинки, ортезы, ортопедическая обувь, передвижение в инвалидном кресле или с помощью костылей, постельный режим. Разгрузка стопы является обязательным условием лечения больных СД с нейроишемией или нейропатией нижних конечностей. Эффективность терапии в таком случае существенно возрастает. Если стопа не разгружена, создаются предпосылки для прогрессирования и хронизации деструктивного процесса.

Одной из серьезных проблем терапии СДС является борьба с бактериальными биопленками. Именно наличие биопленки считается одной из основных причин низкой эффективности местного применения антибиотиков. В таком случае антибактериальный препарат попросту не может проникнуть через биопленку и оказать влияние на микроорганизмы. Воздействовать на бактериальную биопленку можно с помощью VAC-терапии и ультразвуковой кавитации ран. Данные мероприятия позволяют предотвратить развитие хронизации раневого процесса.

При нейропатической форме СДС хирургическая тактика может включать несколько этапов. На первом этапе устраняют первичный гнойно-некротический очаг, максимально иссекая нежизнеспособные ткани. Рекомендуется делать широкие разрезы с учетом распространенности раневого процесса по сухожилиям, компартмент-синдрома и ангиосомов. В течение 3-5 дней проводят ультразвуковую кавитацию ран и VAC-терапию послеоперационных раневых дефектов.

Через неделю оценивают глубину и распространенность деструктивного процесса. При поверхностных ранах применяют раневые покрытия (с эпидермальным фактором роста) и другие перевязочные материалы с целью создания благоприятных условий для последующего выполнения аутодермопластики.

На сегодняшний день при нейроишемической и ишемической формах СДС актуальным остается вопрос: до или после реваскуляризации следует выполнять санирующие вмешательства. Для каждого пациента следует разработать индивидуальный план комплексного хирургического лечения в соответствии с характером поражения сосудов и объемом гнойно-некротического поражения стопы.

У пациентов с нейроишемической формой поражения стоп рекомендовано придерживаться определенной этапности операций. В случае нейроишемических поражений, когда имеет место деструктивный процесс с гнойно-некротическими проявлениями, но нет выраженного инфекционного процесса, рекомендуется следовать такому алгоритму лечения:

1-й этап – хирургическая обработка гнойно-некротического очага (вскрытие, дренирование гнойника, этапные некрэктомии);
2-й этап – эндоваскулярное хирургическое вмешательство (чрескожная транслюминальная балонная ангиопластика (ЧТБА) или стентирование);
3-й этап – радикальное хирургическое вмешательство («малые» или «экономные» операции) с максимальным сохранением опороспособности стопы;
4-й этап – реконструктивно-пластическая ликвидация раневого дефекта.

Если деструктивный процесс не выражен и инфекционные осложнения минимальны, в повторных хирургических обработках необходимости может и не быть. В таком случае лечебный алгоритм может быть сокращен до трех этапов:

1-й этап – хирургическая обработка;
2-й этап – эндоваскулярное хирургическое вмешательство;
3-й этап – пластическая реконструкция стопы.

У пациентов с ишемическими поражениями (сухая гангрена, акральные некрозы) на первом этапе проводят эндоваскулярное вмешательство (ЧТБА, стентирование) или гибридные сосудистые операции. Последующие этапы предполагают выполнение радикального хирургического вмешательства на стопе, возможно, с дальнейшей реконструктивно-пластической ликвидацией раневого дефекта.

Профессор Н.В. Свиридов отметил, что в возглавляемом им отделении внедрена комбинированная аутопластика обширного раневого дефекта стопы кожно-жировым аутотрансплантатом (аутотрансплантат с передней брюшной стенки) после реваскуляризации. Данная методика позволяет существенно улучшить результаты терапии. Повышение эффективности лечения можно объяснить несколькими важными свойствами жировой ткани. Хорошо известно, что жировая ткань является источником адипоцитов, мезенхимальных стволовых аутоклеток, способствующих регенерации раневого дефекта. Кроме того, она содержит факторы стимуляции гранулогенеза и стимулирующий фибробластный комплекс.

В заключение своего выступления докладчик еще раз напомнил основные составляющие многокомпонентного лечения пациентов с гнойно-некротическими поражениями стоп на фоне критической ишемии и СД:

компенсация углеводного обмена и лечение сопутствующих заболеваний;
системная антибактериальная, антитромботическая и вазопротекторная терапия;
местное лечение ран и разгрузка стопы;
хирургическое лечение гнойно-некротического очага;
ЧТБА пораженных артерий нижних конечностей (как самостоятельно, так и в сочетании со стентированием);
закрытие ран или формирование культи пораженной стопы путем выполнения ранних реконструктивных или пластических операций.

Профессор Н.В. Свиридов подчеркнул, что использование методов реваскуляризации нижней конечности с элементами клеточно-тканевой терапии позволяет найти компромиссное решение проблемы хронической критической ишемии нижних конечностей у больных с диабетической стопой.

Широко применяемая схема медикаментозной терапии с использованием препарата Актовегин значительно повышает эффективность методики, позволяет избежать ампутаций и сохранить опорную функцию нижних конечностей.

Подготовил Вячеслав Килимчук

При содействии ООО «Такеда Украина»

UA/AVG/1017/0121

Номер: Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія» № 3 (29), вересень 2017 р.