2 листопада, 2017
Кашлюк у дорослих
Проблема захворюваності на кашлюк у дорослому віці наразі є недооціненою в медичній спільноті, деякі лікарі навіть намагаються спростувати таку можливість. Проте в літературі описані численні клінічні випадки, які свідчать про можливість виникнення цієї «дитячої» хвороби й у дорослому віці. Ще одним підтвердженням цього став зафіксований нещодавно епізод захворювання на кашлюк у подружньої пари віком старше 45 років. Діагноз підтверджено лабораторно визначенням у сироватці крові імуноглобуліну (Ig) M до Вordetella pertussis та наявністю ДНК збудника у харкотинні методом полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР); в іншому випадку – IgM та виділенням культури збудника із харкотиння. Уперше цей клінічний випадок був описаний у науковому журналі «Інфекційні хвороби» (№ 2, 2017). Сьогодні ми маємо змогу ознайомити й наших читачів із результатами цього клінічного спостереження.
Кашлюк (коклюш, pertussis, whooping cough) – поширена інфекційна хвороба переважно дитячого віку, яку спричинює Вordetella pertussis. Вакцинація проти кашлюку передбачена національними календарями щеплень усіх країн, тому інфекція вважається керованою. Імунітет після перенесеної хвороби зберігається від 4 до 8 років, поствакцинальний – 4-12 років.
Кашлюк – добре відома, але недооцінена хвороба, особливо в питанні захворюваності серед дорослих. За результатами епідеміологічного дослідження, проведеного в Угорщині у 2014-2015 рр., приблизно 85% дорослих (із 1999 включених в аналіз; 60,6% жінок, середній вік 47,4±17,7 року) виявилися серонегативними і тому чутливими до кашлюку [1]. У Туреччині серонегативних серед дорослих було 60,4% [2], у Львівській області (Україна) – приблизно 50% [3]. Відповідно до даних епідеміологічного вивчення спалаху кашлюку у Великій Британії 2011 р. факторами ризику зараження підлітків і дорослих виявилися домашні контакти із захворілими дітьми 10-14 років [4]. Водночас у більш ніж 90% випадків захворювання дітей встановлено наявність В. pertussis у їхніх батьків і родичів, у тому числі й у вигляді безсимптомного носійства [5].
У Львівській області вперше до офіційної статистики зараховано 7 випадків захворювання на кашлюк дорослих, а за 10 місяців 2016 р. в Україні – 46 [3]. У китайській провінції Тянжин у 2005-2014 рр. питома частка кашлюку у дорослих (віком від 18 до 83 років) становила 28,57% від усіх випадків цієї патології [6]. У Таїланді під час цілеспрямованого обстеження дорослих пацієнтів (віком від 28 до 85 років), у яких кашель тривав більше 2 тижнів (від 14 до 180 днів), у 18,4% була підтверджена гостра кашлюкова інфекція [7].
Перебіг кашлюку у дорослих часто атиповий, що зумовлює труднощі із встановленням діагнозу. Так, описано 5 пацієнтів із підтвердженим кашлюком (наявність специфічних антитіл у сироватці крові та виділення культури B. pertussis із харкотиння), клінічний спектр симптомів у яких був широким – від головного і синусового болю (сприятливий перебіг), крововиливів і болю в грудях (помірний) до тяжких симптомів (серцева аритмія, синкопальний стан), загрозливих ускладнень і загострення хронічних хвороб [8].
Описано спалах кашлюку в одному з гемодіалізних центрів Японії, де протягом півроку (з жовтня 2013 по квітень 2014 р.) зареєстровано 16 випадків хвороби серед гемодіалізних пацієнтів і персоналу, причому респіраторні симптоми були лише у 37,5% пацієнтів [9]. Спалах вдалося зупинити лише після запровадження обов’язкового використання хірургічних масок пацієнтами і персоналом. Відомо про випадки захворювання на кашлюк дорослих людей, хворих на онкопатологію, які отримували імуносупресивну терапію [10], а також у пацієнта після ренальної трансплантації [11].
Серед запропонованих критеріїв діагностики (предикторів) кашлюку надсадний кашель і післякашльове блювання у дорослих менш чутливі [12]. Деякі автори наполягають на проведенні диференційного діагнозу з кашлюком у дорослих із пролонгованим кашлем (більше 2 тижнів) [13].
Власне клінічне спостереження
Хворий Р., 46 років, госпіталізований до інфекційного відділення Тернопільської міської клінічної лікарні швидкої допомоги (ТМКЛШД) 08.05.2017 р. з діагнозом: кашлюк, типова форма, тяжкий перебіг. Ішемічна хвороба серця. Стабільна стенокардія напруження ІІ функціонального класу. Стенозуючий коронаросклероз. Балонна ангіопластика і стентування (18.01.2011 р.). Гіпертонічна хвороба ІІ стадії, ступінь артеріальної гіпертензії – 1-2, дуже високий кардіоваскулярний ризик. Серцева недостатність ІІА стадії. Хронічне обструктивне захворювання легень ІІ стадії, фаза загострення. Легенева недостатність І стадії. Викривлення перегородки носа з порушенням носового дихання. Вазомоторний риніт.
Анамнез хвороби
Декілька останніх років періодично турбує кашель, вночі переважно дихає ротом через майже постійну закладеність носа. Стан погіршився з 13.04.2017 р., коли почався інтенсивний малопродуктивний кашель, а ще через 2 тижні на висоті кашлю стали виникати короткочасні синкопальні стани. Бригадою швидкої допомоги доставлений до спеціалізованого кардіологічного відділення міської лікарні № 2. Під час перебування у відділенні (2-8 травня) стан хворого був тяжким, продовжувався сухий малопродуктивний кашель у вигляді нападів до 15 разів на добу, із втратою свідомості. Ін’єкція судин склер та майже суцільні крововиливи в склери з обох боків (рис.).
Хворого проконсультували інфекціоніст, фтизіатр, була проведена комп’ютерна томографія органів грудної клітки (із довенним контрастуванням), однак клінічний діагноз так і не був з’ясований. Під час повторної консультації інфекціоніста у хворого трапився типовий напад кашлю з репризами, короткочасним знепритомненням, що спонукало запідозрити кашлюк. Для подальшого лікування і уточнення діагнозу пацієнт був переведений до інфекційного відділення (08.05.2017 р.).
Епідеміологічний анамнез щодо можливості захворювання на кашлюк з’ясувати не вдалося. Щеплений за віком, тобто в дитинстві. Раніше на кашлюк не хворів. Явних контактів з хворими не було, однак пам’ятає, що у когось із співробітників хворіла дитина (приблизно місяць тому). Користується громадським транспортом, буває в магазинах. Цікавий факт: дружина хворого, яка працює разом із ним, також кашляє (захворіла через 1,5-2 тижні після чоловіка) і у неї також відзначаються напади кашлю, хоча й набагато легші.
При госпіталізації до ТМКЛШД стан тяжкий. Шкірні покриви блідо-рожеві, крововиливи у склери, слизова ротоглотки блідо-рожева, без патологічних нашарувань, мигдалики не виходять за дужки. Пульс – 82 уд./хв. Діяльність серця ритмічна, тони ослаблені. Артеріальний тиск – 140/90 мм рт. ст. У легенях – везикулярне дихання з жорстким відтінком, без хрипів і задишки (поза нападом кашлю). Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 1 см. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Фізіологічні відправлення в нормі. Менінгеальні знаки відсутні.
Типові напади кашлю з репризами, до 15 разів на добу, деякі з них із синкопальним станом, у динаміці тяжкість та інтенсивність їх зменшувалися.
При лабораторному обстеженні: у загальному аналізі крові помірний лейкоцитоз (19,28→13,81) Г/л; формула крові й швидкість осідання еритроцитів нормальні. Біохімічний аналіз крові, загальні аналізи сечі, калу – без будь-яких відхилень від норми.
Спеціальні дослідження підтвердили діагноз кашлюку: виявлено ІgM до B. pertussis (22,04 од. при контролі 14 од., 11.05.2017 р.), а також позитивна ПЛР у харкотинні (12.05.2017 р.).
Кашлюк підтверджений також у дружини хворого (слабо позитивний ІgM, виділено культуру B. pertussis з харкотиння).
Лікування
Антибіотики були призначені лише після встановлення діагнозу кашлюку – азитроміцин, за тяжкістю стану дексаметазон, відхаркувальні, антигістамінні, серцеві препарати, які хворий приймав постійно.
У відносно задовільному стані виписаний додому через 11 днів (нападоподібний кашель до 3-6 разів на добу без втрати свідомості).
Наведений приклад вкотре підтверджує можливість захворювання на кашлюк дорослих осіб, необхідність проведення диференційного діагнозу в сумнівних випадках, своєчасність цілеспрямованого обстеження та етіотропного лікування.
Література
1. Torzsa P. Seroprevalence of Bordetella pertussis antibodies in adults in Hungary: results of an epidemiological cross-sectional study / P. Torzsa, R. Devadiga, M. Tafalla // BMC Infect. Dis. – 2017. – Vol. 17, № 1. – P. 242.
2. Oksuz L. Investigation of seropositivity of Bordetella pertussis in adults in a university hospital / L. Oksuz, N. Gurler, A. Agasfidan // Mikrobiyol Bul. – 2017. – Vol. 51, № 1. – P. 62-72.
3. Іванченко Н.О. Імунологічний моніторинг дорослого населення Львівщини щодо кашлюку у 2016 році / Н.О. Іванченко // Інфекційні хвороби. – 2017. – № 1 (87). – С. 42-46.
4. Wensley A. Risk factors for pertussis in adults and teenagers in England / A. Wensley, G.J. Hughes, H. Campbell [et al.] // Epidemiol. Infect. – 2017. – Vol. 145, № 5. – P. 1025-1036.
5. Персистенция бактерий Bordetella pertussis и возможный механизм ее формирования / Г.И. Kaрaтaeв, Л.Н. Синяшина, A.И. Meдкoвa, E.Г. Семин // Журн. микробиол., эпидемиол., иммунобиол. – 2015. – № 6. – С. 114-121.
6. Epidemiology of pertussis in adults and related factors in Tianjin, 2005-2014 / H.T. Huang, Z.G. Gao, Y. Liu [et al.] // Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. – 2016. – Vol. 37, № 5. – P. 678-681.
7. Adult pertussis is unrecognized public health problem in Thailand / N. Siriyakorn, P. Leethong, T. Tantawichien [et al.] // BMC Infect. Dis. – 2016. – Vol. 16. – P. 25.
8. Whooping Cough in Adults: A Series of Severe Cases / K. Zycinska, M. Cieplak, M. Chmielewska [et al.] // Adv. Exp. Med. Biol. – 2017. – Vol. 955. – P. 47-50.
9. Pertussis outbreak among patients and healthcare workers in a provincial dialysis facility in Japan / K. Nakamura, M. Kobayashi, N. Yamamoto [et al.] // J. Hosp. Infect. – 2016. – Vol. 94, № 4. – P. 341-345.
10. Infectious Disease Report: Bordetella pertussis Infection in Patients With Cancer / A. Yacoub, S. Nanjappa, T. Janz, J.N. Greene // Cancer Control. – 2016. – Vol. 23, № 2. – P. 163-166.
11. Whooping cough in a renal transplant recipient / M. Garbiras, A. Shabaka, N. Calvo [et al.] // Transpl. Infect. Dis. – 2016. – Vol. 18, № 2. – P. 280-283.
12. Ebell M.H. Clinical Diagnosis of Bordetella Pertussis Infection: A Systematic Review / M.H. Ebell, C. Marchello, M. Callahan // J. Am. Board Fam. Med. – 2017. – Vol. 30, № 3. – P. 308-319.
13. Serological evaluation of Bordetella pertussis infection in adults with prolonged cough / C. Sonmez, N. Coplu, A. Gozalan [et al.] // Mikrobiol. Bul. – 2016. – Vol. 50, № 3. – P. 361-370.
Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 3 (40), жовтень 2017 р.