2 листопада, 2017
Гострий риносинусит у педіатричній практиці: чи є порозуміння між педіатрами й оториноларингологами?
Поки перспектива глобальної медичної реформи в Україні виглядає досить примарною, доказова медицина впевнено крокує країною. Як ми пам’ятаємо, першою ластівкою впровадження медицини, заснованої на доказах, для вітчизняної оториноларингології стала публікація адаптованої клінічної настанови «Гострий риносинусит» (наказ МОЗ України від від 11.02.2016 № 85).
Цей документ став по-справжньому історичним, оскільки змінив уявлення лікарів різних спеціальностей про таку поширену проблему, як гострий риносинусит (ГРС). До речі, залучення до проблеми ГРС сімейних лікарів, терапевтів і педіатрів не одразу було сприйняте медичною спільнотою схвально. Однак досить швидко ситуація змінилася на краще: сьогодні ми бачимо, що діагноз ГРС став звичним у загальній лікарській практиці. Йдеться насамперед про терапевтів і сімейних лікарів. А яка ситуація в педіатрії? Чи звикли педіатри до діагнозу ГРС? Чи перестали лякатися термінів «синусит» і «гайморит»? Чи перестали вважати ГРС ускладненням гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ)? Сьогодні ми вирішили порушити ці питання в бесіді з відомим українським педіатром, професором кафедри педіатрії № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), Заслуженим лікарем України, доктором медичних наук Сергієм Петровичем Кривопустовим. Шановний професор Василь Іванович Попович як хедлайнер цієї рубрики і практикуючий оториноларинголог погодився надати і свої коментарі.
Сергію Петровичу, як відомо, адаптована клінічна настанова «Гострий риносинусит», заснована на доказах, і відповідний уніфікований клінічний протокол (відповідно до наказу МОЗ України від 11.02.2016 № 85) адресовані не лише оториноларингологам, а й сімейним лікарям і педіатрам. Наскільки часто педіатри користуються зазначеними документами у своїй роботі?
– На мою думку, ці рекомендації треба використовувати ширше, набагато частіше, ніж це є зараз. Це стосується, насамперед, встановлення діагнозу вірусний ГРС (ГВРС) у дитини із проявами ГРВІ. Згідно із згаданою настановою ГРС може бути вірусним (звичайна застуда), післявірусним (ГПВРС) і бактеріальним (ГБРС). ГРС у дітей визначається як різка поява двох або більше симптомів (прозорі виділення з носа, обструкція/застій у носі, кашель удень та вночі) упродовж менш ніж 12 тижнів. Звичайна застуда (ГВРС) має тривалість симптомів менш ніж 10 днів за умови відсутності погіршення після 5-го дня. ГПВРС визначається як погіршення симптомів через 5 днів після початку хвороби або збереження симптомів понад 10 днів із тривалістю впродовж менш ніж 12 тижнів.
ГБРС виникає у невеликого відсотка пацієнтів із ГПВРС і визначається наявністю принаймні трьох із цих симптомів/ознак: прозорі виділення (переважно однобічні) і гнійний слиз у носовій порожнині, виражений локальний біль (переважно однобічний), висока температура (>38 оС), прискорена швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) / С-реактивний білок (СРБ), наявність «другої хвилі», тобто погіршення після початкової, більш легкої, фази захворювання. Упевнений, що педіатри й сімейні лікарі мають використовувати ці відомості у своїй роботі.
В.І. Попович: Важливо нагадати, що наказ МОЗ України № 85 є документом, обов’язковим до виконання. Також варто пам’ятати, що цим наказом одночасно було визнано такими, що втратили чинність, низку більш ранніх документів, зокрема наказ № 499 2014 р., що затверджував протокол первинної медичної допомоги дорослим і дітям «Грип та гострі респіраторні інфекції», в тій частині, що стосувалася верхніх дихальних шляхів. Розуміння цього допоможе практикуючим педіатрам уникнути будь-яких суперечностей і почати використовувати у своїй повсякденній роботі адаптовану клінічну настанову «Гострий риносинусит» не просто ширше, а повсюдно.
Згідно з адаптованою клінічною настановою ГВРС є не ускладненням ГРВІ, а його проявом. Чи згодні Ви з цим твердженням?
– Насамперед слід визначитися загалом: що є проявом, а що ускладненням хвороби. Про хвороби як неприродні стани людського тіла і прояви, які слідують за цими станами, розмірковував ще Абу Алі ібн Сіна у «Каноні лікарської науки». Зараз відомо, що ускладненням є той патологічний процес, який патогенетично пов’язаний з основним захворюванням, погіршує його перебіг. З огляду на етіологію і патогенез захворювань дихальних шляхів, які викликані вірусами, інколи зазначене питання стає дискусійним. Так, ГРВІ викликають численні віруси – риновіруси, коронавіруси, РС-вірус, метапневмовірус, аденовіруси, віруси грипу, парагрипу тощо.
Клінічний прояв може залежати в тому числі й від того, який вірус є етіологічним фактором. Наприклад, фарингокон’юнктивальна лихоманка притаманна аденовірусній інфекції, а гострий стенозуючий ларинготрахеїт – парагрипу. Найчастішою причиною так званої застуди у дітей (common cold) є риновіруси. Традиційно вважають, що вони вражають переважно слизову оболонку носа (риніт), хоча зараз є нові дані про їх зв’язок з інфекцією нижніх дихальних шляхів, причому як у дітей, так і в дорослих. Однак сам термін «гострий вірусний риніт» рекомендують замінити на «ГВРС», оскільки слизова оболонка порожнини носа і навколоносових пазух є продовженням одна одної. Тобто слід вважати, що ГВРС – це прояв хвороби, вірусної інфекції верхніх дихальних шляхів.
В.І. Попович: Наголошую на однозначності відповіді – ГРС не є ускладненням ГРВІ. Остання є епідеміологічним діагнозом, який може мати низку проявів, пов’язаних з ураженням носа, глотки, трахеї, бронхів, легень тощо. ГРВІ, яка перебігає з переважним ураженням слизової носа та навколоносових синусів, має називатися ГВРС. До речі, не лише ГВРС не є ускладненням: ГПВРС і ГБРС також є окремими захворюваннями, а не ускладненнями одне одного чи ГВРІ. Плутанина в діагнозах означає одне: той, хто заплутався, не цілком розуміє патогенез ГРС.
Що наразі можна вважати ускладненням ГРС у дітей?
– ГВРС може трансформуватися у ГПВРС і ГБРС. Останній, у свою чергу, може мати ускладнення (очні, інтракраніальні, кісткові). Маю відзначити, що існують різні підходи до термінології щодо проявів та ускладнень патології, яку ми обговорюємо. Так, у Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ-10) нежить або гострий назофарингіт віднесені до J00, а гострий синусит – до J01. У проекті 11-го перегляду МКХ гострий назофарингіт віднесений до CA00, а гострий синусит до CA01. На прикладі риновірусної інфекції дозвольте процитувати 20-те видання Nelson Textbook of Pediatrics (2016) про те, що можливі ускладнення риновірусної інфекції включають синусит, середній отит, загострення астми, бронхіоліт, пневмонію. Однак, незважаючи на деякі відмінності в трактовці, педіатру важливо пам’ятати, що при «застуді», ГРВІ, риновірусній інфекції запалення в порожнині носа зазвичай асоціюється із запаленням слизової оболонки пазух, тобто в патологічний процес втягуються навколоносові пазухи. Типовими є набряклість, катаральне запалення і застій у навколоносових пазухах, і педіатр, сімейний лікар повинні пам’ятати про це і брати до уваги з перших днів захворювання.
В.І. Попович: Насамперед хочу наголосити, що ускладнення можуть виникнути не лише при ГБРС, а й при будь-якій формі ГРС, у тому числі при вірусному чи післявірусному. Важливо зрозуміти суть того, що є ускладненнями. Їх виникнення залежить від багатьох факторів, але найчастішим є неадекватне лікування ГРС. Прикладами ускладнень є простий періостит чи флегмона орбіти, ретробульбарний, екстра- і субдуральний абсцеси, менінгіт, абсцес мозку, тромбоз печеристого та верхнього поздовжнього синусів, риногенний сепсис тощо.
Перераховані стани становлять серйозну загрозу здоров’ю і життю пацієнта, особливо маленького. Практикуючі педіатри мають чітко знати симптоми, які можуть свідчити про наявність ускладнень ГРС, особливо їх відмінність від симптомів ГРС. Це різні патологічні стани, тому вони мають різну симптоматологію. Наявність однієї з таких ознак, як однобічний періорбітальний набряк/гіперемія; зміщення очного яблука; двоїння в очах; зниження гостроти зору; виражений головний біль; припухлість у лобній ділянці; менінгеальні чи неврологічні знаки, має стати стовідсотковим приводом для госпіталізації пацієнта з ГРС до стаціонарного ЛОР-відділення чи як мінімум негайної консультації оториноларинголога.
У згаданій вище настанові докладно висвітлено питання лікування хворих на ГРС. Які помилки Ви вважаєте найбільш поширеними саме в педіатричній практиці при лікуванні дітей, зокрема, із ГВРС?
– Немає жодного сумніву, що найпоширеніша помилка – необґрунтоване використання антибіотиків. Антибіотики показані лише при бактеріальному риносинуситі, головні етіологічні чинники якого – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Слід чітко знати, що не потрібно призначати антибіотики при вірусних інфекціях у дітей, «застуді», ГВРС, гострому фарингіті (якщо він не стрептококовий) у більшості випадків гострого бронхіту. У вказаних випадках важливими є рекомендації щодо догляду за дитиною, симптоматичні засоби за показаннями; достатньо широко застосовують фітотерапію з доведеною ефективністю.
В.І. Попович: На жаль, помилки в лікуванні ГРС наразі не обмежуються нераціональною антибіотикотерапією. Незважаючи на публікацію адаптованої клінічної настанови, що заснована на доказах, деякі практикуючі лікарі продовжують спиратися на свій чи чийсь іще суто емпіричний досвід. Ще раз наголошую, що раціональними можна вважати лише ті призначення, що відповідають стандартам доказової медицини. Нагадую, що свою ефективність саме в лікуванні ГРС не довели такі класи препаратів, як антигістамінні та гомеопатичні засоби, муколітики, деконгестанти, вітаміни тощо.
Зрозуміло, що про засоби, які не мають навіть назви «лікарські», взагалі не йдеться: ефективність «біологічних», «харчових» та інших добавок і речовин на зразок «срібної води», сумнівних рослинних домішок, олій тощо не доведена в жодному клінічному дослідженні, отже, лікар, як людина науки та прогресу, просто не має права на реалізацію таких «середньовічних» підходів. Те саме стосується невиправдано широкого використання пункцій синусів. Пункція є хірургічним втручанням і тому має певні показання. Вона не може застосовуватися для рутинного лікування будь-якої форми ГРС.
Повертаючись до питання антибіотиків, хочу нагадати, що призначення цього класу препаратів, навіть відповідно до показань, може супроводжуватися безліччю помилок. Так, лікарі, особливо в дитячій практиці, навіть у типових випадках, що не викликають побоювань, досить часто «стартують» з «важкої артилерії» – цефалоспоринів III чи IV покоління, респіраторних фторхінолонів, макролідів, зокрема азитроміцину. Стверджую, що такі призначення – прямий шлях до низької ефективності лікування і, як наслідок, до селекції антибіотикорезистентності як у конкретного пацієнта, так і в глобальному масштабі, оскільки для кожного препарату є свої клінічні показання, визначені серйозними дослідженнями.
В адаптованій клінічній настанові досить чітко вказані антибіотики як першої лінії, так і альтернативні. Ігнорування світового досвіду в цьому питанні вважаю чимось середнім між злочином і халатністю. Те саме стосується й рутинного призначення парентеральних антибіотиків. Нагадую, що ми живемо в ХХІ столітті, коли створені пролонговані пероральні форми з високим рівнем біодоступності, ефективності та безпеки.
Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 3 (40), жовтень 2017 р.