2 листопада, 2017
Чи є гострий риносинусит ускладненням?
Ще кілька років тому термін «риносинусит» був дивиною, а діагноз «гайморит» звучав майже як вирок, адже пацієнту він загрожував тривалим курсом стаціонарного лікування з хірургічними втручаннями та ін’єкційною антибіотикотерапією. При цьому лікарі-отоларингологи, встановлюючи діагноз гаймориту переважно на підставі результатів рентгенографії навколоносових синусів, досить часто коментували його фразою на зразок «як можна було так запустити респіраторну інфекцію?». Сьогодні ситуація кардинально змінилася. Діагноз гострого риносинуситу (ГРС) став звичним для сімейних лікарів, значення рентгенографії для встановлення діагнозу переглянуто, а схема лікування істотно скоротила перелік медикаментів завдяки призначенню препаратів із доведеною ефективністю. Проте етіологія та патогенез ГРС досі викликають досить багато запитань.
Чи можна розглядати ГРС як ускладнення гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ)? Чи є бактеріальний ГРС ускладненням вірусного? Ускладненням чого слід вважати орбітальні й внутрішньочерепні риногенні ускладнення? На ці та інші суперечливі запитання нам відповів професор Василь Іванович Попович.
Василю Івановичу, нагадайте, що змінилося останніми роками в діагностиці та лікуванні ГРС?
– На щастя, сучасна оториноларингологія не стоїть на місці. Ми живемо в дуже цікавий час, коли можемо не лише спостерігати розквіт світової науки, а й безпосередньо брати участь у цьому процесі та впроваджувати найкращі досягнення у своїй країні. Прикладом такого впровадження можна вважати публікацію актуальної адаптованої клінічної настанови «Гострий риносинусит», заснованої на доказах, відповідно до наказу МОЗ України від 11.02.2016 № 85. Цей документ, без перебільшення, змінив уявлення вітчизняних практикуючих лікарів про етіологію, патогенез, діагностику та лікування ГРС. Причому йдеться не лише про оториноларингологів, а й про терапевтів, педіатрів, сімейних лікарів, адже вони також отримали можливість діагностувати й лікувати ГРС.
Сьогодні я можу з упевненістю сказати, що українські пацієнти із ГРС мають змогу лікуватися за сучасними європейськими стандартами. Які конкретно зміни передбачені адаптованою клінічною настановою? Змінено класифікацію: такі поняття, як «гостра респіраторна інфекція», «катаральний» чи «гнійний риніт», «синусит», замінено термінами «вірусний», «післявірусний» і «бактеріальний ГРС»; підхід до діагностики (спростовано високе значення стандартної рентгенографії навколоносових синусів і лабораторних методів, натомість деталізовано симптоматичний і клінічний алгоритми діагностики); принципи лікування (призначення антибіотика лише за наявності бактеріального ГРС, застосування лише засобів із доведеною ефективністю).
Зміни справді кардинальні, однак важливо наголосити, що вони не продиктовані суб’єктивною думкою спеціалістів, може, і провідних, а є відображенням найкращого світового досвіду, адже за кожною рекомендацією стоїть солідна доказова база, отримана за допомогою сучасних інформативних і об’єктивних наукових інструментів – багатоцентрових плацебо-контрольованих досліджень.
Чи можна сьогодні говорити про ГРС як про ускладнення ГРВІ?
– На жаль, така думка досить поширена як серед пацієнтів, так і серед лікарів. Проте вона є хибною. На мою думку, причина криється в недооцінці змісту самого терміна «ускладнення». Це, скоріше, медико-філософське, а не конкретно нозологічне його розуміння. Згідно з визначенням Великої медичної енциклопедії ускладнення – вторинний по відношенню до існуючого захворювання патологічний процес, який виникає у зв’язку з особливостями патогенезу первинного (основного) захворювання в конкретного пацієнта. Клінічне значення ускладнень визначається тим, що вони виникають гостро і самі можуть створювати загрозу для життя хворого. Тому виникнення ускладнень потребує проведення невідкладних лікувальних заходів, досить часто – хірургічних.
Чи є риносинусит ускладненням чогось? Наприклад, ГРВІ? Звісно, що ні. Проте, якщо поміркувати, то що таке ГРВІ? Що має лікувати лікар – вірусну інфекцію, що вражає респіраторний тракт? Чи захворювання якогось органа? Тоді якого? Фактично, цією назвою характеризується комплекс симптомів, які виникають унаслідок запалення респіраторних органів, таких як ніс, навколоносові пазухи (синуси), носо-, ротоглотка, гортань, трахея тощо, спричиненого вірусами. У контексті нашої розмови йдеться про ГРВІ з ураженням носа та навколоносових пазух. А це і є вірусний ГРС. Чому саме риносинусит? У зв’язку з особливостями анатомії і фізіології носова порожнина і навколоносові пазухи – єдиний комплекс. Тож риніт і синусит зазвичай супроводжують один одного і виникають одночасно, саме тому ми й використовуємо сьогодні термін ГРС. Тому й клінічна картина, й діагностика, й лікування цих двох (відповідно до старого розуміння) захворювань, а насправді одного і того самого (згідно з нинішніми уявленнями), є ідентичними. А на практиці лікарі не оториноларингологічної спеціальності лікують ГРВІ, отоларингологи – риніт, синусит як ускладнення ГРВІ. І хоча йдеться, фактично, про одне і те саме захворювання, діагноз встановлюється залежно від лікаря, до якого звернувся пацієнт.
Звучить дуже логічно. Звідки ж тоді взагалі взялося уявлення про те, що синусит є ускладненням?
– Раніше не було змоги ідентифікувати наявність запалення синусів при риніті на тлі ГРВІ, оскільки симптоми і риніту, і синуситу ідентичні, тому вважалося, що запалення синусів виникає вторинно. Навіть у відносно «свіжому», але вже не чинному вітчизняному «Протоколі надання медичної допомоги хворим з гострим риносинуситом» (наказ МОЗ України від 24.03.2009 № 181) є така фраза: «Інфікування верхньощелепного синусу частіше відбувається риногенно – шляхом переходу запалення з носової порожнини в пазуху або гематогенно». Для порівняння, сьогодні визначення ГРС виглядає так: «ГРС – це запалення носа та приносових пазух, що характеризується двома або більше симптомами, одним з яких є або закладеність/обструкція/набряк носа, або виділення з носа (переднє/заднє назальне затікання)». Є чітко визначені критерії диференційної діагностики вірусного (ГВРС), післявірусного (ГПВРС) і бактеріального (ГБРС) ГРС. Фактично, сьогодні ми маємо три нозологічні одиниці, які трапляються при гострому запаленні верхніх дихальних шляхів. Звісно, враховуючи локалізацію, у них є спільні ланки патогенезу, але вони істотно відрізняються за етіологічним компонентом, тривалістю перебігу, ступенем функціональних порушень і тяжкістю процесу.
Наголошую, що концептуальною основою сучасного погляду на захворювання є положення, що ГРС – це одночасне запалення слизової оболонки носа та навколоносових пазух. Виключенням є, мабуть, тільки одонтогенний чи травматичний процес у синусах.
Ви розповіли про три форми ГРС. Вони можуть перебігати послідовно. Чи означає це, що ГБРС є ускладненням ГВРС чи ГПВРС?
– Таке твердження не є коректним. ГБРС є формою ГРС, проте не ускладненням. Це особлива форма захворювання, яка характеризується наявністю бактеріального запалення і потребує лікування антибіотиками. Однак у більшості випадків це можна робити в амбулаторних умовах без застосування ін’єкційних препаратів. На щастя, сьогодні фармацевтичний ринок пропонує якісні дієві антибіотики в сучасних формах (дисперговані таблетки, суспензії), які забезпечують рівень біодоступності діючої речовини, що не поступається парентеральним формам.
Однак не варто недооцінювати ГВРС, ГПВРС чи ГБРС. Наявність за будь-якої форми риносинуситу хоча б одного з таких симптомів, як переважно однобічний періорбітальний набряк/гіперемія; зміщення очного яблука; двоїння в очах; зниження гостроти зору; виражений головний біль; припухлість у лобній ділянці; менінгеальні чи неврологічні знаки, свідчить про можливу наявність ускладнень ГРС. Тому така ситуація має стати стовідсотковим приводом для госпіталізації пацієнта з ГРС до стаціонарного ЛОР-відділення.
Зазначені вище симптоми є ознаками ускладнень? Яких? І чи коректно саме їх називати «ускладненнями»?
– Так, перераховані симптоми є ознаками орбітальних чи внутрішньочерепних риносинусогенних ускладнень. Тому дуже важливо знати симптоми, характерні для риносинуситу. Вони, як відомо, поділяються на великі й малі. А от поява нехарактерних симптомів має бути сигналом для лікаря про можливі ускладнення. Прикладами таких ускладнень є реактивний набряк клітковини орбіти та повік, періостит, ретробульбарний, екстра- і субдуральний абсцеси, менінгіт, абсцес мозку, тромбоз печеристого і верхнього поздовжнього синусів, риногенний сепсис тощо. Безумовно, указані стани становлять серйозну загрозу здоров’ю і життю пацієнта.
Саме тому лікувати риносинусит слід своєчасно й адекватно – згідно із стандартами доказової медицини, оскільки ускладнення можуть виникнути незалежно від форми риносинуситу. Думка про те, що ускладнення можуть бути наслідком бактеріального риносинуситу, абсолютно безпідставна і хибна. До речі, орбітальні та внутрішньочерепні риногенні ускладнення є саме «ускладненнями», тут не варто шукати жодних термінологічних підтекстів. І це є ще одним підтвердженням хибності думки про ГРС як про ускладнення. Якщо ГРС є ускладненням, то, наприклад, періостит орбіти чи риногенний абсцес мозку мають бути ускладненням ускладнення? Зрозуміло, що ні.
Чому, на Вашу думку, розуміння лікарями того, що ГРС не є ускладненням, є важливим?
– Тому що в іншому випадку лікування є переважно неадекватним і саме воно лежить в основі невиправдано частого призначення антибіотиків і неправильної тактики. Ну як, виходячи з такого розуміння, не призначити антибіотик, якщо є ускладнення? Як не направити пацієнта до ЛОРа чи взагалі до стаціонара і, як наслідок, не зробити пункцію пазухи?
Для мене є очевидним, що лікар, який не розуміє патогенезу ГРС, навряд чи зможе систематично влучати своїм лікуванням «у яблучко». Натомість усвідомлення того, що ГРС, навіть ГБРС, не є ускладненням, допоможе зменшити кількість невиправданих госпіталізацій із приводу ГРС, скоротити перелік додаткових обстежень, зменшити використання антибіотиків (особливо важливо припинити практику призначення антибіотиків для внутрішньом’язового та внутрішньовенного застосування в амбулаторній практиці). До того ж коректна термінологія – це шлях до адекватної наступності медичної допомоги, що може надаватися одному хворому різними лікарями послідовно. Відтак стандартизована термінологія і застосування принципів доказової медицини в рутинній лікарській практиці – запорука надання якісної допомоги кожному пацієнту.
Сьогодні ми торкнулися цікавого питання, яке виникло зовсім не спонтанно. Дуже багато українських лікарів наразі досі не розуміють етіологію і патогенез ГРС, призначають зайві діагностичні й лікувальні методи, застосовують препарати з недоведеною ефективністю. Навіть серед оториноларингологів побутує велика кількість міфів про ГРС, а серед терапевтів чи педіатрів їх іще більше. Задля розвінчання найпопулярніших із них я запросив до бесіди професора кафедри педіатрії № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), Заслуженого лікаря України, доктора медичних наук Сергія Петровича Кривопустова.
Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 3 (40), жовтень 2017 р.