5 листопада, 2017
Середовища для інфузійної терапії: труднощі вибору на первинній ланці
Первинна медична допомога передбачає забезпечення цілісного підходу до медичного обслуговування пацієнта лікарем загальної практики – сімейної медицини, що включає надання медичної допомоги з урахуванням усіх обставин, які впливають на стан здоров’я та/або перебіг захворювання (наказ Міністерства охорони здоров’я України від 05.08.2013 № 686), а отже, потребує від фахівця достатнього рівня обізнаності щодо клініки, діагностики та принципів лікування найбільш поширених захворювань, у тому числі невідкладних станів. Інколи клінічна ситуація вимагає рішучих дій, а надання якісної медичної допомоги неможливе без використання таких інвазивних методів терапії, як внутрішньовенне введення фармакологічних препаратів.
Необхідність знати загальні принципи застосування інфузійної терапії (ІТ) обумовлена тим, що частота використання внутрішньовенного шляху введення різних лікарських препаратів з плином часу неминуче зростає і набуває особливого значення в більшості галузей вітчизняної медицини: анестезіології, хірургії, педіатрії, кардіології, неврології, ендокринології. ІТ має величезне значення при наданні невідкладної допомоги в разі критичних та термінальних станів.
Варто звернути увагу, що затребуваність внутрішньовенного способу введення лікарських засобів в умовах надання невідкладної медичної допомоги пов’язана з тим, що в разі внутрішньовенного введення біодоступність фармакологічного препарату найвища – 100%; при цьому за допомогою інших способів застосування ліків (пероральний, внутрішньом’язевий, підшкірний тощо) неможливо досягти такого ж показника. Серед переваг внутрішньовенного шляху введення лікарських препаратів слід згадати відносно швидке досягнення ефекту, іноді «на кінці голки», при цьому в системному кровотоці створюється порівняно висока концентрація діючої речовини, що дуже швидко надходить до органа-мішені.
Наявність величезного арсеналу різних інфузійних лікарських препаратів, що значно розрізняються за складом і за дією на організм пацієнта, потребує диференційованого підходу до їх застосування залежно від клінічної ситуації. Їх призначення – інтервенція у внутрішнє середовище організму, що тією чи іншою мірою впливає на показники водно-сольового обміну, кислотно-основного стану, осмолярності тощо. Таким чином, проведення якісної та безпечної ІТ неможливе без розуміння загальних понять і базисних процесів водного обміну в організмі людини та урахування фармакологічних властивостей складу та дії інфузійних середовищ на організм пацієнта.
Вода нерівномірно розподілена в різних секторах (компартментах) організму і знаходиться як у внутрішньоклітинному (близько 30-40%), так і в позаклітинному просторах. У свою чергу, позаклітинний простір складається з 3 секторів: внутрішньосудинний простір (4%) представлений плазмою крові; інтерстиціальний (16%) складається з рідини між клітинами; трансцелюлярний (2-4%) включає шлунково-кишкові соки, жовч, спинномозкову рідину, сечу в сечових шляхах, внутрішньоочну, брюшинну, плевральну, перикардіальну і синовіальну рідини.
Диференційована внутрішньовенна ІТ ґрунтується на особливостях хімічного складу та фізичних властивостях інфузійного розчину, що обумовлює його здатність поповнювати переважно той чи інший водний сектор. Отже, під час вибору препарату для проведення інфузії фахівець має керуватися складом інфузійного середовища; застосування рідин для внутрішньовенної терапії має визначатися цільовим простором, який вимагає поповнення або корекції.
Так, сучасні колоїдні розчини здатні тривалий час утримуватися у внутрішньосудинному просторі. Ізотонічний розчин натрію хлориду пропорційно розподіляється по всьому об’єму позаклітинного простору (внутрішньосудинний та інтерстиціальний компартменти), однак здебільшого поповнює інтерстицій, оскільки об’єм міжклітинного сектора переважає внутрішньосудинний. Розчини глюкози, що не містять електролітів, рівномірно поширюються всіма водними секторами організму (внутрішньоклітинний і позаклітинний простори), переважно поповнюючи внутрішньоклітинний компартмент, що пояснюється його найбільшим об’ємом.
! До сьогодні зберігається поділ усіх інфузійних середовищ за здатністю проникати через ендотеліальну мембрану на 2 основні групи: кристалоїди (вільно проникають крізь ендотелій) та колоїди (у нормі не проникають крізь ендотелій).
Кристалоїди
До групи кристалоїдів входять різні розчини електролітів і глюкози. Ці препарати є поліфункціональними: з їх допомогою забезпечується фізіологічна потреба у воді і електролітах, корекція порушень водної, електролітної та кислотно-основної рівноваги, а також (у випадках використання препаратів глюкози) вуглеводного метаболізму та енергодефіциту.
Досить часто практикуючий лікар починає ІТ в умовах відсутності даних лабораторних обстежень пацієнта, а також інформації щодо контролю водно-електролітного та кислотно-основного балансу. Нерідко ІТ змушені проводити лікарі, що не мають достатньої підготовки та досвіду в цій галузі. Для забезпечення високого профілю безпеки розчин має відповідати низці вимог:
- за своїм складом повинен бути максимально збалансованим щодо плазми крові (що є його перевагою порівняно з незбалансованими розчинами при застосуванні в пацієнтів з гіповолемією);
- не посилювати метаболічний ацидоз, що вкрай важливо в умовах відсутності лабораторного контролю водно-електролітного і кислотно-лужного балансу;
- забезпечувати можливість для екстреного початку ІТ в разі відсутності умов для лабораторного контролю.
Збалансованість кристалоїдного розчину відображає ступінь відповідності складу інфузійного розчину водно-електролітному стану нормальної плазми крові і позаклітинної рідини. Перевагу слід надавати застосуванню повністю збалансованих електролітних розчинів, які характеризуються високими показниками безпеки і є досить ефективними в більшості клінічних ситуацій, що вимагають поповнення рідинних секторів організму. Також розчин повинен бути ізотонічним щодо плазми. Інфузія збалансованого розчину суттєво зменшує ризик ятрогенних порушень, за винятком можливості виникнення перевантаження системи кровообігу об’ємом рідини, що вводиться.
Серед важливих характеристик кристалоїдного розчину варто відзначити наявність буферних властивостей. Інфузійні середовища, що не містять фізіологічну буферну основу (бікарбонат), створюють дилюційний ацидоз, оскільки вливання подібного розчину зменшує концентрацію HCO3- (буферної основи) у всьому позаклітинному просторі, при цьому парціальний тиск CO2 (буферної кислоти) залишається постійним. Отже, дилюційний ацидоз є передбачуваним і являється за своєю суттю ятрогенним ускладненням, що викликається розведенням бікарбонату у всьому позаклітинному просторі.
Оскільки створити умови для збереження бікарбонату в стабільному стані у звичайних інфузійних середовищах або у флаконах надзвичайно важко, а в присутності іона кальцію (який входить до складу збалансованих полііонних розчинів) бікарбонат утворює нерозчинну сіль (карбонат кальцію), то в більшості розчинів він був замінений так званими попередниками бікарбонату (носії резервної лужності – НРЛ).
НРЛ – це речовини, які в процесі метаболізму утворюють гідрокарбонат, поповнюючи таким чином буферну ємність гідрокарбонатної системи крові. Необхідність їх використання обумовлена тим, що в більшості пацієнтів, яким проводиться ІТ, має місце метаболічний ацидоз.
Сьогодні як НРЛ використовуються різні органічні аніони, що в процесі метаболізму перетворюються на бікарбонат. Враховуючи, що критичні стани часто супроводжуються лактат-ацидозом, використання аніона лактату (молочна кислота) далеко не завжди є оптимальним рішенням. Тому в складі сучасних збалансованих розчинів як НРЛ використовуються ацетат (оцтова кислота) та малат (яблучна кислота). На відміну від прямої хімічної корекції ацидозу розчинами бікарбонату НРЛ забезпечують м’якший і триваліший вплив на рН.
! Інфузійні середовища з високим вмістом НРЛ протипоказані при алкалозах і важкій недостатності печінки.
Значний вплив на клінічний ефект від застосування інфузійного середовища має також його осмотична активність. Так, введення гіпертонічних розчинів забезпечує додаткове поповнення внутрішньосудинного сектора за рахунок залучення рідини з інтерстицію.
Показання до їх використання в умовах відсутності лабораторного контролю можуть бути обмежені проведенням інтенсивної терапії гіповолемії, обумовленої шоком. При цьому рідина інфузійних середовищ, які мають осмолярність нижче, ніж така плазми крові, швидко залишає судинне русло, поповнюючи інтерстиціальний простір, і зумовлює виникнення масивних набряків.
Колоїди
Другу велику групу інфузійних засобів становлять колоїди, які поділяються на 2 основні підгрупи: середовища на основі людського білка та синтетичні колоїди (середовища на основі желатину, гідроксиетильованого крохмалю (ГЕК) тощо).
У нормальних умовах весь об’єм введеного внутрішньовенно колоїду залишається в плазмі, тому об’єм циркулюючої крові зростає значно більше і триваліше, ніж у разі використання кристалоїдів. Ефект збільшення об’єму циркулюючої крові тимчасовий, його вираженість і тривалість залежать від типу колоїдного розчину.
Сьогодні світова медицина висуває такі вимоги до сучасних колоїдних середовищ: швидка стабілізація гемодинаміки за рахунок вираженого волемічного ефекту; тільки внутрішньосудинний розподіл; тривалий волемічний ефект (4-6 годин); здатність коригувати електролітний і кислотно-основний склад плазми; відсутність накопичення в органах і тканинах навіть після масивних інфузій; низький відсоток алергічних реакцій; відсутність негативного впливу на імунну систему; період напіввиведення з організму не більше 48 годин; мінімальний вплив на гемостаз.
Група синтетичних колоїдних інфузійних розчинів, крім ГЕК та препаратів модифікованого желатину, включає похідні полівінілпіролідону (ПВП) та декстрани. Однак використання представників двох останніх груп характеризується численними недоліками, які обумовлюють виникнення низки ускладнень. Так, інфузія похідних ПВП пов’язана з розвитком негативних клінічних ефектів (тахікардії, гіпотензії, появою болю за грудниною, задишки, гіперемії шкіри); тезаурисмозу (накопичення різних речовин у клітинах ретикулоендотеліальної системи печінки та блокування фагоцитарної активності); тяжких уражень імунної системи, особливо в новонароджених і немовлят; бластогенною здатністю, а препарати ПВП характеризуються незбалансованим складом іонів та низькою осмолярністю. До суттєвих недоліків декстранів належать такі: в елімінації декстранів з організму основне навантаження припадає на РЕС (фагоцити печінки, селезінки, лімфатичних вузлів, кісткового мозку), що може зумовлювати її перевантаження і блокування; стимуляція антитілоутворення (особливо це характерно для декстранів із великою молекулярною масою); високий ризик (60-70%) анафілактичних/анафілактоїдних реакцій; прямий токсичний вплив на тубулярні клітини; значна частота розвитку ниркової недостатності; здатність викликати підвищену кровоточивість унаслідок зниження адгезивної та агрегаційної активності тромбоцитів, факторів ІІ, V, VІІІ; вірогідність появи респіраторного дистрес-синдрому; прямий токсичний ефект декстранів на легеневий ендотелій; спотворення результатів визначення групової приналежності крові, індивідуальної сумісності еритроцитів донора й сироватки реципієнта; висока частота клінічних порушень (відчуття здавлення в грудях, утруднення дихання, болі в попереку, відчуття жару, озноб, лихоманка, нудота, ціаноз, порушення кровообігу і дихання, шкірний висип, можливі анафілактичні реакції з розвитком гіпотонії та судинного колапсу, олігурія); найменша межа дозування (1,2 г/кг маси тіла на добу); ризик розвитку декстранового синдрому (прямо пропорційний молекулярній масі та дозі декстрану), що супроводжується гострою нирковою недостатністю, ушкодженням легень, гіпокоагуляцією.
Таким чином, з групи колоїдних розчинів до використання можуть бути рекомендовані сучасні препарати ГЕК та модифікованого желатину. Однак спектр їх використання здебільшого обмежується клінічними ситуаціями, що потребують поповнення об’єму циркулюючої крові (наприклад, при шокових станах). Так, розчини ГЕК не рекомендовані для лікування хворих із сепсисом або опіковою хворобою; показані для терапії гострої гіповолемії у випадках, коли лікування кристалоїдами не є достатнім; не повинні використовуватися більше 24 годин з обов’язковим наступним контролем функції нирок; повинна застосовуватися найнижча ефективна доза протягом короткого періоду часу в супроводі безперервного моніторингу гемодинаміки; після досягнення відповідних гемодинамічних цілей введення препарату слід припинити.
Підвищити безпечність ІТ допомагає низка рекомендацій. Найпростіші та обов’язкові елементи контролю ІТ у динаміці включають: врахування показань та протипоказань до ІТ; знання складу препарату, його фізико-хімічних особливостей та особливостей застосування; надання переваги використанню полікомпонентної ІТ, що дозволяє поліпшити результати і зменшити кількість та вираженість побічних ефектів; використання мінімально ефективних доз для досягнення цільових показників (уникання перевищення максимальних разових та добових доз); жорсткий контроль за темпом інфузії (у більшості планових клінічних ситуаціях відносно безпечним вважається швидкість інфузії не більше 20-30 крапель за хвилину); динамічний контроль за станом пацієнта (огляд шкіри і слизових оболонок, оцінка показників гемодинаміки та дихання, психічного статусу пацієнта); облік виділеної сечі (а також інших втрат рідини) і введеної рідини (жорсткий контроль рідинного балансу).
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (416), жовтень 2017 р.