6 листопада, 2017
Стратегії ведення пацієнтів високого серцево-судинного ризику: огляд міжнародних досліджень
20-22 вересня в м. Києві відбувся XVIIІ Національний конгрес кардіологів України, який зібрав велику аудиторію профільних фахівців, аритмологів, терапевтів, сімейних лікарів та інших спеціалістів. Особливу увагу на заході було приділено формуванню персоніфікованого підходу до лікування пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями на основі доказової медицини та практичного досвіду профілактичної кардіології.
Плануванню ефективної терапевтичної стратегії у хворого з високим серцево-судинним ризиком присвятив свою доповідь завідувач відділу симптоматичних гіпертензій ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук, професор Юрій Миколайович Сіренко.
– Артеріальна гіпертензія (АГ) залишається одним з найбільш розповсюджених хронічних захворювань та основним фактором ризику розвитку серцево-судинних ускладнень. Відомо, що АГ зумовлює підвищення серцево-судинної захворюваності та смертності в представників усіх рас і вікових груп. На кожні 10 мм рт. ст. зростання артеріального тиску (АТ) ризик виникнення кардіоваскулярної патології збільшується на 20-30%. Сьогодні в 30% громадян України реєструють АГ. Попри велику кількість антигіпертензивних засобів, наявних на вітчизняному фармацевтичному ринку, досягти цільових рівнів АТ у певної категорії пацієнтів буває доволі нелегко. Особливі труднощі виникають при поєднанні АГ із ішемічною хворобою серця (ІХС), цукровим діабетом (ЦД), хронічними захворюваннями нирок, метаболічним синдромом і додатковими факторами ризику, як-от ожиріння, дисліпідемія, куріння. Пацієнтів із супутньою патологією та факторами ризику треба вважати такими, що мають високий і дуже високий ризик серцево-судинних подій. Для лікування цієї категорії хворих доводиться використовувати 2-4 антигіпертензивні засоби, а також препарат групи статинів й ацетилсаліцилову кислоту.
Який рівень АТ є цільовим у пацієнтів високого та дуже високого ризику? Відповідь на це запитання й досі обговорюється в наукових колах. У дослідженнях INVEST, ONTARGET, VALUE, TNT було відмічено, що зниження АТ <140/90 мм рт. ст. призводить до зменшення ризику серцево-судинних подій. Але зменшення АТ <120/70 мм рт. ст. у хворих на ІХС, навпаки, було асоційовано з підвищенням серцево-судинного ризику (так звана J-подібна крива). Схожі результати отримані в проспективному п’ятирічному дослідженні CLARIFY Registry, в якому брали участь хворі на ІХС (n=22 672). У пацієнтів, які мали низький АТ, підвищувався ризик серцево-судинних подій (Vidal-Petiot E., Ford I. et al., 2016). Разом із тим треба зважати на те, що в цьому випробуванні не було чітко визначено стратегію антигіпертензивного лікування та цільовий АТ, тож результати зазначеної роботи не варто екстраполювати на популяцію пацієнтів з АГ.
Натомість у дослідженні ACCORD за участю 4733 хворих на ЦД 2 типу було показано переваги інтенсивної антигіпертензивної терапії. У групі інтенсивного контролю досягнутий рівень систолічного АТ (САТ) становив 120 мм рт. ст., тоді як у групі стандартного контролю – 133 мм рт. ст. Різниці за показником досягнення комбінованої кінцевої точки не виявлено, проте частота інсультів у хворих, які отримували інтенсивну терапію, була на 40% нижчою, ніж у групі контролю (розбіжності достовірні). При цьому збільшення кількості коронарних подій через зниження АТ <120/70 мм рт. ст. не було зареєстровано.
Зі схожими результатами завершилося й дослідження SPRINT. У хворих на АГ без ЦД зниження САТ <120 мм рт. ст. у порівнянні зі стандартним цільовим САТ <140 мм рт. ст. сприяло значному зменшенню частоти фатальних і нефатальних серцево-судинних подій, а також смерті з будь-яких причин. У групі інтенсивного лікування відносний ризик розвитку серцевої недостатності знижувався на 38%, смерті із серцево-судинних причин – на 43%, смерті з будь-яких причин – на 27%. Подальше спостереження за пацієнтами не виявило підвищення ймовірності серцево-судинних подій через інтенсивне зниження АТ. Таким чином, у реальній практиці в пацієнтів з АГ, високим і дуже високим кардіоваскулярним ризиком досягнути так званої J-кривої практично неможливо.
Арсенал антигіпертензивних засобів залишається незмінним. Для лікування АГ широко застосовують тіазидні діуретики (ТД), інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ), β-адреноблокатори, блокатори рецепторів ангіотензину, антагоністи кальцію (АК), а також препарати другої лінії. На жаль, в Україні клініцисти досить рідко обирають АК, на їхню частку припадає лише 10% усіх призначень. Наразі серед дигідропіридинових АК у клінічній практиці найчастіше використовується препарат ІІІ покоління амлодипін.
Амлодипін – лікарський засіб тривалої дії, що знижує АТ протягом 24 год. Оскільки період напіввидення амлодипіну досить тривалий (35-50 годин та 65 годин у людей похилого віку), ефект препарату зберігається, навіть якщо пацієнт забув прийняти чергову таблетку. Ця властивість була показана в дослідженні R. Hernandez-Hernandez і співавт. (1996), у якому пропуск чергової дози амлодипіну не призводив до підвищення АТ на відміну від пропуску дози еналаприлу.
Амлодипін не поступається ІАПФ у зниженні вірогідності серцево-судинних ускладнень. При порівнянні впливу на ризик інфаркту міокарда при застосуванні амлодипіну та ІАПФ достовірної різниці не виявлено (Chen N., 2010). У дослідженнях CAMELOT та IDNT терапія амлодипіном забезпечувала зменшення ризику інсульту на 37%, інфаркту міокарда – на 29% (Wang J. G. et al., 2007). У дослідженні ALLHAT у хворих на АГ не зафіксовано переваг ТД (хлорталідону), ІАПФ (лізиноприлу) або АК (амлодипіну) в профілактиці летальних випадків внаслідок ІХС, нефатальних інфарктів міокарда та смерті від усіх причин. Усі три препарати рівною мірою зменшували ризик серцево-судинних подій і смерті. Цей результат можна пояснити тим, що всі досліджувані лікарські засоби знижували АТ, тож саме зменшенню АТ належить ключова роль у попередженні серцево-судинних ускладнень і смерті.
Переваги амлодипіну стають очевидними в разі його використання в комбінації з іншими антигіпертензивними засобами. Як відомо, необхідність у комбінованій терапії виникає в більшості пацієнтів з АГ: 40% осіб потребують призначення 2 препаратів, ще 30% – ≥3 препаратів (Thoenes M., Neuberger H. R., Volpe M. et al., 2010). У дослідженні ACCOMPLISH комбінація беназеприл/амлодипін мала переваги над комбінацією беназеприл/гідрохлортіазид у вигляді зменшення ризику серцево-судинних подій у 20% хворих, які отримували таке лікування. У дослідженні A. J. Webb, P. M. Rothwell і співавт. (2011) АК краще знижували варіабельність АТ при їх додаванні до інших антигіпертензивних препаратів. Результати цієї роботи дозволяють рекомендувати АК (амлодипін) як основний («якірний») компонент для антигіпертензивної комбінації.
Крім антигіпертензивної терапії, необхідним кроком у попередженні серцево-судинних подій є використання статинів. Ці засоби слід призначати всім хворим на АГ із діагностованими серцево-судинними захворюваннями або з ЦД 2 типу для зниження рівня загального холестерину (ХС) <4,5 ммоль/л (175 мг/дл) і ХС ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) <2,5 ммоль/л (100 мг/дл). Пацієнти з АГ без серцево-судинних захворювань, але з високим серцево-судинним ризиком (≥20% упродовж наступних 10 років) також повинні отримувати терапію статинами, навіть якщо рівень загального ХС або ХС ЛПНЩ у них не підвищений.
У рекомендаціях Американської асоціації серця та Американської колегії кардіологів (АНА/АСС) з лікування дисліпідемій зазначено, що статинотерапія помірної інтенсивності повинна проводитись у всіх хворих із серцево-судинним ризиком ≥7,5% протягом 10 років, а також в усіх осіб із ЦД. Статинотерапія високої інтенсивності показана всім хворим із серцево-судинними ускладненнями та тим, що мають підвищений вміст ХС.
Який режим терапії слід вважати помірно інтенсивним та інтенсивним? Знайти відповідь на це запитання допомогло дослідження TNT (2006), у якому порівнювали ефективність профілактичного лікування оригінальним аторвастатином у дозах 10 та 80 мг у хворих на ІХС з дисліпідемією. Середній період спостереження становив 4,9 року. Результати цього випробування показали зниження відносного ризику серцево-судинних подій на 22% при застосуванні оригінального аторвастатину в дозі 80 мг. Аналіз частоти основних кінцевих точок, таких як інсульт, коронарні події, нефатальний інфаркт міокарда, смерть унаслідок ІХС, засвідчив зниження ризику цих подій на 25% при застосуванні саме цієї дози (80 мг) аторвастатину.
Безумовно, практичний інтерес представляє профіль безпеки такої високоінтенсивної терапії. У дослідженні TNT не було виявлено достовірної різниці щодо частоти виникнення побічних ефектів на фоні використання оригінального аторвастатину в дозах 10 та 80 мг. Висока безпека його застосування доведена в метааналізах, представлених Newmann і співавт. (2003-2006; узагальнено результати 93 досліджень). Частота розвитку міалгії в групі пацієнтів, які приймали оригінальний аторвастатин у дозі 80 мг, дорівнювала 2,67% у порівнянні з 2,85% у групі дозування 10 мг та 1,24% у групі плацебо. Частота підвищення рівня креатинфосфокінази в групі прийому оригінального аторвастатину в дозі 80 мг становила 0,06%; достовірної різниці в порівнянні з групами дозування 10 мг і плацебо не спостерігалося. Частота підвищення концентрації печінкових трансаміназ у групах використання 80 мг і 10 мг була 0,89 та 0,13% відповідно (різниця недостовірна).
Прикро, але в Україні все ще небагато пацієнтів отримують статини, і навіть ті хворі, які їх приймають, використовують субоптимальні дози. У нашій державі мешкає принаймні 9 млн хворих на ІХС, 12 млн пацієнтів з АГ. При цьому за рік через аптечні мережі реалізується менш ніж 2 млн упаковок зазначених засобів. У перерахунку на 12 міс виходить, що на регулярній основі терапію статинами отримують менш ніж 200 тис. пацієнтів.
Отже, АГ залишається основним фактором ризику розвитку серцево-судинних захворювань. У клінічних дослідженнях за участю хворих на АГ зниження АТ <120/70 мм рт. ст. асоціювалося з підвищенням ризику серцево-судинних подій (так звана J-подібна крива), проте в реальній клінічній практиці в пацієнтів з АГ, високим і дуже високим кардіоваскулярним ризиком досягнути такої ситуації практично неможливо. Амлодипін є препаратом вибору для застосування в комбінації з іншими антигіпертензивними засобами. Доцільним є призначення статинів. Середні та високі дози аторвастатину ефективно знижують ризик серцево-судинних подій. У міжнародних дослідженнях оригінальні препарати статинів продемонстрували високу ефективність і хороший профіль безпеки.
Підготувала Марія Маковецька
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (416), жовтень 2017 р.