Лечение пожилых пациентов с артериальной гипертензией в Украине: рекомендации и реальная практика

06.11.2017

Результаты исследования СИСТЕМА‑2

Лечение артериальной гипертензии (АГ), на первый взгляд, является не самой трудной задачей в современной кардиологии, поскольку терапевтические цели антигипертензивной терапии и пути их достижения четко определены, а методы лечения вполне доступны. За последние годы удалось широко внедрить в общетерапевтическую клиническую практику подход, основанный на использовании рациональных антигипертензивных комбинаций, что является одним из важнейших шагов в сторону улучшения контроля АД на популяционном уровне. Тем не менее даже сегодня, в эру современных высокоэффективных антигипертензивных препаратов и их комбинаций, за достижение и удержание целевых уровней АД часто приходится вести длительную борьбу, в которой врачу не всегда удается победить по разным причинам. В процессе ведения «трудных» пациентов с АГ специалистам приходится выявлять немало причин неэффективного контроля АД, и лишь малая доля их не зависит от врача и пациента. Значительную часть времени в процессе подбора терапии в повседневной клинической практике позволяет сэкономить подход, основанный на влиянии на механизмы формирования АГ у определенных категорий больных. Для этого врач уже на первом визите должен определить ключевые факторы, указывающие на эти механизмы: возраст, сопутствующая патология и другие.

Особенности лечения АГ у пожилых пациентов в свете современных рекомендаций и ситуацию с этими больными в реальной клинической практике рассмотрела в своем докладе заведующая кафедрой кардиологии и функциональной диагностики Харьковской медицинской академии после­дипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Вера Иосифовна Целуйко.
– Решая вопрос о назначении терапии пациентам с АГ, следует помнить, что механизмы повышения АД в пожилом и молодом возрасте существенно отличаются. У молодых пациентов наиболее важную роль играет высокая активность РААС. При этом эластичность крупных артерий и их демпферные свойства, то есть способность гасить колебания давления крови, сохранены. У пожилых пациентов, как правило, активность РААС не является ведущей причиной повышения АД. В то же время у пациентов старшего возраста вследствие атеросклеротических изменений замещения эластических волокон коллагеновыми, гипертрофии мышечного слоя и кальцификации увеличивается ригидность стенки артерий. Ухудшение эластических свойств сосудов ­приводит к увеличению системного сосудистого сопротивления, сердечного выброса и скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) и, как следствие, стойкому увеличению систолического АД (САД). Это отличительная особенность течения АГ в пожилом возрасте. Известно, что у пациентов молодого и среднего возраста чаще наблюдается повышение как САД, так и ДАД (диастолического АД), тогда как среди пожилых больных более распространена изолированная систолическая АГ. На современном этапе данный механизм описывается следующим образом: при увеличении жесткости сосудов отраженная пульсовая волна возвращается в аорту значительно быстрее, чем в норме, и попадает в позднюю систолу, в результате чего и происходит увеличение САД (Gavish B., 2016; Harvey A. et al., 2016).
Сегодня подходы к выбору терапии у пожилых больных АГ отличаются от таковых у более молодых пациентов, и это отражено в современных рекомендациях по лечению этого заболевания. Международные и национальные рекомендации содержат разделы по ведению пожилых пациентов, что свидетельствует об актуальности проблемы контроля АД у таких больных. При этом возрастные границы, обозначенные в различных руководствах, могут отличаться: в рекомендациях Британского общества гипертензии в отдельную когорту выделены ­пациенты старше 55 лет; в рекомендациях Американского общества гипертензии и Международного общества гипертензии – старше 60 лет; эксперты Европейского общества кардиологов и Европейского общества гипертензии используют более широкое понятие «пожилые пациенты». Тем не менее все эксперты сходятся во мнении, что предпочтительными препаратами для снижения и контроля АГ в пожилом возрасте являются блокаторы кальциевых каналов (БКК) и диуретики.
Эта точка зрения обусловлена наличием данных о снижении активности ренина плазмы крови с возрастом, что приводит к меньшей эффективности блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (РАС) в снижении АД.
Безусловно, блокаторы нужны у пациентов с хронической систолической сердечной недостаточностью, после инфаркта миокарда или при хронических заболеваниях почек. Однако если речь идет о контроле АД в пожилом возрасте, то приоритет принадлежит БКК и диуретикам (Bavishi C. et al., 2016).
Насколько активно украинские врачи используют рекомендованные подходы в реальной практике и какова ситуация с контролем АД в когорте пожилых больных в нашей стране? Для того чтобы получить ответы на эти вопросы, было организовано многоцентровое исследование ­СИСТЕМА‑2, включившее более 2 тыс. ­пациентов с АГ старше 55 лет с уровнем АД >140/80 мм рт. ст. из разных регионов Украины. В отличие от проекта СИСТЕМА‑1, в котором принимали участие кардиологи, исследование СИСТЕМА‑2 было направлено на изучение подходов, которые используют в лечении АГ терапевты.
Исследование СИСТЕМА‑2 позволило сформировать «портрет» пожилого пациента с АГ, обращающегося за медицинской помощью по поводу повышенного АД к терапевту первичного звена здраво­охранения. Большинство этих пациентов – женщины (63,8%), средний возраст которых составляет 66 лет. Среди факторов сердечно-сосудистого риска у пожилых пациентов наиболее часто выявляются ожирение, гиперхолестеринемия, курение. Согласно данным амбулаторных карт, 91,6% участников исследования принимали антигипертензивные препараты, при этом среднее значение САД на приеме у терапевта составляло 167 мм рт. ст. Примечательно, что эта цифра практически не отличалась от таковой у пациентов, не получавших антигипертензивную терапию (168 мм рт.ст.), а частота достижения целевых уровней АД не достигала даже 7% (6,9%). На фоне этих данных не вызывает удивления высокая распространенность сердечно-сосудистых осложнений и сопутствующих заболеваний у обследованных пациентов с АГ, среди которых каждый пятый перенес инфаркт мио­карда. ИБС была диагностирована у 68,8% участников, сахарный диабет – у 20%, инсульты в анамнезе имели 12% пациентов. Результаты лечения АГ, равные 1 мм рт. ст., вызывают закономерные вопросы. Почему результаты лечения АГ в Украине столь ра­зительно отличаются от таковых в Восточной Европе, где средний уровень САД у пациентов, получающих терапию, составляет 150 мм рт. ст.? Действительно ли более 90% пожилых больных АГ принимают антигипертензивные препараты? Если антигипертензивная терапия проводится, то какие при этом назначаются препараты, в каких дозах и насколько регулярно их ­принимают пациенты?
Согласно данным исследования СИСТЕМА‑2, 8% пожилых пациентов не принимали никакую антигипертензивную терапию; 30% участников принимали только один препарат; 39% – двухкомпонентные антигипертензивные комбинации; 22% – трехкомпонентные комбинации. Результаты подробного анализа принимаемой терапии показали, что как для моно-, так и для комбинированной терапии в качестве основного компонента чаще всего использовались блокаторы РАС (ингибиторы АПФ, реже – сартаны). Двойные комбинации чаще всего представляли сочетание ингибитор АПФ + ГХТЗ, реже – ингибитор АПФ + БКК. Однако ни одному пациенту не была назначена комбинация БКК и диуретика, то есть препаратов, рекомендованных для пациентов с АГ пожилого возраста.
Следует отметить, что низкая частота использования БКК отличает Украину от других стран Европы. Например, во Франции доля БКК в структуре назначений при АГ существенно увеличивается с возрастом, составляя около 25% у пациентов 55-64 лет и достигая не менее 35% у пациентов старше 75 лет. В Украине эти показатели не превышают 16 и 9% соответственно, что демонстрирует прямо противоположную тенденцию.
Таким образом, исследование ­СИСТЕМА‑2 позволило выявить следующие возможные факторы неудовлетворительного контроля АД у пожилых пациентов:
• Связанные с врачом – невыполнение рекомендаций:
– использование монотерапии при показаниях к комбинированному лечению;
– назначение неоптимальных для пожилых пациентов комбинаций.
• Связанные с пациентом – отсутствие приверженности к лечению в каждом третьем случае.
В ходе исследования СИСТЕМА‑2 у пациентов старше 55 лет проведена коррекция антигипертензивной терапии в пользу комбинации БКК и ди­уретика. Врачи самостоятельно выбирали БКК и ди­уретик для сочетанного применения, и большинство из них (92%) сделали выбор в пользу единственной в Украине фиксированной комбинации тиазидоподобного диуретика (Арифона ретард) и БКК (амлодипина) – Арифам в дозировках 1,5/5 мг и 1,5/10 мг соответственно.
Контроль эффективности терапии проводили через 3 мес от начала приема препаратов. Полученные результаты продемонстрировали явное пре­имущество подхода с применением фиксированной комбинации БКК и диуретика по сравнению с другой терапией (рис. 1).


Так, у пациентов, получавших Арифам, средний уровень САД через 3 мес лечения составил 138 мм рт. ст., тогда как другая терапия обеспечила снижение САД в среднем до 151 мм рт. ст. При этом в группе приема препарата Арифам частота достижения целевых цифр САД составила 69% (<140 мм рт. ст.); у 60% больных САД удалось снизить на 20 мм рт. ст. Кроме того, комбинация Арифона ретард и амлодипина эффективно снижала ДАД, позволив достигнуть целевого уровня (<90 мм рт. ст.) в 89% случаев. Интересно, что существенное снижение АД у пациентов старше 55 лет после назначения комбинации БКК + диуретик наблюдали не только при переходе с монотерапии блокатором ИАПФ или сартаном, но и при замене комбинаций на их основе. Рисунок 2 демонстрирует, что замена в двухкомпонентной антигипертензивной комбинации блокатора РАС на Арифам обеспечила значимое снижение АД.


Авторы исследования также провели анализ факторов, влиявших на эффективность фиксированной комбинации индапамида и амлодипина (Арифам), среди которых следует отметить гендерный фактор (у женщин – эффективность несколько выше); курение (снижает эффективность терапии); прием статинов (у принимавших эффективность несколько выше). Последнее объясняется наличием у статинов способности потенцировать антигипертензивное действие препаратов, и это еще один аргумент в пользу тщательного анализа терапии, которую принимают пациенты с АГ.
Кроме того, выраженность антигипертензивного эффекта ­Арифама – фиксированной комбинации Арифона ретард и амлодипина – зависела от исходного уровня АД: чем выше был уровень АД, тем большее его снижение наблюдали в процессе лечения (рис. 3).
Следует отметить, что пациенты, принимавшие Арифам, хорошо переносили терапию, и через 3 мес 96,6% из них продолжили прием препарата.

Подводя итоги своего выступления, профессор В. И. Целуйко сделала следующие выводы:
• контроль АД в Украине среди пациентов старшего возраста остается сегодня на крайне низком уровне, что в значительной степени обусловливает высокую сердечно-сосудистую заболеваемость, в частности высокую частоту инсультов среди населения;
• для эффективного снижения и контроля АД у пациентов с АГ старше 55 лет следует отдавать предпочтение диуретикам и антагонистам кальция, что соответствует современным украинским и международным рекомендациям;
• у пациентов старше 55 лет следует отдавать предпочтение фиксированным комбинациям (Арифам), что улучшает приверженность и позволяет достичь контроля АД в 67% случаев.


Подготовила Наталья Очеретяная

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (416), жовтень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

12.04.2024 Гастроентерологія Дієта для покращення репродуктивного здоров’я

Відтворення майбутнього здорової нації – один з найважливіших сенсів існування теперішнього покоління. День боротьби з ожирінням нагадує нам про поширеність цього проблемного явища і важливість попередження його наслідків. Ожиріння може мати вплив на різні аспекти здоров'я, включаючи репродуктивне....

12.04.2024 Онкологія та гематологія Стратегії мінімізації ризиків та керування ускладненнями при лікуванні хронічної лімфоцитарної лейкемії

Хронічна лімфоцитарна лейкемія (ХЛЛ) залишається актуальною проблемою сучасної онкогематології. Незважаючи на певні досягнення в терапії, ХЛЛ є невиліковним захворюванням. Стандартна хіміотерапія не забезпечує стійкої відповіді, а трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин можлива лише для окремої когорти пацієнтів. Тому пошук нових підходів до терапії ХЛЛ, зокрема таргетної, є нагальним завданням. ...

04.04.2024 Гастроентерологія Роль порушень маркерів запалення, оксидантно-протиоксидантного, протеїназно-інгібіторного гомеостазу, показників холестеринового обміну при остеоартрозі у поєднанні з метаболічним синдромом

Вивчення клініко-патогенетичних особливостей поєднаного перебігу остеоартрозу (ОА) у хворих із метаболічними розладами, які характеризують перебіг метаболічного синдрому (МС), зокрема цукровим діабетом (ЦД) 2 типу, ожирінням (ОЖ), артеріальною гіпертензією (АГ), є актуальним, оскільки це пов’язано з неухильним збільшенням розповсюдженості цього захворювання, недостатньою ефективністю лікування, особливо за коморбідності з іншими захворюваннями, які патогенетично пов’язані з порушеннями метаболічних процесів. ...

04.04.2024 Гастроентерологія Синдром подразненого кишечнику: перехресні розлади, патофізіологія та сучасні стратегії лікування

Синдром подразненого кишечнику (СПК) є одним з найпоширеніших захворювань органів травлення (до 20% серед дорослого населення). Характерними ознаками СПК є хронічний абдомінальний біль, порушення дефекації, метеоризм. Дотепер остаточно не з’ясована етіологія цього стану, проте доведено роль низки різнопланових, взаємопов’язаних між собою факторів у його розвитку. До них відносять: дисфункцію осі «мозок – кишечник», вісцеральну гіперчутливість, моторні порушення, підвищену проникність кишечнику, запалення низького ступеня, дисбіоз....