8 листопада, 2017
Соматоформные расстройства в клинике внутренних болезней
Большая ошибка совершается там,
где телесные и душевные болезни лечат разные врачи.
Ведь тело неотделимо от души.
Сократ
В последние десятилетия нейропсихические заболевания занимают одно из лидирующих мест среди проблем мировой медицины, поскольку являются основной неинфекционной причиной временной нетрудоспособности населения в странах с высоким уровнем жизни. Еще в 2006 г. эксперты Всемирной организации здравоохранения озвучили неутешительный прогноз, согласно которому к 2020 г. нейропсихические расстройства выйдут на 1-е место среди неинфекционных заболеваний и полностью парализуют экономическую жизнь на планете.
В спектре нейропсихических расстройств лидируют эмоциональные нарушения тревожно-депрессивного характера, чаще всего манифестирующие психосоматической патологией. Именно эта группа патологических состояний служит причиной обращения за медицинской помощью к специалистам внутренней медицины, поскольку пацие нта беспокоит тот или иной соматический (телесный) дискомфорт, а не нарушения в эмоциональной сфере. Традиционно к психосоматическим заболеваниям относят нозо- и соматогении, а также соматоформные расстройства.
Нозогении – это психогенные реакции, возникающие в связи с соматическим заболеванием (оно выступает в качестве психотравмирующего события) и относящиеся к группе реактивных состояний. Соматогении – реакции экзогенного типа, манифестирующие вследствие воздействия соматической вредности на психическую сферу и относящиеся к категории симптоматических психозов, т. е. к категории экзогенных психических нарушений. В случае нозо- и соматогений врачу несложно выявить причинно-следственную связь между заболеванием и психической дисфункцией. Однако при соматоформных нарушениях эта ассоциация прослеживается не столь явно, что объясняется многообразием причин психологического дискомфорта, приводящих к его соматизации, а также структурной сложностью возникшего вне- и внутриличностного конфликта. Именно поэтому сегодня интернисту так необходимы знания в области психодиагностики и психотерапии, а также возможность и, что не менее важно, желание заниматься этими направлениями врачебной деятельности.
Соматоформные расстройства (F.40) – большая группа патологических состояний, в основе которых лежит соматизация психической дисфункции, в большинстве случаев – эмоционального расстройства, а основными и наиболее частыми проявлениями этого состояния являются вегетативные нарушения и мышечно-тонические феномены. Иными словами, в основе соматизации лежит неспособность человека переработать эмоциональный конфликт на психологическом уровне, в связи с чем важнейшая задача лечащего врача заключается в идентификации этого конфликта, а пациента – в его осознании.
Существует много версий развития психосоматических нарушений, которые объясняют соматизацию особенностями вызвавших ее психологических причин и динамикой эмоционального дистресса. Так, появление неосознанной тревоги может быть следствием пережитой в детстве травмы, а возникновение триггера во взрослом возрасте инициирует тревожное состояние, неосознанность и персистенция которого в дальнейшем реализуются гастроэнтерологической или иной соматической симптоматикой.
Болезнь может быть источником т. н. вторичной выгоды, когда плохое самочувствие позволяет реципиенту получить больше заботы, внимания или любви со стороны близких. Обычно такие пациенты трудно курабельны и отличаются крайне низким комплайенсом, поскольку не заинтересованы в успешном лечении (причем, как правило, неосознанно).
Психосоматическое заболевание может развиваться вследствие осознанного подавления той или иной эмоции – гнева, страха, недовольства или нежелания (например, из-за необходимости ходить на нелюбимую работу или встречаться с «некомфортными» людьми).
Болезнь может возникать по причине фиксации болезнетворной психологической программы. Известно, что человек, уверенный, что может пройти босыми ногами по раскаленным углям, не чувствуя при этом боли, действительно проделывает подобный трюк без ущерба для себя. Но тот, кто страдает канцерофобией и постоянно сосредоточен на этой проблеме, может заболеть онкологическим заболеванием. Имея дело с психосоматозами, семейный врач обязан прежде всего выявить и «развенчать» эти ложные установки-программы и помочь больному сформировать позитивное мышление. Если же по каким-либо причинам врачу не удается это сделать, к лечебно-диагностическому процессу необходимо привлекать клинического психолога или психотерапевта.
Иногда психосоматическое расстройство может быть спровоцировано блокировкой жизненных потребностей человека (в воде, пище, любви, самоидентификации, самоактуализации и самореализации). При этом при блокировании витальных потребностей более вероятным становится не биологический, а соматический тип ответа на стресс.
Следует напомнить, что для выбора метода лечения пациентов, страдающих соматоформными нарушениями, равно как и больных с тревожно-депрессивными расстройствами, огромное значение имеет наследственная предрасположенность, особенно на фоне развития рекуррентных эпизодов и хронизации. У таких пациентов терапия должна быть длительной, иногда пожизненной, поскольку обострение соматоформных расстройств ведет к прогрессированию и отягощению общесоматической патологии, что, в свою очередь, еще более значимо снижает качество жизни больных.
Без сомнения, в формировании определенного типа психосоматической патологии имеет значение сложный комплекс, в котором переплетаются генетические факторы, особенности личности и сформированные ею паттерны эмоционального реагирования на раздражитель, а также его вид, интенсивность и длительность. Возможности психической адаптации зависят от особенностей воспитания (гиперопека, перфекционизм, чрезмерная строгость), а также от «багажа» дезадаптивных реакций, приобретенных как в детстве, так и во взрослом периоде жизни (в результате насилия, социальных и культуральных влияний).
Психологической платформой соматизации может быть т. н. алекситимия, т. е. неспособность словесно выражать и проявлять свои эмоции. Один человек, попав в психологически некомфортную ситуацию и переживая стресс, устно тем или иным образом выплескивает накопившийся негатив (обсуждает его с кем-нибудь или даже с самим собой, кричит, ругается и т. д.). Еще эффективнее это делать с помощью физических упражнений, сочетая их с вербализацией. Обеспечивая выход эмоций, не подавляя их, человек не дает им шанса трансформироваться в соматические нарушения. Но довольно часто люди – в силу характера, воспитания, религиозных и мировоззренческих установок – подавляют эмоции, переживают их «внутри»; в результате за неумение «разряжаться» расплачивается какой-нибудь внутренний орган, что реализуется в виде определенного симптома.
Установлено, что соматоформные расстройства чаще возникают у женщин, при этом персистенция указанных патологических состояний или их манифестация у пациенток среднего и пожилого возраста существенно отягощает течение фоновой «возрастной» патологии. В качестве примера можно привести увеличение риска повторного инфаркта миокарда у лиц с эмоциональными нарушениями в 2,5 раза.
Частой причиной хронизации и появления новых соматических симптомов является и нерациональная терапевтическая стратегия. Важно не только вовремя выявить причину эмоциональной дисфункции, но и грамотно выстроить психотерапевтическую и психофармакологическую тактику, подобрать оптимальные средства патогенетического и симптоматического лечения.
В данной статье мы рассматриваем проблему соматоформных нарушений как проявления реактивных эмоциональных, а не эндогенных расстройств, т. е. не являющихся элементом психического заболевания, нейродегенеративного, нейровоспалительного или любого другого органического процесса (шизофрении, биполярного расстройства, болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона и т. п.).
Спектр функциональной патологии при соматоформных дисфункциях разнообразен и зависит от сложной комбинации наследственных и приобретенных факторов, в связи с чем соматоформные расстройства могут проявляться нарушениями со стороны:
• сердечно-сосудистой системы (артериальная гипо- и гипертензия, церебральная ангиодистония, функциональные нарушения сердечного ритма, периферические ангиотрофоневрозы);
• желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей (функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника (СРК), аэрофагия, дискинезии и нарушения секреции);
• желчевыделения (гипертоническая, гипотоническая и смешанная формы дискинезии желчного пузыря, дискинезии протокового и сфинктерного аппарата);
• органов дыхания (вазомоторный ринит, афония, бронхообструктивный синдром, ощущение нехватки воздуха и комка в горле);
• мочевой системы (нейрогенный мочевой пузырь, спазм и атония мочеточников);
• кожи и ее придатков (трофические нарушения, расстройства потоотделения, алопеция, нейродермит) и т. д.
Соматическим проявлением эмоциональной дисфункции могут быть и болевые феномены. Они могут проявляться как собственно психалгиями, так и формированием болевых мышечно-тонических реакций (головная боль напряжения, фибромиалгия), висцеральными болями (глоссодиния, болевые формы диспепсии и СРК, кардиалгия, цисталгия и т. д.), а также хронизацией уже имеющихся болевых синдромов. Отличительные особенности психалгии (дисфункциональной боли) – ее атипичность по целому ряду признаков (локализации, иррадиации и проведению, характеру, временным привязкам); несоответствие критериям нейропатической и ноцицептивной боли, отсутствие морфологического субстрата страдания и неэффективность аналгетиков. Появление и усугубление психалгических и сенестопатических реакций сочетается с обострением эмоционально-аффективной и вегетативной симптоматики, иногда выступая в качестве инициального или единственного клинического проявления этих нарушений.
Важной характеристикой клинической картины соматоформных нарушений является их течение, которое может быть как перманентным, так и пароксизмальным, часто вынуждающим пациента обращаться за неотложной медицинской помощью, поскольку носит характер панических атак с приступообразным развитием вегетативной дисфункции, сопровождающейся выраженной эмоцией страха (умереть, сойти с ума). При этом соматоформные (вегетативные) кризы могут быть симпатоадреналовыми (наиболее частый тип), вагоинсулярными и смешанными, способны манифестировать как дисфункцией одной системы или органа, так и полисистемными проявлениями. У пациента может возникать приступ эпигастральной боли как проявление функциональной диспепсии, предобморочное состояние вплоть до развития синкопе, ощущение острой нехватки воздуха вследствие бронхоспазма и т. д.
При этом некоторые состояния могут фиксироваться объективными параклиническими методами и трактоваться не как соматоформные, а как соответствующие нозологические формы, что приводит к некорректной клинической оценке и, как следствие, неправильной терапевтической тактике. Так, у молодой женщины с соматизацией рекуррентного тревожного расстройства, ургентно поступившей в хирургический стационар с приступом абдоминальной боли, на обзорной рентгенограмме определили чаши Клойбера. Было принято решение об оперативном вмешательстве, и только возникший спустя несколько часов акт дефекации с последующим исчезновением боли позволил пациентке избежать ненужной операции.
Также соматоформные расстройства, являясь «телесным» проявлением патологической тревоги и/или депрессии, часто сопровождаются такими симптомами, как деперсонализация и дереализация: человек начинает воспринимать окружающую действительность как бы со стороны, как нечто нереальное и происходящее не с ним.
В основе диагностики соматоформных расстройств лежит тактика исключения. При подозрении на психосоматическое заболевание необходимо первым делом исключить возможные органические причины страдания, не упустив при этом тревожные симптомы (т. н. красные флаги). С этой целью проводится тщательное параклиническое обследование пациента. А обнаружение «стигматов» психосоматических нарушений (атипичность, множественность и полиморфность предъявляемых жалоб, слабый эффект органоспецифической симптоматической терапии) в сочетании с высокой эффективностью психотерапии и психофармакотерапии повышает вероятность диагноза психосоматического заболевания. В качестве вспомогательного диагностического инструмента используются психодиагностические опросники и шкалы, позволяющие верифицировать эмоциональное расстройство (шкалы тревоги и депрессии), анкета психосоматической ориентации.
Несмотря на многообразие теорий соматизации и их психологических аспектов, большую часть причин реактивных эмоциональных нарушений как этиологической основы соматоформной дисфункции способен обнаружить врач первичного звена здравоохранения. Ведь в самой идее семейной медицины заложен принцип осведомленности специалиста не только о соматическом состоянии пациентов на обслуживаемой территории, но и о наличии тех или иных конфликтных ситуаций, особенностях детского воспитания в конкретной семье и т. д. Привлекать клинического психолога или психотерапевта необходимо только в сложных для диагностики и резистентных к терапии случаях. Если же у врача общей практики в процессе диагностического поиска возникает подозрение относительно наличия у пациента эндогенного психического заболевания или любой другой сложной органической патологии, следует направить больного на консультацию к профильному специалисту (психиатру, неврологу, эндокринологу, кардиологу и т. д.).
Лечение любого заболевания предполагает назначение этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Этиотропный принцип при соматоформных расстройствах заключается в поиске и нивелировании причин психологического дистресса. При этом, как уже отмечалось, значительный потенциал семейной медицины заложен в информированности врача общей практики об особенностях формирования и течения стрессогений среди обслуживаемого населения и, следовательно, о возможности их предупреждения и эффективного купирования.
Немаловажное значение в лечении психосоматических заболеваний (как, впрочем, и всех остальных «болезней цивилизации») имеет модификация образа жизни, а также режима труда и отдыха. Это комплекс мероприятий, цель которых – психическая и физическая адаптация человека к стрессу, нормализация обменных процессов организма и повышение оксигенации тканей, улучшение сна и т. д. Все эти аспекты играют важную роль в улучшении психодинамических процессов и настроения, снижении аффективной напряженности и способствуют повышению эффективности психо- и фармакотерапии, других методов лечебного воздействия.
Патогенетический подход к терапии соматоформных нарушений реализуется в использовании психокоррекции. В большинстве случаев врачу общей практики – семейной медицины достаточно прибегнуть к рациональной психотерапии, в основе которой лежит диалог с больным о причинах и механизмах развития заболевания, борьба с возникшими «болезнетворными» психологическими установками, совместная выработка лечебной стратегии и обсуждение сроков и признаков выздоровления. Во время визита пациента важно установить с ним доверительные отношения на основе эмпатии и постоянного мониторинга динамики заболевания с перманентной оценкой промежуточных результатов лечения (телефонная связь, повторные визиты, консультирование on-line). Необходимо акцентировать внимание больного на возможности длительного (а иногда и пожизненного) лечения, особенностях фармакокинетики и фармакодинамики использующихся лекарственных средств. Суть рациональной психотерапии сформулировал выдающийся психиатр, невропатолог, физиолог, психолог Владимир Бехтерев: «Если больному после разговора с врачом не становится легче, это не врач».
Сочетание психотерапевтического воздействия с психофармакологическими и соматотропными средствами позволяет существенно повысить эффективность лечения соматоформных нарушений. Так, по имеющимся данным, результативность использования соматотропной терапии составляет 12%, психотропной терапии – 24%, сочетанного применения указанных стратегий – 64%.
Следует предостеречь врачей внутренней медицины от фобического отношения к психофармакологическим средствам. Необходимо помнить, что в мире психотропные препараты в большинстве случаев назначают именно семейные врачи. Кроме того, сегодня в арсенале специалистов первичного звена имеются лекарства, характеризующиеся высокой эффективностью, безопасностью, широким спектром показаний к применению, охватывающим расстройства тревожно-депрессивного спектра, отсутствием привыкания, зависимости и толерантности к ним, универсальностью дозирования. Такие препараты удобны для применения в общетерапевтической практике, как правило, не требуют титрации дозы, отличаются хорошей переносимостью, отсутствием влияния на сон, эректильную функцию, психическую и физическую активность.
На выбор психофармакологического средства влияют:
• тип эмоционального расстройства, обусловившего соматизацию;
• возраст пациента;
• коморбидная патология;
• фармакокинетические и фармакодинамические свойства препарата;
• длительность курса лечения;
• предыдущий опыт использования пациентом психофармакологических средств;
• удобство приема препарата;
• наличие доказательной базы.
Наиболее часто в клинической практике для лечения соматоформных нарушений применяются современные антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, атипичные анксиолитики и антиконвульсанты. По-прежнему, несмотря на высокую частоту побочных явлений, достаточно широко используются трициклические антидепрессанты и бензодиазепиновые транквилизаторы.
К патогенетическим средствам относят препараты сосудистой и ноотропной направленности, витамины, антиоксиданты, а также методы рефлексотерапии и физиотерапии, релаксационные техники, методы аутотренинга, медитации, лечебной физкультуры и т. п. При этом убедительной доказательной базы все эти методы пока не имеют.
Выбор средств симптоматической фармакотерапии зависит от полярности вегетативного обеспечения ведущих клинических проявлений соматоформной дисфункции. Так, при желудочно-кишечных расстройствах для коррекции моторных и секреторных нарушений могут использоваться антисекреторные препараты, прокинетики, холино- и спазмолитики, фитокомпозиции с противовоспалительным и обволакивающим действием. Функциональные нарушения билиарного пассажа требуют назначения холеретиков, а также коррекции дискинезии с использованием средств и методов уменьшения гипомоторики, спазма сфинктерного аппарата.
Выбор лекарственного средства при соматоформных расстройствах сердечно-сосудистой системы определяется модальностью кардиальных и сосудистых вегетативных реакций. При этом частым проявлением ангиодистонии является венозная дисгемия, для коррекции которой используются препараты на основе флавоноида диосмина. Так, хорошие результаты показывает использование Нормовена, содержащего в одной таблетке 500 мг флавоноидной фракции (450 мг диосмина и 50 мг гесперидина).
Нормовен выгодно отличается от аналогов тем, что в его составе присутствует смесь флавоноидов, оказывающих венотонизирующее и противоотечное действие путем снижения проницаемости капиллярной стенки и улучшения лимфоциркуляции. Курсовой прием Нормовена в дозе 500-1000 мг/сут в большинстве случаев позволяет купировать расстройства венозного кровообращения. Препарат успешно применяется в терапии не только функциональных нарушений, но и острого и хронического геморроя, варикозного заболевания вен и лимфатического стаза.
В схеме симптоматического лечения пароксизмальных соматоформных расстройств сердечно-сосудистого спектра широко используются препараты на основе изовалериановой кислоты, в частности Корвалмент и Корвалкапс. В состав Корвалмента кроме основного действующего вещества входит ментол, оказывающий рефлекторное коронаро- и кардиолитическое действие. Корвалкапс помимо бромизовалериановой кислоты содержит фенобарбитал, который в зависимости от дозы реализует седативное или снотворное влияние.
Благодаря потенцирующему действию компонентов эти препараты являются эффективными фармакологическими инструментами симптоматической терапии сердечно-сосудистых соматоформных нарушений, таких как функциональные нарушения ритма, симптомные повышения артериального давления и функциональные кардиалгии. Отличительной характеристикой Корвалмента и Корвалкапса в сравнении с аналогами, содержащими бромизовалериановою кислоту, является удобная форма выпуска – мягкие желатиновые капсулы. При сублингвальном приеме препаратов эффект наступает уже через 5 мин, в связи с чем их широко применяют для купирования нетяжелых приступов стенокардии.
Ведение пациентов с соматоформными расстройствами – неотъемлемая часть практической деятельности врача внутренней медицины, профессионализм которого в сочетании с эмпатией и современными фармакологическими средствами патогенетической и симптоматической терапии в большинстве случаев позволяют достичь высокой результативности лечения этой категории больных.
Список литературы находится в редакции.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (416), жовтень 2017 р.