8 листопада, 2017

«Простір жіночого здоров’я» (Woman’s Health Space): освітній проект для гінекологів України

Автори:

Сьогодні надзвичайно важливим є доступ до найбільш актуальної зарубіжної інформації у сфері медицини та в гінекології зокрема, оскільки сприяє професійному розвитку і вдосконаленню підходів до лікування пацієнтів. Тому ресурси, які надають таку інформацію у зручний спосіб, мають виняткову цінність, вони стають надійними партнерами лікарів у процесі здобуття нових знань та формування необхідних навичок.
У рамках освітнього проекту працює веб-портал «Простір жіночого здоров’я», що охоплює сучасні матеріали, в яких розкрито актуальні тенденції гінекології, останні зарубіжні публікації, міжнародні протоколи лікування, а також новини у сфері медицини та, зокрема, в гінекології.
Мета цього порталу – стерти кордони для вітчизняних спеціалістів в отриманні актуальної професійної інформації, наблизивши їх до новітніх світових досягнень. Освітній проект «Простір жіночого здоров’я» передбачає конкурс, переможці якого зможуть відвідати науково-практичні конференції і/або семінари для гінекологів, які проводитимуть на території України. Лікарі – учасники конкурсу – мають ознайомитися з інформаційними та науково-практичними матеріалами та пройти тестування, за результатами якого буде визначено переможців.

Член-кореспондент НАМН України, заступник директора з наукової роботи ДУ «Інститут педіатрії, гінекології та акушерства НАМН України», завідувач відділення ендокринної гінекології ДУ «Інститут педіатрії, гінекології та акушерства НАМН України», доктор медичних наук, професор Тетяна Феофанівна Татарчук.
– Вельмишановні колеги, реалії сьогодення зумовлюють потребу застосовувати сучасні інформаційні технології в галузі медичної освіти. З цією метою започатковано новий освітній проект, складовою якого є освітній портал «Простір жіночого здоров’я», створений безпосередньо для лікарів – акушерів та гінекологів. Цей портал містить матеріали, що розкривають актуальні тенденції в гінекології. Серед найбільш обговорюваних сьогодні у світі тем – питання щодо ролі вітамінів та мікронутрієнтів у збереженні репродуктивного здоров’я жінки. Саме з цієї теми ми розпочинаємо роботу порталу. Дослідивши запропонований контент та успішно пройшовши тестування, найбільш активні учасники проекту матимуть можливість відвідати спеціалізовані наукові заходи в Україні: конференції, школи, семінари. Реєструйтесь на нашому порталі та отримайте інструмент для досягнення вищого професійного рівня.
Освітній портал розпочав свою роботу з висвітлення проблеми дефіциту заліза. У цьому розділі розглянуто основні аспекти, які потрібно враховувати при веденні пацієнтів із залізодефіцитною анемією (ЗДА), та головну увагу приділено діагностиці цього порушення.
Згідно з статистичними даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), понад 1,62 млрд людей у світі мають ЗДА і понад 3 млрд – прихований (латентний) дефіцит заліза (рис.). Важливо, що переважна більшість із них – це жінки репродуктивного віку та діти (F. Branca et al., 2014). Експерти ВООЗ доказово постулюють високу кореляцію між помірною і тяжкою анемією і кровотечами під час пологів і в післяродовому періоді, які загалом у світі спричиняють 23% материнських смертей (J.A. Kavle et al., 2008). Зауважимо, що в 50% з них непрямою причиною є саме ЗДА (R. Lozano et al., 2010). Отже, ліквідація залізодефіцитних станів у жінок репродуктивного віку закономірно призведе до зниження материнської смертності (В.Є. Радзинський та співавт., 2015).

Чому залізо важливе?
Залізо необхідне для належного психічного та фізичного здоров’я людини, підтримання рівня енергії та забезпечення нормального функціонування імунної системи. За нестачі заліза пацієнти можуть почуватися виснаженими, сонливими та апатичними; у них також можуть спостерігатися низка інших симптомів/проявів різних системних ефектів низького рівня заліза.
Крім того, клінічні дослідження продемонстрували, що низький вміст заліза може негативно позначатися на якості життя людини як із соціальної, так і економічної точки зору. Дефіцит заліза може діагностуватися як супутній стан при хронічних захворюваннях і може бути показником негативного прогнозу для здоров’я пацієнта.

Метаболізм заліза
Залізо – це один з основних мікроелементів, необхідних для багатьох процесів в організмі людини. Насамперед воно необхідне для утворення гемоглобіну, який переносить кисень у еритроцитах з легень до інших органів. Крім того, залізо бере участь у багатьох ферментативних реакціях, наприклад, в енергетичному обміні та синтезі ДНК, а також у підтриманні нормального функціонування імунної системи. Залізо в організмі людини наявне у складі гемоглобіну, а також у значних кількостях міститься в макрофагах та міоглобіні м’язів. Надлишок заліза зберігається переважно в печінці, а також у вигляді феритину в інших тканинах.
Абсорбція заліза відбувається переважно у дванадцятипалій кишці як із рослинних, так і з м’ясних/рибних продуктів харчування (відповідно, джерел гемового та негемового заліза). Баланс заліза в організмі регулюється споживанням продуктів, що містять залізо, та суворим контролем засвоєння заліза з їжі у дванадцятипалій кишці. Екскреція заліза не регулюється організмом. У здорових людей залізо втрачається лише через відмирання поверхневих клітин слизової оболонки або шкірних покривiв, а також внаслідок кровотечі.
Залізо у плазмі крові переносить транспортний білок трансферин, який доправляє його у кістковий мозок для еритропоезу. Останній стимулює гормон еритропоетин, який виділяють нирки. Залізо спочатку включається в гем-групу, яка має здатність зв’язувати кисень, а потім сполучається з іншими білковими компонентами, утворюючи гемоглобін в еритроцитах.
Еритроцити, життєвий цикл яких завершився, поглинають та перетравлюють макрофаги печінки та селезінки, а залізо виділяється для повторного використання чи зберігання у гепатоцитах печінки.

Про дефіцит заліза, з анемією і без неї
Баланс надходження заліза та потреби в ньому може порушуватися з різних причин, що призводить до дефіциту заліза.
Дефіцит заліза без анемії має місце, коли запаси заліза в організмі знижені (концентрація сироваткового феритину <15 мкг/л), але рівні гемоглобіну перевищують значення верхньої межі норми для анемії (Hb >12 г/дл). З часом дефіцит заліза може призвести до залізодефіцитної анемії, за якої не лише знижені запаси заліза (концентрація сироваткового феритину <15 мкг/л), а й рівні гемоглобіну падають нижче верхньої межі норми (Hb <12 г/дл).
Дефіцит заліза – найпоширеніший дефіцит мікронутрієнтів у світі. Ризик виникнення дефіциту заліза вищий у жінок та дітей, ніж у чоловіків, через їх більшу потребу в залізі внаслідок крововтрати під час менструації, а також росту.

Функціональний та абсолютний дефіцит заліза
Дефіцит заліза можна розділити на дві категорії – функціональний дефіцит заліза та абсолютний дефіцит заліза. За абсолютного дефіциту заліза його запаси в організмі знижені чи вичерпані і надходження заліза низьке, а це означає нестачу заліза для еритропоезу. Абсолютний дефіцит заліза можна констатувати, якщо рівень феритину в сироватці нижче 15 мкг/л. За наявності функціонального дефіциту заліза організм має достатні запаси заліза, проте воно не може бути швидко мобілізовано до кісткового мозку для еритропоезу. У пацієнта з функціональним дефіцитом заліза може бути нормальний або підвищений рівень феритину в сироватці крові, але в його крові більша кількість еритроцитів з меншою концентрацією гемоглобіну і/або зниженим рівнем гемоглобіну в молодих еритроцитах (ретикулоцитах).

Чому важливо лікувати дефіцит заліза?
Встановлення дефіциту заліза та його належне лікування можуть істотно поліпшити якість життя пацієнта завдяки усуненню або полегшенню проявів, пов’язаних із дефіцитом заліза (втоми та ін.). Це сприятиме підвищенню продуктивності його праці, соціалізації та покращенню самопочуття.
Окрім загального стану, лікування дефіциту заліза може також покращити статус супутніх захворювань пацієнта. Наприклад, в одному з досліджень показано, що довгостроковий прогноз для пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю є більш позитивним для пацієнтів без анемії, ніж для пацієнтів з анемією, а результати іншого дослідження свідчать, що пацієнти з онкологічними захворюваннями без анемії почуваються сильнішими та проявляють вищу здатність продовжувати лікування раку, ніж пацієнти з анемією.

Діагностика анемії та дефіциту заліза
У разі виникнення підозри щодо наявності дефіциту заліза з анемією або без неї для підвищення ефективності діагностики слід комбінувати фізикальне обстеження, вивчення анамнезу та проведення діагностичних тестів.
Фізикальне обстеження може виявити клінічні ознаки та симптоми дефіциту заліза.

Анамнез
Вивчення анамнезу пацієнта може включати:

дієтологічний анамнез, наприклад, дотримання вегетаріанської/веганської дієти;
історію менструацій та вагітності;
основні захворювання, такі як захворювання шлунково-кишкового тракту, хронічна ниркова хвороба, хронічна серцева недостатність, та онкологічні захворювання;
інформацію про застосування будь-яких препаратів;
сімейний анамнез спадкових захворювань, які можуть спричинити анемію, наприклад, наявність серповидно-клітинної анемії та таласемії;
види діяльності/хобі, у тому числі обсяг фізичної активності;
історію закордонних подорожей для визначення ризику виникнення паразитарних захворювань, малярії або гельмінтозів.

На додаток до вивчення анамнезу для підтвердження або виключення анемії та для визначення основної причини проводять діагностичні тести: загальний аналіз крові; TSAT, або рівень насичення залізом трансферину сироватки крові; аналіз феритину – показника депонування заліза; вимірювання рівня сироваткового заліза, тобто загальний вміст заліза в сироватці крові; ЗЗЗС – дослідження загальної залізосполучної здатності сироватки крові.
Якщо у хворого виявлено дефіцит заліза, слід також з’ясувати його першопричину. Якщо у пацієнта анемія за відсутності залізодефіцитної анемії, потрібно враховувати додаткові причини анемії (анемія хронічних захворювань, пов’язана з хронічними запаленнями, хронічними інфекціями та злоякісними новоутвореннями; гемолітична анемія; анемія, зумовлена дефіцитом вітаміну B₁₂ і/або фолієвої кислоти; ниркова анемія, коли нирки не виробляють достатньо еритропоетину).
Кожен конкретний пацієнт потребує індивідуально підібраного лікування. Існує декілька можливих варіантів лікування залізодефіцитної анемії.

Патологічні стани, що сприяють дефіциту заліза
На баланс потреби організму в залізі та його надходження можуть впливати багато патологічних станів та факторів способу життя людини. Причиною порушення балансу заліза в організмі можуть бути декілька факторів: крововтрата і спричинена нею втрата заліза, мальабсорбція та запалення, підвищена потреба у залізі, недостатність харчування.

Хронічна серцева недостатність
Хронічна серцева недостатність (ХСН) може впливати на різні органи, у тому числі на шлунково-кишковий тракт, змінюючи його морфологію, проникність та абсорбцію. З ХСН можуть бути пов’язані зміни у механізмі переносу заліза у дванадцятипалій кишці. У приблизно 50% пацієнтів із серцевою недостатністю спостерігається та чи інша форма дефіциту заліза, з анемією або без неї. Набряк у шлунку та кишечнику у хворих на серцеву недостатність може призвести до гіпокінезії шлунково-кишкового тракту, яка може спричинити втрату апетиту, наслідком якої може бути недостатність харчування. Крім того, причиною недостатності харчування може бути ятрогенна анорексія. Важливо стежити за станом пацієнта та наявністю у нього дефіциту заліза при ХСН, оскільки симптоми дефіциту заліза пов’язані зі погіршенням якості життя, зниженням здатності до фізичних навантажень і підвищеним ризиком смертності хворих на ХСН.

Запальні захворювання кишечника
До запальних захворювань кишечника (ЗЗК) відносять виразковий коліт і хворобу Крона – два аутоімунні стани, що спричиняють запалення шлунково-кишкового тракту. Виразковий коліт, головним чином, вражає товсту кишку (товстий кишечник), тоді як хвороба Крона може вражати будь-яку ділянку шлунково-кишкового тракту – від ротової порожнини до заднього проходу. Кишкова кровотеча – один з основних симптомів ЗЗК. При виразковому коліті крововтрата може проявлятися у вигляді ректальної кровотечі та неоформленого кров’янистого калу (мелена), натомість при хворобі Крона кровотеча, як правило, є прихованою. Крововтрата також можлива через анальні тріщини, які є загальним ускладненням при хворобі Крона. Численні дослідження показали, що у 36-76% хворих на ЗЗК спостерігається залізодефіцитна анемія. Внаслідок запалення слизової оболонки дванадцятипалої кишки та верхнього відділу тонкої кишки у таких хворих може знизитися засвоєння заліза з їжі або інших джерел надходження заліза. Хворі на ЗЗК можуть уникати споживання деяких продуктів, що містять залізо, наприклад, таких як зеленолистові овочі, оскільки вони посилюють симптоми збоку черевної порожнини.

Целіакія
Кровотечі в шлунково-кишковому тракті з будь-яких причин можуть призвести до дефіциту заліза. Однією з можливих причин шлунково-кишкових кровотеч є целіакія, також відома як глютенова ентеропатія, – аутоімунне запальне захворювання тонкого кишечника. У хворих на целіакію при вживанні глютену може виникнути хронічне запалення у тонкому кишечнику, яке призводить до атрофії ворсинок і вирівнювання слизової оболонки. Дослідження показало, що атрофія ворсинок може спричинити приховані крововтрати збоку шлунково-кишкового тракту у 25-54% хворих на целіакію. Поширеність залізодефіцитної анемії в осіб з целіакією становить приблизно 10-15%. Запалення слизової оболонки кишечника й атрофія ворсинок, спричинені імунною реакцією пацієнтів із целіакією на глютен, можуть зменшити засвоєння з їжі заліза та інших поживних речовин, таких як фолієва кислота та вітамін В₁₂.

Пацієнти, яким проводилася баріатрична хірургія
Баріатрична хірургія – це проведення операцій для забезпечення зниження ваги при ожирінні. Існує декілька варіантів баріатричної хірургії, такі як шлунковий бандаж, шунтування шлунку, біліопанкреатичне шунтування та ін. Деякі типи шлункової хірургії пов’язані з різним ризиком розвитку дефіциту заліза. Як правило, процедури шунтування шлунку з більшою ймовірністю призводять до дефіциту заліза, ніж шлунковий бандаж. Шлункові бандажі та шлункові шунтування можуть зменшити кількість заліза, що поглинається з їжі, шляхом зменшення виділення шлункової кислоти, необхідної для розщеплення харчових продуктів і перетворення заліза в засвоювану форму, а у випадку шлункового шунтування також через мальабсорбцію. Процедура шунтування шлунку запобігає проходженню їжі через ділянки тонкого кишечника, де зазвичай відбувається поглинання заліза. Загалом у 50% людей, яким проведено баріатричну операцію, виникає дефіцит заліза протягом одного року після хірургічного втручання. Цей показник збільшується до 62% протягом 4-12 років після операції. Після баріатричної хірургії пацієнти іноді змушені скоротити споживання деяких залізовмісних продуктів, особливо червоного м’яса, через їх непереносимість.

Інші захворювання, пов’язані з шлунково-кишковою кровотечою
Внутрішні кровотечі в шлунково-кишковому тракті з будь-яких інших причин також можуть призвести до дефіциту заліза. Наприклад, у хворих на залізодефіцитну анемію можуть з’являтися пептичні виразки, у тому числі виразки дванадцятипалої кишки, виразки шлунку та анастомозу. Ангіодисплазія є ще однією причиною шлунково-кишкової кровотечі.

Хронічна хвороба нирок
У пацієнтів із хронічною хворобою нирок (ХХН) часто наявна шлунково-кишкова кровотеча, вони потребують частого проведення аналізу крові, через що регулярно втрачають залізо. Якщо стан пацієнта вимагає гемодіалізу, можливі подальші втрати заліза внаслідок затримки крові в діалізному фільтрі та системі, кровотечі при доступі та, за наявності, хірургічному втручанні. Приблизно половина пацієнтів із стадіями 2-5 ХХН мають ту чи іншу форму дефіциту заліза. У пацієнтів із ХХН можливе порушення абсорбції заліза з їжі у кишечнику. Причиною може бути надлишок гормону гепсидину, який відповідає за підтримання системного гомеостазу заліза. Виділення гепсидину активується внаслідок запалення при багатьох хронічних захворюваннях. Крім зменшення поглинання заліза з їжі, гепсидин може також блокувати мобілізацію наявних запасів заліза пацієнта. Крім того, пацієнти з ХХН можуть перебувати на дієті з низьким вмістом заліза. Еритропоетинстимулюючі агенти (ЕСА) можуть бути призначені пацієнтам із ХХН, оскільки їхні нирки мають меншу здатність виробляти достатню кількість еритропоетину. ЕСА стимулюють еритропоез, збільшують потребу в залізі та зменшують кількість циркулюючого заліза. Дефіцит заліза є основною причиною зниженої реакції на ЕСА у хворих на ХХН, тому вони часто потребують терапії препаратами заліза.

Рак та лікування раку
Шлунково-кишковий або колоректальний рак може спричиняти внутрішні кровотечі, а деякі гінекологічні онкологічні захворювання, такі як рак яєчника або рак шийки матки, можуть призвести до значної крововтрати; при цьому в таких пацієнтів підвищений ризик залізодефіцитної анемії. При всіх типах раку приблизно у 30-45% пацієнтів виникає дефіцит заліза. Пацієнтам, які проходять курс мієлосупресивної хіміотерапії, можуть бути призначені ЕСА. Вони зменшують пул циркулюючого заліза шляхом збільшення еритропоезу, тому часто виникає потреба в одночасній терапії препаратами заліза.

Ревматоїдний артрит
У пацієнтів із ревматоїдним артритом (РА) хронічні крововтрати можливі через кишкові кровотечі, якщо вони отримують нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). У пацієнтів з активним РА може порушуватись абсорбція заліза в тонкому кишечнику. Анемія хронічного захворювання (АХЗ) також сприяє обтяженню анемії у пацієнтів із РА та виявляється у 30-70% з них.

Синдром «неспокійних ніг»
Синдром «неспокійних ніг» (СНН) – порушення сну, що характеризується неприємними відчуттями свербежу, поколювання або печіння у кінцівках, особливо ногах, у стані спокою. Це може спонукати людину рухати ногами, оскільки неприємні відчуття часто полегшуються або частково зникають під час рухів. Оскільки симптоми СНН часто проявляються протягом ночі, це може спричинити розлади сну, що призводить до підвищеної втомлюваності та погіршення самопочуття. У приблизно 2-15% населення усіх вікових груп спостерігається СНН, однак він майже вдвічі частіше виникає у жінок, ніж у чоловіків. Безпосередня причина СНН поки що не з’ясована, проте існують докази, які доводять певну роль дофаміну в його виникненні. СНН також пов’язаний з дефіцитом заліза. Особи з підвищеним ризиком розвитку дефіциту заліза, а саме: вагітні, пацієнти з ХХН, ті, які проходять гемодіаліз, і хворі на целіакію – також більш схильні до розвитку СНН. Дефіцит заліза, однак, не є достатньою або необхідною причиною розвитку СНН.

Недостатність харчування

Вегетаріанці та вегани
Гемове залізо, отримане з продуктів тваринного походження, легше засвоюється, ніж негемове залізо, яке містять продукти рослинного походження. Крім того, біодоступність негемового заліза може бути зниженою у разі одночасного споживання чаю, кави та молочних продуктів. Оскільки раціон вегетаріанців включає негемові джерела заліза, вони, ймовірно, не отримують з їжею достатньої кількості заліза для задоволення потреби організму в ньому. Тому вони можуть потребувати дієтичних добавок і/або додаткового прийому препаратів заліза. Продукти харчування, насичені аскорбіновою кислотою (вітаміном С), покращують здатність засвоювати негемове залізо.

Пацієнти з ожирінням
Одне з досліджень, проведених у США, показало, що в американських дітей із високим індексом маси тіла (ІМТ) вдвічі частіше спостерігається дефіцит заліза, ніж у їхніх однолітків з нормальною вагою; подальші дослідження, в яких порівняли дорослих людей з ожирінням та без ожиріння, підтвердили, що високий ІМТ може мати негативний вплив на статус заліза в організмі. Незважаючи на достатню кількість калорій, споживання висококалорійних продуктів харчування, бідних на поживні речовини, може призвести до дефіциту поживних речовин. Раціон людини може складатися з продуктів, які містять недостатню кількість заліза та речовин, що посилюють його абсорбцію (продукти, що містять вітамін С), але водночас мають у своєму складі інгібітори абсорбції заліза, такі як таніни (в чаї тощо) або кальцій (в молочних продуктах). У людей з високим ІМТ та ожирінням абсорбція заліза також знижена. Це може бути пов’язано з тим, що із збільшенням ІМТ запалення посилюється, тому у пацієнтів з ожирінням може бути та чи інша форма хронічного запалення. Хронічне запалення призводить до посиленого вивільнення гепсидину, що, у свою чергу, може знизити засвоєння заліза.

Пацієнти після баріатричної хірургії
Після баріатричної хірургії пацієнти іноді змушені скоротити споживання деяких залізовмісних продуктів, особливо червоного м’яса, через їх непереносимість.

Люди літнього віку
Різні дослідження показали, що поширеність анемії у популяціях літніх людей становить 10-45%. Причин виникнення анемії у людей літнього віку багато, серед них – наявність одного або кількох тривалих хронічних станів, у тому числі хронічного захворювання нирок. Значна частка цих анемій (приблизно 34%) може бути пов’язана з недостатністю харчування, а саме з нестачею заліза, фолієвої кислоти та вітаміну В₁₂.

Веб-портал «Простір жіночого здоров’я» поєднує в собі:

матеріали, що розкривають останні тенденції гінекології;
найактуальніші зарубіжні публікації, міжнародні протоколи лікування;
останні новини в області гінекології.

Мета порталу – стерти кордони для українських спеціалістів у здобутті професійної інформації і наблизити їх до найновітніших світових досягнень.

Переваги проекту

Найактивніші учасники проекту отримають можливість відвідати найбільш популярні серед нашої спільноти науково-освітні конференції та семінари з гінекології в Україні, щоб долучитись до найсучасніших досягнень медицини та гінекології.

Підготував Антон Вовчек

Детальніше з інформацією щодо проекту «Простір жіночого здоров’я», умовами конкурсу та останніми даними стосовно діагностики та лікування залізодефіцитної анемії ви можете ознайомитися на порталі http://health-space.com.ua

За сприяння ТОВ «Такеда Україна»
UA/TAK/0817/0022

Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 3 (27), жовтень 2017 р.

Номер: Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 3 (27), жовтень 2017 р.