8 листопада, 2017
Оптимальная терапия сухого кашля у пациентов с респираторными инфекциями
Традиционно с наступлением осени растет сезонная заболеваемость острыми респираторными инфекциями (ОРИ). Кашель – один из самых частых и стойких симптомов ОРИ, который значительно влияет на качество жизни пациентов и нередко трудно поддается медикаментозному лечению.
О том, как повысить эффективность терапии кашля, нашему изданию рассказала заведующая кафедрой общей практики (семейной медицины) Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Ольга Николаевна Барна.
- Кашель, в отличие от других симптомов ОРИ, часто сохраняется после разрешения острой инфекции, справиться с ним самостоятельно пациентам удается не всегда. В чем причина?
– Кашель – это сложный рефлекторный акт, направленный на удаление из дыхательных путей поступивших извне посторонних частиц и эндогенно образованных продуктов. Кашлевые рецепторы, локализирующиеся в дыхательных путях, представлены несколькими типами нервных окончаний. Первый тип – быстро адаптирующиеся, или ирритантные, рецепторы (механорецепторы Аd-волокон), которые реагируют на механические, термические, химические раздражители и расположены в проксимальных отделах респираторного тракта. Второй тип рецепторов – С-волокна, стимулируемые различными провоспалительными медиаторами (простагландины, брадикинины, субстанция Р и др.), которые расположены более дистально. Существуют и другие виды рецепторов, например транзиторный рецепторный потенциальный ваниллоид‑1 (TRPV1) и транзиторный рецепторный потенциальный анкирин‑1 (TRPA‑1), которые принимают участие в регуляции тканевого ответа на простагландин Е2 и брадикинин.
При ОРИ первыми на проникновение патогенных микроорганизмов реагируют ирритантные рецепторы, С-рецепторы подключаются позднее в ответ на выброс медиаторов воспаления. Афферентный сигнал по волокнам блуждающего нерва поступает в кашлевой центр продолговатого мозга. Рефлекторная дуга замыкается эфферентными волокнами возвратного гортанного, диафрагмального и спинномозговых нервов, идущих к мышцам-эффекторам, – мышцам грудной клетки, диафрагмы и брюшного пресса. Вследствие активации кашлевого центра при участии ретикулярной формации возникает скоординированное сокращение мышц гортани, бронхов, грудной клетки, диафрагмы и живота – появляется кашель.
Не любой кашель является рефлекторным, в некоторых случаях человек может произвольно вызывать и подавлять кашель. Это означает, что в сознательном контроле кашля участвует кора головного мозга. Стимуляция Аd-рецепторов не зависит от состояния коры головного мозга и может вызывать кашель даже при общей анестезии. Напротив, эффект С-волокон проявляется только у людей, находящихся в сознании. Таким образом, периферические кашлевые рефлексы по-разному связаны с центральной нервной системой: кашлевые Аd-механорецепторы осуществляют инстинктивную защиту дыхательных путей, а С-волокна связаны с ощущениями на более высоком корковом уровне.
Затяжной/хронический кашель обусловлен тем, что воспалительные медиаторы (в первую очередь субстанция Р) сенсибилизируют С-волокна, что приводит к электрической нестабильности нервных окончаний и снижению порога их активации. После сенсибилизации С-волокна демонстрируют повышенную реактивность в ответ на действие последующих стимулов, что в конечном итоге приводит к кашлевой гиперчувствительности и сохранению кашля даже после разрешения воспалительной реакции. Клинически эту ситуацию принято описывать термином «постинфекционный кашель». К примеру, после перенесенного острого бронхита кашель может сохраняться в течение нескольких недель вследствие повышенной чувствительности бронхов.
- Как долго может сохраняться постинфекционный кашель?
– В обзоре, который был опубликован в 2013 г. в Cough и посвящен изучению закономерностей течения кашля при ОРИ у детей, было показано, что при естественном течении ОРИ длительность кашля может достигать 4 нед у 10% пациентов. При этом у четверти всех больных кашель сохраняется более 2 нед, у половины – до 2 нед, нарушая самочувствие ребенка, сон и качество жизни его родителей. В рекомендациях Американской коллегии специалистов по заболеваниям органов грудной клетки (American College of Chest Physicians – ACCP) кашель после перенесенной ОРИ классифицируется как постинфекционный при его продолжительности 3-8 нед. Если же кашель длится >8 нед, его считают хроническим; это является предпосылкой для пересмотра диагноза.
- Всегда ли кашель при ОРИ нужно лечить?
– С физиологической точки зрения кашель является защитной реакцией и способствует восстановлению проходимости дыхательных путей. Однако при ОРИ кашель приобретает патологический характер и, конечно, требует адекватного лечения.
Наиболее мучителен сухой (непродуктивный) кашель, отмечающийся у большинства пациентов с ОРИ. У части больных он наблюдается в первые несколько дней болезни и затем сменяется влажным (продуктивным) кашлем. В некоторых случаях сухой кашель сохраняется длительно, в том числе и после выздоровления. Он не имеет физиологического значения. Сухой кашель – раздражающий, навязчивый, нарушающий сон и повседневную активность пациента, – требует симптоматической терапии. Таким образом, необходимость в лечении собственно кашля, то есть в назначении противокашлевых препаратов, возникает главным образом при наличии непродуктивного кашля, который снижает качество жизни пациента.
- Какие препараты можно использовать у пациентов с сухим кашлем?
– Для правильного выбора лекарственного средства при наличии кашля необходимо:
• установить причину кашля и оценить его характер: продуктивность, интенсивность, степень влияния на состояние больного;
• определить характер бронхиального секрета, если таковой имеется;
• выявить или исключить возможный бронхоспазм;
• учесть фармакологические характеристики отдельных противокашлевых лекарственных средств.
К противокашлевым препаратам предъявляется ряд требований. Кроме специфической способности длительно подавлять кашлевой рефлекс, они должны обладать следующими свойствами: не угнетать дыхание, не оказывать выраженного седативного или снотворного действия, не вызывать привыкания, не уменьшать эффект при длительном применении, не повышать артериальное давление, не оказывать негативного влияния на желудочно-кишечный тракт и обладать большой терапевтической широтой.
Наркотические противокашлевые средства центрального действия (группа кодеина) уменьшают порог чувствительности кашлевого центра продолговатого мозга за счет агонистического взаимодействия с μ-опиатными рецепторами. Эти препараты обладают выраженным противокашлевым эффектом, но имеют целый ряд побочных явлений в виде угнетения дыхательного центра, развития привыкания и зависимости, усиления сухости слизистых оболочек, замедления моторики кишечника и появления запоров, головной боли, нарушения координации движения глазных яблок и т. д. Из-за этого назначение препаратов указанной группы ограничено. Наиболее известным представителем наркотических противокашлевых средств является кодеин. Он особенно эффективен в случаях болезненного кашля. При этом кодеин провоцирует сухость дыхательных путей, угнетает дыхательный центр и уменьшает дыхательный объем, вызывает привыкание и зависимость (кодеинизм).
Сходные с кодеином эффекты демонстрируют этилморфин и морфолинилэтилморфин. Общим показанием к применению противокашлевых опиатов является стойкий изнуряющий непродуктивный кашель, не купирующийся при использовании других противокашлевых средств.
Неопиоидные противокашлевые препараты центрального действия, как и агонисты опиоидных рецепторов, подавляют кашлевой рефлекс за счет частичного угнетения кашлевого центра. Отличительной характеристикой данных средств является то, что они не вызывают привыкания и лекарственной зависимости, а потому могут чаще использоваться. К этой группе относятся бутамират, глауцин, окселадин. Все эти препараты в той или иной степени влияют на центральную нервную систему и угнетают кашлевой центр продолговатого мозга.
Средства периферического действия, которые воздействуют на афферентный путь кашлевого рефлекса (преноксдиазин, леводропропизин и др.), снижают чувствительность кашлевых рецепторов, расположенных в слизистой оболочке дыхательных путей, и расслабляют гладкую мускулатуру бронхов. Некоторые из указанных препаратов обладают местноанестезирующим действием, способны уменьшать раздражение кашлевых рецепторов, а также ингибировать проведение нервных импульсов по С-волокнам. Это способствует уменьшению частоты и интенсивности кашля. Периферические противокашлевые средства не влияют на центральную нервную систему, поэтому имеют более благоприятный профиль безопасности. К ним не возникают привыкание и медикаментозная зависимость, что расширяет возможности использования указанных средств.
Учитывая механизмы развития кашлевой гиперчувствительности, о которых было сказано ранее, можно утверждать, что своевременное назначение симптоматической противокашлевой терапии позволяет снизить риск хронизации кашля, а также предотвратить ряд других ассоциированных с ним осложнений (утомление, нарушение сна, осиплость голоса, мышечно-скелетная боль, недержание мочи и др.). В рекомендациях ACCP (2006) указано, что использование противокашлевых препаратов периферического действия, в частности леводропропизина, целесообразно для кратковременной симптоматической терапии у взрослых пациентов с кашлем, вызванным острым или хроническим бронхитом. Леводропропизин зарегистрирован в Украине и может с успехом применяться у пациентов с ОРИ.
Леводропропизин (Рапитус, «Маклеодс Фармасьютикалс Лимитед», Индия) представляет собой противокашлевое средство периферического действия. Этот пероральный неопиоидный препарат ингибирует проведение нервного импульса по С-волокнам, угнетает высвобождение нейропептидов (субстанции Р и др.) и гистамина, благодаря чему достигается бронхолитический эффект. На базе нашей кафедры было выполнено клиническое исследование, в котором оценивался противокашлевой эффект препарата Рапитус (леводропропизин) в комплексном лечении пациентов с ОРИ. Задачей данной работы было оценить эффективность и переносимость Рапитуса в сравнении с сиропом подорожника у пациентов с острым кашлем на фоне ОРИ.
В наблюдении приняли участие 60 пациентов в возрасте старше 18 лет, которые имели симптомы ОРИ и острый кашель продолжительностью не менее 12 часов и не более 7 дней. Критерии исключения из испытания: наличие пневмонии, бронхообструктивные заболевания, острая дыхательная недостаточность и тяжелые сопутствующие заболевания. Состояние пациентов оценивали на момент обращения, через 3 и 7 дней от начала лечения.
Участники были рандомизированы на 2 группы по 30 человек. Группы были сопоставимы по срокам развития и тяжести симптомов, а также клиническим проявлениям респираторного заболевания. Пациенты основной группы принимали сироп Рапитус по 60 мг 3 р/сут, контрольной – использовали сироп подорожника в дозе 10 мл 3 р/сут. Всем больным проводилось комплексное лечение, соответствующее тяжести заболевания (пероральная регидратация, антипиретики, антибиотики по показаниям).
Мы получили очень хорошие результаты на терапии сиропом Рапитус – уменьшение выраженности кашля и устранение сопутствующих жалоб, таких как нарушение сна, диспноэ и боль в грудной клетке при кашле, наблюдались у всех пациентов. Это означает, что цели симптоматического лечения были достигнуты. Интенсивность дневного и ночного кашля определяли по шкале балльной оценки кашля. За неделю лечения интенсивность кашля снизилась в среднем на 2,90 балла в основной группе и на 2,23 балла в группе приема сиропа подорожника. Уже на 3-й день лечения больные, получавшие Рапитус, отмечали только нечастый кратковременный кашель, который не нарушал повседневную активность. Снижение выраженности ночного кашля на фоне лечения Рапитусом также регистрировалось уже на 3-й день, через 7 суток интенсивность ночного кашля была минимальной. Суммарно количество пациентов, у которых на фоне терапии Рапитусом кашель был полностью купирован в дневное и ночное время, составило 53,3%. В группе приема сиропа подорожника полного купирования кашля удалось достичь только у 13,3%. Доля пациентов, у которых кашель отсутствовал в ночное время, но сохранялся днем, составила 70% в основной группе и 53,3% в группе, принимавшей сироп подорожника.
Помимо уменьшения кашля, наблюдались и другие положительные эффекты на фоне лечения сиропом Рапитус. Тестирование по шкале дифференциальной самооценки функционального состояния, которое проводили в рамках первого визита всем пациентам, показало снижение функциональных показателей и их диспропорцию. У всех пациентов наблюдалось плохое самочувствие и снижение активности. После 7 дней лечения отмечалось улучшение всех показателей (самочувствия, активности, настроения). Эти изменения регистрировались в обеих группах, однако в основной группе восстановление пациентов проходило более быстрыми темпами.
Чтобы оценить качество жизни больных, использовали опросник Medical Outcomes Study Short form 36 (MOS SF‑36). В целом кашель значительно влиял на качество жизни пациентов, снижал их настроение и активность, причиняя социальный дискомфорт при общении с другими людьми. В процессе лечения уже на 3-й день состояние больных улучшалось, а качество жизни возрастало. На 7-й день лечения в группе, получавшей Рапитус, показатели физического и психического компонентов качества жизни возросли на 9 и 4,21 балла, в группе приема сиропа подорожника – на 6,24 и 4,67 балла соответственно.
Рапитус хорошо переносился пациентами. Ни в одной из групп не было зарегистрировано тяжелых/серьезных побочных эффектов. Никто из больных не прекратил лечение досрочно из-за нежелательных явлений. Сами пациенты по завершении лечения оценили переносимость препаратов как «хорошую». Различий в отношении переносимости между группами отмечено не было.
Результаты нашего исследования показали, что терапия препаратом Рапитус эффективна у взрослых пациентов с малопродуктивным кашлем. Раннее назначение противокашлевого средства сопровождалось более быстрым выздоровлением, что значительно улучшало качество жизни больных. Препарат Рапитус уменьшал выраженность кашля на 3-й и 7-й день лечения в большей степени, чем препарат сравнения (различия статистически достоверны). Хорошая переносимость Рапитуса и его эффективность позволяют рекомендовать использование препарата в качестве симптоматической терапии малопродуктивного кашля у взрослых с респираторными инфекциями.
Подготовила Мария Маковецкая
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (416), жовтень 2017 р.