Современные стандарты оказания медицинской помощи при инфекциях ЛОР-органов

08.11.2017

15-16 марта в Виннице состоялась научно-практическая конференция «Терапевтичні читання 2017: досягнення та перспективи». Научная часть мероприятия была посвящена рассмотрению актуальных вопросов диагностики и лечения кардиологических заболеваний, патологии респираторного тракта и ЛОР-органов.

Профессор кафедры детской оториноларингологии, аудиологии и фониатрии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика (г. Киев), доктор медицинских наук Юрий Владимирович Гавриленко коснулся «болевых точек» антибиотикотерапии (АБТ) инфекций ЛОР-органов у детей.
– Антибиотики (АБ) – одна из наиболее часто назначаемых групп лекарственных препаратов. И этому есть объяснение. Благодаря АБ сегодня успешно лечат инфекционные заболевания, ранее считавшиеся неизлечимыми, – туберкулез, менингит, скарлатину, пневмонию. Однако у этой медали есть и обратная сторона – эффективность АБ со временем снижается, особенно если учесть часто неправильное их использование и необоснованное назначение.
С целью максимального сохранения потенциала имеющихся в арсенале специалистов молекул АБ во всем мире придерживаются программы разумного использования АБ SMART (Antibiotic Smart Use Program), ключевыми принципами которой являются:
• Standart – соответствие национальным стандартам лечения;
• Mind – активность в отношении наиболее частого и опасного возбудителя;
• Adequate – адекватное дозирование и режим приема;
• Resistance – учет данных о локальной резистентности;
• Time – своевременное начало АБТ, оптимальный по продолжительности курс лечения.
Разумное использование АБ в соответствии с программой SMART позволило снизить количество необос­нованных назначений указанных средств. Так, частота применения АБ при ОРВИ в США с 1995 по 2003 год снизилась с 59,9 до 49,1%, в Великобритании (с 1990 по 2004 год) – с 55 до 30,3 назначения на 1 тыс. пациентов в год у взрослых и со 124,8 до 46,3 – у детей.
При назначении АБТ перед лечащим врачом возникает ряд вопросов: когда и какой конкретно АБ следует рекомендовать, сколько должна длиться АБТ? Согласно проведенному в 2014 г. опросу клиницистов чаще всего АБ назначают педиатры и отоларингологи при остром синусите (31,63%), гнойном среднем отите и среднем отите неуточненной этиологии (14,32%), остром тонзиллите (11,40%), наружном отите (6,40%).
Одним из заболеваний ЛОР-органов, в ряде случаев предполагающих назначение АБТ, является острый средний отит (ОСО). В соответствии с действующими клиническими рекомендациями Американской академии педиатрии (American Academy of Pediatrics – AAP, 2013) по лечению ОСО у детей АБ первой линии являются амоксициллин и амоксициллин/клавуланат, при их неэффективности может применяться цефтриаксон.
Амоксициллин показан детям с ОСО, которые не принимали АБ в последние 30 дней, не имеют гнойного конъюнктивита (фактор риска гемофильной инфекции) и аллергии на АБ пенициллинового ряда. Амоксициллин/клавуланат назначают пациентам, уже получавшим аминопенициллины в течение последнего месяца, имеющим сопутствующий гнойный конъюнктивит, а также рецидивирующий ОСО (≥3 отдельных эпизода ОСО за 6 мес или ≥4 – в течение года с как минимум 1 эпизодом за последние полгода). При отсутствии ответа на стартовый АБ в течение 48-72 ч назначают цефтриаксон парентерально. Другие АБ цефалоспоринового ряда, а также макролиды для терапии ОСО не рекомендованы.
В руководстве по лечению ОСО (Acute Otitis Media & Otitis Media with Effusion. Guidelines & Protocols. British Columbia Medical Association and adopted by the Medical Services Commission, 2010) имеются подробные указания, какие именно АБ не стоит назначать при ОСО. Так, цефалексин, цефаклор и цефиксим неактивны в отношении пенициллинрезистентных штаммов Streptococcus pneumoniae. Цефалексин и клиндамицин неактивны, а цефаклор обладает слабой активностью в отношении Haemophilus influenzaе, Moraxella catarrhalis. Эритромицин при ОСО также не рекомендован, он незначительно ­активен в отношении H. influenzae; кроме того, большое количество штаммов S. pneumoniae резистентны к мак­ролидам.
Рутинное использование цефтриаксона не рекомендуется из-за повышающейся резистентности патогенов к цефалоспоринам III поколения. Цефтриаксон может быть назначен при клинических неудачах у пациентов с тяжелой инфекцией, на фоне иммунодефицита, а также у новорожденных; при этом рекомендовано парентеральное применение в течение 3 дней, так как однократное введение малоэффективно в отношении пенициллинрезистентных штаммов S. pneumoniae.
Длительность курса АБТ составляет 5-7 дней при легкой и среднетяжелой форме ОСО, 10 дней – у детей младше 2 лет, а также при тяжелом течении заболевания у детей любого возраста (ААР, 2013).
Большое значение имеет лекарственная форма препарата. Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) признали преимущество диспергируемых таблеток, особенно удобных для применения у детей и пожилых пациентов. Эта лекарственная форма включена в Примерный перечень основных лекарственных средств ВОЗ (Model List of Essential Drugs, 2007-2011).
В Украине препараты амоксициллина в форме диспергируемых таблеток представлены компанией Astellas – Флемоксин® Солютаб (амоксициллин) и ­Флемоклав® ­Солютаб (амоксициллин/клавуланат). АБ в форме Солютаб отличаются от традиционных АБ высоким качеством субстанции, запатентованной технологией гранулирования препарата, полным и предсказуемым всасыванием АБ в кишечнике, контролируемым высвобождением активного вещества, минимальным ­присутствием наполнителя (отсутствуют глютен и сахар). Лекарственная форма Солютаб обеспечивает быстрое всасывание АБ и создание в крови концентраций амоксициллина, сопоставимых с таковыми при парентеральном введении.
Риносинусит (РС) – один из лидеров по частоте назначения АБ в практике педиатра и ЛОР-врача наряду с ОСО. На долю острого РС (ОРС) приходится от 9 до 20% в структуре ЛОР-заболеваний у детей. У 46% педиатрических пациентов на фоне острого бронхита развивается РС. Это заболевание сопровождается воспалением слизистой оболочки носа и параназальных синусов. Для верификации диагноза требуется наличие ≥2 больших симптомов или комбинации 1 большого с ≥2 малыми симптомами (табл. 1).


АБ следует назначать только при бактериальном РС (БРС), наличие которого можно предположить в следующих случаях:
• симптомы и признаки синусита сохраняются на протяжении ≥10 дней;
• после 5 дней лечения и клинического улучшения наступило ухудшение симптомов (табл. 2).


Чтобы выбрать оптимальный АБ, необходимо знать структуру возбудителей БРС. К сожалению, назначение АБ в амбулаторных условиях в 90% случаев происходит без верификации этиологического агента. Поэтому эффективность стартовой терапии во многом зависит от знаний врача в отношении структуры вероятных возбудителей. У детей с БРС в аспирате из синусов наиболее часто обнаруживались S. pneumoniae, H. influenzaе, M. catarrhalis, Staphylococcus aureus.
АБ являются основой лечения БРС. В качестве препарата первой линии у взрослых и детей предлагается амоксициллин или амоксициллин/клавуланат. На стартовом этапе терапии не следует назначать триметоприм/сульфаметоксазол, макролиды и пероральные цефалоспорины III поколения в виде монотерапии. В качестве средств второй линии рекомендованы респираторные фторхинолоны, у детей может быть использован только левофлоксацин при аллергии на β-лактамы. Длительность терапии АБ у детей составляет 10-14 дней (IDSA, 2012).
В Украине разработан и успешно внедрен унифицированный протокол оказания медицинской помощи при остром синусите (приказ МЗ Украины № 85 от 11.02.2016). Согласно данному протоколу препаратом первой линии для лечения БРС является амоксициллин или амоксициллин/клавуланат, средствами второй линии – цефалоспорины III поколения, фторхинолоны.
Цефиксим – современный пероральный цефалоспорин ІІІ поколения. Он высокоактивен в отношении M. catarrhalis, H. influenzae, представителей семейства Enterobacteriaceae. Для взрослых пациентов и детей с массой тела >50 кг суточная доза составляет 400 мг в один прием. 
При подозрении на атипичный характер возбудителя БРС (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae) или при наличии аллергии на β-лактамы рекомендованы макролиды (прежде всего представители класса с благоприятным профилем безопасности и минимальной частотой лекарственных взаимодействий). Таким препаратом является джозамицин.
Детям старше 5 лет его назначают в дозе 40-50 мг/кг/сут, разделяя ее на 2-3 приема; взрослым и подросткам старше 14 лет – по 1000 мг (1 таблетка) 2 р/сут или по 1/2 таблетки (500 мг) 3 р/сут. В случае необходимости доза может быть увеличена до 3 г (3 таблетки) в сутки. При ОСО продолжительность терапии джозамицином составляет 5-10 дней, при БРС и остром стрептококковом тонзиллите – 10 дней.

Вызывающие тревогу масштабы распространения антибиотикорезистентности могут свести к нулю все достигнутые в лечении заболеваний усилия современной медицины и вернуть общество в эру без антибиотиков. Поэтому следует подходить взвешенно к назначению АБТ и основываться на данных авторитетных руководств. Препаратом выбора для стартовой терапии инфекций верхних дыхательных путей и ЛОР-органов был и остается амоксициллин. Остальные АБ необходимо назначать в зависимости от клинической ситуации.

Подготовила Мария Маковецкая

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (416), жовтень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

24.03.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Досвід застосування комплексних препаратів у хворих із гострим вірусним і поствірусним риносинуситом

Риносинусит (РС) незмінно потрапляє до десятки найпоширеніших діагнозів в амбулаторній лікарській практиці та посідає 5-те місце серед захворювань, щодо яких призначається антибактеріальна терапія [1]. Симптоми гострих РС маніфестують тоді, коли уражаються слизові оболонки приносових пазух і порожнини носа. Оскільки слизова оболонка носа та приносових пазух – ​єдине ціле, гострий запальний процес уражатиме ці слизові оболонки, а ізольоване запалення слизової оболонки порожнини носа чи будь-якої з приносових пазух може визначатися при хронічних захворюваннях [2]. Це обґрунтовує доцільність використання терміна «РС». ...

24.03.2024 Інфекційні захворювання Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Ефективність ефірних олій у лікуванні гострої застуди

Застуда та інші інфекції дихальних шляхів – актуальна проблема охорони здоров’я через високий рівень захворюваності, що перевищує такий інших інфекційних патологій. З метою підвищення кваліфікації лікарів загальної практики та обміну досвідом з актуальних питань лікування інфекційних захворювань у лютому була проведена науково-практична конференція «Академія сімейного лікаря. Для кого небезпечні сезонні інфекції? Загроза сезонних інфекцій. Погляд пульмонолога, інфекціоніста, алерголога, ендокринолога, кардіолога, педіатра» за участю провідних вітчизняних спеціалістів-практиків....

13.03.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Ефективність застосування натурального комплексу на основі респіраторного пробіотика Lactobacillus helveticus MiMlh5 і гіалуронової кислоти при хронічному фарингіті та хронічному тонзиліті

Хворі на хронічний фарингіт (ХФ) і хронічний тонзиліт (ХТ) складають вагому частку пацієнтів у щоденній практиці оториноларингологів та лікарів сімейної медицини в усьому світі. Симптоми ХФ і ХТ досить суттєво впливають на якість життя хворих (дискомфорт, відчуття стороннього тіла в глотці, сухий кашель від подразнення в горлі, неприємний запах із рота), змушують пацієнтів звертатися до спеціалістів у галузі патології верхніх дихальних шляхів, гастроентерологів, психотерапевтів, психологів....

06.03.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Цинабсин у лікуванні пацієнтів із гострим та хронічним риносинуситом

Пацієнти з риносинуситами (РС) складають ≈30% усіх хворих оториноларингологічного профілю, причому їхня кількість продовжує зростати через тенденцію до ослаблення місцевого та системного імунітету популяції світу, збільшення кількості випадків алергічних реакцій та наростання резистентності мікроорганізмів. Основними клінічними ознаками РС є утруднене носове дихання, виділення з носа та головний біль, які значно знижують якість життя пацієнтів. Окрім того, РС може спричиняти орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення, погіршувати функцію нижніх відділів дихальної системи та несприятливо впливати на стан серцево-судинної системи....