8 листопада, 2017
Синдром гиперактивности у детей: диагностика и лечение
В мероприятии, посвященном памяти академика Бориса Яковлевича Резника, приняли участие более 600 ведущих ученых и врачей-клиницистов из всех регионов Украины и ближнего зарубежья. В рамках события было представлено свыше 100 докладов, посвященных актуальным проблемам педиатрии, неонатологии и семейной медицины. Работа отдельных секций фокусировалась на профилактике, диагностике и лечении аллергических, иммунологических, наследственных и метаболических заболеваний у детей, а также на рациональной фармакотерапии в педиатрии и организации педиатрической медицинской помощи.
Выступление заведующего кафедрой педиатрии № 1 и медицинской генетики ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», доктора медицинских наук, профессора Александра Евгеньевича Абатурова касалось диагностики и терапии синдрома гиперактивности у детей.
Согласно определению Американской ассоциации педиатрии (2013), синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) является функциональным расстройством нервной системы, которое характеризуется не соответствующими возрасту уровнями внимания, импульсивности и гиперактивности. Распространенность СДВГ в мире составляет около 5,3% среди детей и 3,4% среди взрослого населения (Ptacek R. et al., 2016). Некоторые авторы приводят еще более высокие показатели – около 10% в мировой популяции. К сожалению, в Украине в настоящее время точные статистические данные относительно рассматриваемой проблемы отсутствуют.
Этиология СДВГ до сих пор остается неизвестной, однако установлены факторы риска развития этого патологического состояния: генетическая предрасположенность; курение и употребление будущей матерью алкоголя во время беременности; очень низкий вес при рождении; инфекции (особенно те, возбудители которых высвобождают нейротоксины); перенесенный менингит или травмы головного мозга; неблагоприятные психосоциальные условия жизни (тяжелая ранняя депривация в детском возрасте); влияние вредных экологических факторов (органофосфаты, полихлорированные дифенилы, свинец) (Sciberras E. et al., 2017).
Патофизиологическую основу для развития СДВГ создает генетическая предрасположенность. У родственников первой степени риск возникновения этого отклонения превышает средний показатель в популяции в 5-10 раз. Метаанализ исследований генов-кандидатов показал, что в развитии СДВГ ключевую роль играют гены, кодирующие рецепторы и транспортеры катехоламинергических и серотонинергических нейротрансмиттерных систем (Faraone S. V. et al., 2005; Majdak P. et al., 2016).
При СДВГ в головном мозге обнаруживаются некоторые структурные и функциональные нарушения. В частности, функциональная визуализация мозга у пациентов с этим заболеванием демонстрирует снижение активности в областях префронтальной коры и передней центральной извилины, а также в теменных, стриальных и мозжечковых структурах (Hart H. et al., 2013). Кроме того, у детей с СДВГ наблюдается снижение объема мозга на 3-5%, преимущественно за счет серого вещества. В исследованиях установлено, что уровень потери серого вещества в префронтальных областях, базальных ганглиях головного мозга и мозжечке коррелирует с выраженностью симптомов СДВГ (Frodi T., Skokauskas N., 2011).
СДВГ проявляется клинически с 3-4-летнего возраста. Важным диагностическим критерием является то, что манифестация этого синдрома происходит до 7 лет (Шульга М. А., 2015). Если сходные с СДВГ симптомы возникли позже, то они, как правило, являются признаками других психических заболеваний, возможно, даже более тяжелых.
Сопутствующими СДВГ расстройствами могут быть нарушения сна (парасомнии), трудности засыпания (Wiesner C. D. et al., 2017); характерна также неэффективность сна, то есть у пациента после сна отсутствует ощущение, что он выспался, отдохнул.
Согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам (DSM-V), изданному Американской психиатрической ассоциацией (2013), пациенты с СДВГ не уделяют пристального внимания деталям; не способны к постоянной концентрации внимания при решении каких-либо задач; не слушают, что им говорят; не могут следовать указаниям и инструкциям; не умеют правильно организовать свою работу; избегают занятий, требующих длительных умственных усилий; часто теряют вещи, важные для выполнения поставленных задач или другой деятельности (ручки, тетради, игрушки); легко отвлекаются на посторонние раздражители; забывчивы в повседневной деятельности. Кроме того, для таких детей характерна гиперактивность, проявляющаяся тем, что они беспокойны и неусидчивы; слишком шумны; покидают свое рабочее место в классной комнате в ситуациях, требующих сосредоточенности; проявляют активность в ситуациях, когда это нежелательно; не могут спокойно играть или проводить досуг; чрезмерно двигательно активны; не контролируются ни социальным контекстом, ни запретами родителей.
Признаками импульсивности у детей с СДВГ является чрезмерная активность в разговоре, а также то, что они часто отвечают, не дослушав вопрос; излишне многословны; не реагируют на попытки их остановить; зачастую перебивают в разговоре других; не могут дождаться своей очереди в играх или другом групповом взаимодействии.
Обязательными диагностическими характеристиками СДВГ считаются продолжительность как минимум 6 мес; появление первых симптомов в возрасте до 7 лет; постоянство симптомов и распространение их на все сферы жизни; существенные трудности в обучении, социальных контактах, профессиональной деятельности. При диагностике следует обязательно исключить симптомы других психических расстройств.
Лечение СДВГ базируется на повышении осведомленности о проблеме родителей таких детей и самих детей, предоставлении им необходимой тематической информации, поведенческом менеджменте и фармакотерапии. В качестве медикаментозного лечения этого расстройства в основном используют нейрометаболические стимуляторы: психостимуляторы (метилфенидат), ноотропы и препараты, влияющие на систему γ-аминомасляной кислоты (пирацетам, гопантеновая кислота, фенибут, пикамилон, пиритинол), а также ингибиторы обратного захвата норадреналина (атомоксетин), α2-агонисты центрального действия (гуанфацин), вазоактивные средства (винпоцетин, циннаризин, ницерголин, пентоксифиллин). Однако не все эти медикаменты представлены на отечественном фармацевтическом рынке. Например, препараты метилфенидата, дексамфетамина, лиздексамфетамина в Украине не зарегистрированы. Что касается других средств, то гуанфацин противопоказан детям, а атомоксетин применяется только с 6 лет. Помимо этого, все перечисленные средства являются рецептурными и достаточно дорогостоящими. Данные факторы обусловливают проблематичность адекватной фармакотерапии у детей с СДВГ.
Одним из медикаментов, разрешенным к применению у детей с первого года жизни, является гомеопатический препарат Цефанейро («Цефак КГ», Германия). Поскольку Цефанейро позволяет нормализовать сон, это средство широко применяется в лечении состояний, сопровождающихся нервным возбуждением и разнообразными нарушениями сна (бессонницей, парасомниями, осложненным засыпанием).
Цефанейро содержит уникальную комбинацию активных ингредиентов. В состав препарата входят овес посевной (Avena sativa), гельземий вечнозеленый (Gelsemium sempervirens), бобы святого Игнация (Ignatia amara) и пассифлора инкарнатная (Passiflora incarnata). Согласно монографиям Немецкого гомеопатического союза (DHU), овес применяется для лечения состояний нервного истощения, нарушений сна и чрезмерной нервозности после болезней; гельземий – в терапии головной боли, нервной дисфункции, инфекционных заболеваний, паралича и конвульсий; бобы святого Игнация – с целью ликвидации нервной дисфункции, депрессии и спазмов мышц; пассифлора – для коррекции нарушений сна, судорог и состояний нервозности.
Влияние компонентов Цефанейро на ведущие проявления психических нарушений представлено в таблице.
Режим приема Цефанейро зависит от преобладающих симптомов: при нервозности и перенапряжении следует принимать таблетки в течение дня, тогда как в условиях доминирования нарушений сна – вечером (при необходимости – и ночью). Это позволяет индивидуализировать лечение с целью достижения лучших результатов.
В педиатрии особую роль играет лекарственная форма медикамента, а именно легкость ее применения. В связи с этим следует отметить, что Цефанейро можно принимать без воды, растворяя таблетку под языком. Для детей младшего возраста допустимо растворить в воде измельченную таблетку.
Преимуществами Цефанейро являются натуральное происхождение, возможность использования у взрослых и детей в возрасте от 1 года, отсутствие привыкания и дневной сонливости, а также простой режим дозирования.
СПРАВКА «ЗУ»
Комплексный гомеопатический препарат Цефанейро («Цефак КГ», Германия), содержащий овес посевной, гель земий вечнозеленый, бобы святого Игнация и пассифлору инкарнатную, показан при разнообразных нервных возбуждениях с нарушениями сна. Доза и длительность ле чения подбираются врачом индивидуально в зависимости от выраженности нарушения, сопутствующих патологических состояний и других факторов. Обычная дозировка Цефанейро для детей в возрасте 1-6 лет в случае острых состояний составляет 1 таблетка каждые полчаса или каждый час, но не более 3 таблеток в сутки; при наличии хронических нарушений – 1 таблетка 1 р/сут. Режим дозировки для детей в возрасте 6-12 лет предусматривает назначение 1 таблетки каждые полчаса или каждый час при острых патологических состояниях (но не больше 4 таблеток в сутки) и 1 таблетки 2 р/сут в случае лечения хронических отклонений.
Применение Цефанейро – один из немногих методов фармакотерапии СДВГ, разрешенный к использованию у детей в возрасте от 1 года. Отсутствие выраженных побочных явлений и оптимальный состав делают препарат Цефанейро достойным вариантом лечения синдрома дефицита внимания.
Подготовила Лариса Стрильчук
Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (416), жовтень 2017 р.