О реформе здравоохранения

09.11.2017

В текущем году Министерство здравоохранения (МЗ) Украины представило пакет законодательных инициатив, предусматривающих ряд принципиальных изменений в украинской медицине. Обсуждение реформы продолжается, на этапе ее внедрения возникает ряд проблем. Об идеях, положенных в основу реформы, нерешенных вопросах и возможном влиянии реформы на состояние украинской онкогематологии рассказал доктор медицинских наук, профессор Сергей Викторович Клименко. Он, как главный внештатный специалист МЗ Украины в области гематологии, непосредственно участвовал в обсуждении государственных инициатив и знает ситуацию в подробностях.

Сергей Викторович, сегодня много говорят о реформе здравоохранения, но на пути ее внедрения возникает множество проблем, и процесс реформирования движется очень медленно. Расскажите о Вашем видении этого процесса. На каких принципах основывается реформа в целом?

– Действительно, мы находимся в процессе глубокой, коренной перестройки системы здравоохранения, и она проходит непросто. В основу реформы положено много рациональных идей, необходимых действий, но реализовать их на практике в украинских реалиях довольно сложно. На мой взгляд, основная проблема состоит в том, что системе здравоохранения катастрофически не хватает финансирования, да и Украина в целом находится в сложной экономической ситуации. Сбор средств на медицину ­по-прежнему будет осуществляться в основном через налоги. Государство декларирует, что налог увеличиваться не будет, но изменится перерас­пределение ­финансовых средств. Так, в основу реформы положена идея о предоставлении гарантированного пакета медицинских услуг и лекарственных средств, равно доступного всем гражданам Украины и ежегодно ­финансируемого из государственного бюджета. То есть по сути это система государственного страхования. Пла­нируется, что все выплаты станут персонализированными – ​средства будут следовать за пациентом в то медицинское учреждение, где он собирается лечиться.

Медикаменты в реформированной системе здравоохранения МЗ Украины планирует закупать по трем спискам: по «зеленому» будет 100% обеспечение; по «красному» государственная компенсация оплат не предусмотрена, и пациент сможет получать препараты только за собственные средства; и по «синему списку» будет совместная оплата – ​часть компенсируется государством, часть – ​пациентами.

Очевидно, что лимит затрат здравоохранения Украины на одного человека в год будет достаточно ограниченным, и пока неясно, какие именно медикаменты войдут в «синий» список. Велик риск, что при дефиците финансирования пациентам будет доступен только определенный перечень услуг, а вот насколько будут финансироваться государством высокозатратные области медицины, такие как онкогематология, остается неясным. Возможно, что доступ к дорогостоящему лечению будет затруднен. Еще раз хочу подчеркнуть: основная проблема внедрения реформы – ​не столько рациональное использование средств, сколько то, что Украина действительно небогатая страна. При существующем объеме государственного бюджета, выделенного на медицину, сделать что-то масштабное очень сложно.

В настоящее время уже юстирован закон об автономизации № 2309-д «О внесении изменений в неко­торые законодательные акты Украины в отно­шении усовершенствования законодательства по вопросам здравоохранения». В нем уточнены особенности организационно-правового статуса учреж­дений здраво­охранения, их классификация, требования к учредительным документам и управлению. Установлен упрощенный порядок реорганизации учреждений здравоохранения – ​государственных и коммунальных, указан порядок переоформления лицензий и т.д. Введен ряд стимулов, в том числе финансовых, для ­реорганизации учреждений здравоохранения в казенные и комму­нальные некоммерческие предприятия. Это нужно приветствовать, поскольку, по моему мнению, наличие боль­шого числа медицинских ­учреждений является ­преимуществом на начальном этапе реформирования системы здравоохранения в Украине. Следует не сокращать их административно, а позволить им как можно скорее вступить в конкурентную борьбу между собой за долю рынка медицинских услуг и предоставить возможности само­обеспечения и развития.

Если этого не сделать, то ­административными механизмами могут быть сформированы моно­полисты в медицине, борьба с которыми потребует очередной, еще более сложной реформы, а цены на медицинские услуги станут завышенными. То, каким образом будет решаться вопрос реструктуризации медицинской сети, покажет, по какому пути – ​централизации или децентрализации – ​будет развиваться отечественная медицина. С одной стороны, централизованная система характеризуется большей координацией и способностью распределять медицинские услуги более равномерно и работать в условиях экономики большого масштаба. В то же время при централизации в системе может отсутствовать стимул к конкуренции и инновациям, она может плохо отвечать на разнообразные запросы потребителей.

Децентрализованная система здравоохранения с процессом принятия решений, который регулируется рынком, органами местного самоуправления, способна обеспечить больше альтернатив и инноваций, хотя может иметь проблемы, связанные с недостаточным объемом базовой экономики и сложностями ­координации. Мое мнение, что для Украины лучшей будет в большей степени децентрализованная система здравоохранения, а медицинским учреждениям следует как можно скорее дать возможность работать в рамках здоровых финансовых отношений. Чем меньше учреждений здравоохранения останется к моменту, когда здоровые финансовые отношения станут возможными, тем более монополизированной и затратной станет медицина. Однако нужно не только поспешить с реформами, но и сохранить сектор некоммерческих медицинских учреждений. Следует отметить, что некоммерческие (неприбыльные) медицинские структуры более распространены в мире, чем коммерческие. С чем это связано? Частный сектор работает эффективнее, когда все участники процесса хорошо информированы. Но ведь для медицины это не так, и в результате много потребителей-пациентов могут считать, что они находятся в уязвимом положении и медицинские работники легко используют их ради прибыли.

По этой причине они предпочитают иметь дело с неприбыльными поставщиками услуг, которые, вероятно, работают с более альтруистическими мотивациями. Кроме того, общество убеждено, что каждый гражданин имеет право на определенный уровень медицинской помощи, который окажется недоступным, если вся система здравоохранения будет поделена между коммерческими структурами. Парадигма прибыльности предполагает, что услуга внедряется по платежеспособности, а не по потребности. Также коммерческие структуры не учитывают все расходы и выгоды, связанные с производством услуги (такие как общественный статус профессионала, твор­чество, научная реализация). По моему мнению, неприбыльная организация как основная модель оказания помощи пациентам с гематологическими заболеваниями наиболее привлекательна. Но для неприбыльных организаций возникает проблема источников финансирования. При переходе на самоокупаемость за какие средства модернизировать сами учреждения и приобретать дорогостоящее оборудование? Благотворительные ­организации и фонды вряд ли смогут решить эту ­проблему в рамках целой страны. А если привлекать инвестора – ​речь, наверное, будет идти о создании прибыльного предприятия. Пока непонятно, как этот вопрос будет решен.

Что реформа предлагает изменить в оплате труда медицинских работников?

– Реформаторы предполагают, что врачи общей практики будут получать оплату на основе подушных тарифов обслуживания в рамках гарантированного пакета медицинской помощи зарегис­трированных пациентов, скорее всего, на основе ­международного классификатора обращений за первичной медицинской помощью ICPC‑2. Спе­циа­листы – ​финансирование за прием, а в стационаре будет установлен тариф за случай (надеюсь, что посредством финансирования наперед). Про­водятся совещания, обсуждения в экспертной среде особенностей работы в таких условиях. И если достаточно легко оценить затраты на обслуживание населения врачом общей практики, разовую консультацию специалиста, то рассчитать стоимость стационарной помощи на основе общепринятой в мире системы DRG (диагностически связанных групп) в нашей стране будет весьма затруднительно.

Одна из причин – ​недостаточная регистрация финансовых аспектов ведения пациентов, которые кроме медикаментов и услуг, получаемых в больницах, вынуждены самостоятельно покупать лекарства, оплачивать диагностические процедуры. А чем меньше достоверной статистической информации о том, сколько в среднем стоит в реальности лечение острого лейкоза, лимфомы, других сложных патологических состояний в нашей стране, тем больше вероятность, что работа клиник будет оценена неадекватно. Во всем мире подобную информацию собирают и систематизируют страховые компании, а также крупные ассоциации провайдеров медицинских услуг, работающих однотипно. Я присутствовал на обсуждении организаторами здравоохранения США вопроса, сколько должна стоить в США трансплантация костного мозга.

Обсуждение значительного накопленного опыта было жарким, одобрить математическую пошаговую калькуляцию необходимых средств на заседании так и не удалось. В итоге американские коллеги сошлись во мнении, что клиникам нужно компенсировать расходы по максимальной планке прецедентов – ​«чтобы точно хватило». Всем присутствующим было понятно, что при этом за большинство процедур клиники США будут получать больше, чем процедура стоит в реальности. И это притом что в США проводится очень много однотипных процедур трансплантации костного мозга, а регистрация затрат скрупулезна. На мой взгляд, расчет тарификации по DRG в Украине станет настоящим вызовом для финансистов.

Следует принять, что многие начинания в здраво­охранении при их реализации на практике потребуют больших затрат, чем было исходно запланировано. Необходимо существенно повышать уровень зарплат медицинских работников, и повышение должно быть не за счет сокращения персонала. По среднему количеству врачей, непосредственно предоставляющих медицинскую помощь, показатель для Украины ниже среднего по Европе и составляет 2,7 доктора на 1000 населения. У нас есть дефицит медицинских кадров большинства звеньев здравоохранения и по-прежнему велик их отток за рубеж.

Как реформа может сказаться на обеспечении украинской гематологической службы?

– Пока неясно, с какими предложениями выступит МЗ Украины в отношении отдельных служб, и в частности гематологической. Думаю, что в свете реформы каждый из гематологов будет приобретать все большую субъектность, и это логично: каждый врач, хоть и действует по протоколу, обладает собственным накопленным опытом, назначает лечение и несет личную ответственность за пациента. И все же система здравоохранения должна функционировать как экосистема, а не как эго-система.

Говоря о планировании, мы представляем себе некий идеальный мир, действующий в интересах пациента. Но на практике организовать даже простое обследование пациента с онкогематологическим заболеванием непросто в современных реалиях украинской медицины, поскольку оно предполагает проведение морфологических, иммунологических, цитогенетических, молекулярно-биологических исследований, позитронно-эмиссионной томографии и т.д., которые, как часто оказывается, выполняются в разных учреждениях и ведомствах, не свя­занных между собой прямыми обязательствами. То же самое происходит и с организацией трансплантации костного мозга взрослым. Ощущается острый дефицит здоровых финансовых отношений, поскольку только они могут упорядочить процессы в здравоохранении. Реформирование обязано решить эту проблему.

Кстати, о трансплантации в целом и аллогенной трансплантации костного мозга в частности. В течение многих лет обсуждается острая необходимость ее развития в Украине, но ничего не происходит. Как вы видите решение этой проблемы и может ли помочь реформа?

– По моему глубокому убеждению, развитие трансплантологии в контексте лечения пациентов с онкогематологическими заболеваниями – ​это один из приоритетов медицины в Украине. Те средства, которые тратит государство, отправляя пациентов за рубеж на аллогенную трансплантацию, можно было бы и следует использовать для развития трансплантологии в нашей стране. Технически все возможности для этого есть: ведь еще в 2003 г. аллогенная трансплантация костного мозга для взрослых была запущена в Украине, до 2008 г. периодически проводилась в Киевском центре трансплантации костного мозга, где осуществлено 6 пересадок от родственных доноров. То есть процесс был запущен и отлажен, но нужна была политическая воля на то, чтобы его поддержать и финансово обеспечить. Неоднократно по этому поводу собирались для обсуждения ключевые украинские специалисты, но пока что особого прогресса не было.

Однако проблема не только в том, чтобы иметь учреждение, способное проводить аллогенную трансплантацию, и финансировать его. В это учреждение должны поступать пациенты, которые правильно обследованы и адекватно пролечены на всех предшествующих этапах. С этой проблемой мы уже стал­кивались, когда Киевский центр трансплантации костного мозга начинал свою работу по внедрению аутологической трансплантации при миеломной болезни – ​в начале 2000-х гг. число адекватно пролеченных пациентов в Украине оказалось критически малым. Ведущим украинским специалистам-гематологам пришлось приложить немало усилий для информирования и обучения сотрудников украинских клиник, чтобы правильно предлеченные пациенты с миеломной болезнью начали поступать на аутологическую трансплантацию.

Точно та же ситуация будет и с аллогенной трансплантацией костного мозга. Речь идет в первую очередь о больных с острым лейкозом, которым показана эта процедура. Даже сейчас, когда существует потенциальная возможность отправить пациента на трансплантацию за рубеж, а процедура подачи заявок в МЗ Украины для получения направления проста, подобных заявок поступает относительно немного. Возни­кает вопрос: а где все эти пациенты, которым, по идее, необходима трансплантация? Ответ, видимо, состоит в неудовлетворительной диагностике и неудачах в проведении начальных этапов лечения.

Для меня индикатором эффективности заявленных реформ ­станут возможности в организации лечения острого лейкоза у взрослых, которое включает быстрый и полный диагностический алгоритм, агрессивную химиотерапию, борьбу с ее осложнениями и закрепление ремиссии путем пересадки стволовых гемопоэтических клеток. Все недостатки существующей системы здраво­охранения отчетливо видны на примере пациентов с острым лейкозом. Это отсутствие учреждения, которое было бы идеологическим драйвером в лейкозологии, и референтного центра по диагностике острого лейкоза у взрослых; недостаток коллективов, обеспеченных всем необходимым для оказания помощи больным с лейкозом; дефицит налаженных, эффективных взаимодействий между учреждениями и специалистами для решения комплекса проблем пациентов.

Можем ли мы это организовать? Мой ответ – ​да. В Украине существуют давние и славные традиции в гематологии. Как говорят американцы, «наиболее действенный залог успешного бизнеса – ​это красивая история его создания». А история у гематологии есть. Старейшее из специализированных гематологических учреждений страны – ​Институт гематологии и трансфузиологии – ​создано в г. Киеве при академике А.А. Богомольце еще в 1935 г. Сейчас активно обсуждают, не много ли у нас институтов гематологии, не следует ли нам избавиться от них. Но, говоря аллегорически, мы обычно не разрушаем здания, собираясь делать ремонт в квартире. Хотя, если расчищать путь для медицинских структур-монополистов, то, наверное, нужно закрывать. Мое мнение – ​очень важно сохранить имеющееся наследие и дать ему возможность найти свое место в реформированном здраво­охранении. Необходимо понимать, что институт – ​это не одна из больниц, которых и так много в нашей стране, а учреждение, чье предназначение – идеологическая, организационная, методическая и консультативно-экспертная роль в профильной службе.

Реформа должна не сократить такие учреждения, а вдохнуть в них новые смыслы, необходимые для ­решения наболевших проблем. Пока что, обсуждая реформы, говорят о глобальных процессах, но тактические вопросы, подобные функционированию ­отдельных служб, лечению определенных нозологий, еще остаются неохваченными. Да, если не будет и­зменена система финансирования здравоохранения, о которой так много говорят сейчас, мы не сдвинемся с мертвой точки. Но важно как можно скорее переходить от обсуждения общих вопросов к частным, тактическим, собирая все звенья в единую цепь – ​прежде всего в интересах пациента.

Государство декларирует переход на международные медицинские протоколы диагностики и лечения, то есть врач сможет пользоваться зарубежными руководствами без их адаптации. Как вы оцениваете этот шаг: не связан ли он с новыми рисками, в частности, с тем, что некоторые из назначенных по зарубежным протоколам препаратов могут быть не зарегистрированы в Украине и поэтому недоступны пациенту?

– Сегодня МЗ Украины разрешает врачу использовать международные рекомендации и протоколы без адаптации. Это в целом положительный шаг, расширяющий наши возможности. С одной стороны, украинские протоколы мало отличаются от зарубежных, более того, при подготовке отечественных протоколов специалисты-гематологи жестко следовали современной доказательной базе. С другой, украинские протоколы имели существенный недостаток в том, что в них не могли быть упомянуты препараты, не зарегистрированные в Украине на момент создания протокола. В дальнейшем при регистрации препаратов в протокол нужно было вносить соответствующие правки. Теперь станет проще. Но необходимо учитывать, что международных протоколов много, и они все же разные.

Как один из авторов нескольких международных протоколов в составе Центрально­европейской рабочей группы по миелопролиферативным неоплазиям, могу сказать, что отличия между протоколами, даже международными, присутст­вуют всегда. Они, как правило, невелики, но могут быть критически значимыми для конкретного па­циента. Видимо, в новых условиях нам понадо­бится формирование официальных рекомендаций от МЗ Украины, профильных профессиональных ассоциаций о том, какими протоколами предпочтительнее пользоваться.

Кроме того, следование зарубежным стандартам и протоколам приводит к проблеме организации маршрута пациента: одно дело, когда маршрут прописан украинскими экспертами и адаптирован для условий нашей страны, и другое – ​когда он неочевиден. Ранее мы дословно переводили зарубежные протоколы при создании украинских, но все же дополняли их маршрутом пациента. Я бы рекомендовал клиникам по-прежнему иметь действующие маршруты пациента, которые бы дополняли используемые ими протоколы лечения.

Также возникает резонный вопрос о том, как быть с закупкой незарегистрированных в Украине лекарственных средств. В ответ на это уже сейчас МЗ Украины разрешает включать в список государственной закупки лекарственные средства, не зарегистрированные в Украине, и проводить процедуру закупки с тем условием, что компания-производитель зарегистрирует их к моменту поставки. Так, в номенклатуру закупки 2017 г. были включены препараты, которые еще не зарегистрированы в Украине, поскольку компании-производители, видимо, не были финансово заинтересованы в их регистрации – ​но эти препараты нужны многим пациентам. И все же остается определенный риск, что компании могут не захотеть выходить на рынок Украины даже в таких условиях.

Остается вероятность, что какой-то из назначенных пациенту препаратов будет не зарегистрирован. Вопрос, как действовать в этом случае, будет актуален всегда. Если речь идет об инновационной молекуле, пациент может воспользоваться программой ускоренного доступа, как правило, предлагаемой компанией-производителем. Эта процедура одноразовой официальной регистрации препарата находится в правовом поле. В украинских реалиях она вполне воспроизводима и практикуется, хоть и непроста. А вот для случаев, когда препарат не является инновационным и не может быть получен по программе ускоренного доступа, юстированного пути пока нет. Механизмом может стать созыв авторитетного консилиума, призванного принять решение об абсолютной необходимости назначения незарегистрированного препарата, оценить риски, которые могут возникнуть в процессе его транспортировки, использования, и дать соответствующие рекомендации. Однако этот процесс требует проработки, чтобы защитить пациента от риска использования некачественных лекарственных средств, и ввода в правовое поле.

В завершение – ​на чем бы вы хотели сфокусировать внимание наших читателей?

– Все же, вопреки обилию проблем, давайте верить в лучшее. Настолько большие усилия прилагаются для обсуждения и реализации реформы в украинском здравоохранении, что это внушает определенный оптимизм. Роль регулятора в этом процессе очень важна – ​именно МЗ Украины создает ту среду, в которой здравоохранение развивается. С другой стороны, реформы – ​длительный процесс, а опыт последних лет показывает, что команда МЗ Украины может меняться очень быстро. В итоге о необходимости реформирования говорят уже десятилетиями, но никто не успевает его осуществить. Наверное, должна быть сформирована общенациональная консенсусная долгосрочная стратегия реформирования медицины, чтобы кадровые изменения не влияли на течение реформы.

Вероятно, нужен некий независимый от политических процессов центр, который, невзирая на смены команд в министерстве, будет «поддерживать» общую линию начатых реформ и на практике реализовывать законодательные инициативы.

Как бы там ни было, нас ждет период перемен. Система здравоохранения Украины сейчас изменяет свои ценности и приоритеты. От того, насколько быстро удастся провести необходимые реформы и выбрать наилучший путь для трансформации медицины, зависит не только здоровье наших граждан, но во многом и развитие и дальнейшее существование нашего государства.

Подготовила Катерина Котенко

Тематичний номер «Онкологія» № 4 (50), жовтень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Онкологія та гематологія

16.02.2024 Онкологія та гематологія Січень – місяць обізнаності про рак шийки матки

Традиційно січень є місяцем обізнаності про рак шийки матки (РШМ) – однієї з найпоширеніших патологій у структурі онкогінекологічних захворювань. Протягом цього місяця світ забарвлюється в палітру бірюзового та білого з метою привернення уваги громадськості до проблеми РШМ....

16.02.2024 Онкологія та гематологія Рак шийки матки

Сучасні рекомендації щодо скринінгу...

16.02.2024 Онкологія та гематологія Інгібітори PD-1: нові горизонти в лікуванні меланоми та тричі негативного раку грудної залози

23-24 листопада 2023 року у м. Києві на базі Виставкового центру «Парковий» відбулася наймасштабніша подія у сфері онкології – конгрес «UPTODATE 4.0 + Молекулярні зустрічі». Захід об’єднав фахівців різних спеціальностей – онкологів, хірургів, радіологів, морфологів – для обміну досвідом, обговорення даних новітніх досліджень і технологій у галузі онкології. Відбулося кілька цікавих симпозіумів з актуальних питань онкології, серед яких хотілося б виділити два – присвячені сучасним аспектам лікування меланоми та тричі негативного раку грудної залози....

16.02.2024 Онкологія та гематологія UPTODATE 4.0: актуальне в онкології – 2023

23 та 24 листопада 2023 року в Києві проходив 4-й щорічний онкологічний конгрес «UpToDate 4.0 + Молекулярні зустрічі», в якому взяли участь понад 800 лікарів різних спеціалізацій у сфері онкології. Захід об’єднав хірургів, клінічних онкологів, патоморфологів, генетиків і громадських активістів. Конгрес відбувся завдяки плідній співпраці провідних медичних установ, його організаторами виступили Міністерство охорони здоров’я України, Українська спілка клінічних онкологів (УСКО) – OncoHUB, ДНП «Національний інститут раку» (НІР), Медична лабораторія CSD LAB та Глобальний альянс медичних знань (GMKA). ...