12 листопада, 2017
Медична реабілітація в онкології
Загальний огляд
Медична реабілітація в онкології передбачає комплекс медичних, педагогічних, психологічних заходів, спрямованих на відновлення чи компенсацію порушених або повністю втрачених функцій. Мета реабілітації – відновити здатність онкологічного хворого жити й працювати у звичному середовищі. Для цього використовуються методи реконструктивної хірургії, відновної терапії, санаторно-курортного лікування, протезування, психологічної допомоги та соціальної реабілітації.
Програми оздоровлення та реабілітації передбачають комплексне застосування переважно немедикаментозних методів, спрямованих на підвищення функціональних резервів здоров’я людини, запобігання рецидивам захворювання й відновлення оптимальної працездатності. Реабілітація буде малоефективною, якщо не дотримуватися основних її принципів, які полягають у ранньому початку реабілітаційних заходів, а також безперервності, комплексності, індивідуальному підході.
Потреба у специфічному відновлювальному лікуванні існує у >50% онкологічних хворих. Зазвичай у процесі тривалої терапії онкологічного захворювання і після її завершення у пацієнтів загострюються соматичні процеси, пов’язані з побічними ефектами хіміо- та променевої терапії тощо; вони потребують корекції. Численні дослідження, проведені в різних країнах світу, показали, що застосування індивідуальних програм реабілітації дозволяє істотно збільшити загальну й безрецидивну виживаність онкологічних хворих. Було висловлено припущення, що деякі методи реабілітації сприяють відновленню протипухлинної резистентності організму. Крім того, пацієнти відзначають помітне поліпшення якості життя.
Реабілітація онкологічних хворих має специфічні особливості. Вони обумовлені необхідністю усунення ускладнень, пов’язаних як безпосередньо з дією пухлини на організм, так і з наслідками проведеного лікування. Зокрема, часто виникає потреба в компенсації дефектів, які з’явилися після хірургічного видалення пухлини, та відновленні організму, що постраждав від токсичної дії хіміо- та променевої терапії тощо.
Особливості стану функціональних систем пацієнтів, які проходили або проходять лікування з приводу раку, потребують розробки індивідуальних програм реабілітації. Персоніфікація реабілітації дозволяє хворому повернутися до повноцінного життя або поліпшити самопочуття. Розробка індивідуальних програм здійснюється з урахуванням стану пацієнта, його функціональних можливостей і мотивації. Важливу роль відіграє робота психолога.
Злоякісні пухлини – різнорідна група патологічних процесів, кожен з яких має свої особливості, що визначають стратегію лікування й наслідки для здоров’я. Відновну терапію необхідно призначати з урахуванням як особливостей пухлинного процесу, так і стану організму хворого, проявів коморбідності. Строки реабілітації, її методи і прогнозований результат пов’язані передусім з історією хвороби й самопочуттям пацієнта. Важливо, що багато методик застосовуються ще до завершення основного курсу онкологічного лікування, у тому числі в проміжках між курсами хіміо- та променевої терапії (премедикація, запобіжне лікування, методи, спрямовані на зміцнення протипухлинної резистентності).
Особливості реабілітації залежно від клінічної групи
При розробці індивідуальної програми реабілітації слід враховувати клінічну групу, до якої може бути віднесений конкретний хворий, оскільки відновлення функціональних систем суттєво пов’язано з обливостями пухлинного процесу. Наприклад, особливість реабілітації хворих на рак голови і шиї полягає в поетапному протезуванні, оскільки пухлини цієї локалізації призводять до значних косметичних та функціональних дефектів, зокрема порушення мови, ковтання. Заміщення значних післяопераційних дефектів щелепно-лицьової ділянки протезами з подальшим призначенням артикуляційної гімнастики не лише дозволяє усунути функціональні порушення, а й благотворно впливає на психіку хворого, прискорює час повернення до трудової діяльності.
Особливістю реабілітації жінок, хворих на рак молочної залози (РМЗ), є акцент на відновлення функцій верхніх кінцівок, запобігання лімфостазу. Проводяться реабілітаційні заходи, спрямовані на підвищення витривалості до фізичних навантажень, тренування серцево-судинної і дихальної систем. Проведення реконструктивно-відновних операцій з відновленням зовнішнього вигляду молочних залоз, травмованих внаслідок лікування, набуває все більшого поширення і суттєво спрощує соціальну адаптацію пацієнток.
Хворим на пухлини шлунково-кишкового тракту, особливо особам, які страждають на постгастрорезекційний синдром, потрібне обстеження й комплексне відновне лікування. Реабілітація хворих на рак шлунка спрямована на корекцію анатомо-функціональних порушень: демпінг-синдрому, синдрому привідної петлі, постгастрорезекційного виснаження, анемії, астенії. Програма відновлювального лікування включає дієто-, вітаміно- та психотерапію, лікувальну фізкультуру. Після лікування з приводу раку шлунка хворі потребують відновлення апетиту, усунення больових відчуттів, загального зміцнення організму, оскільки через порушення харчування в них часто розвивається кахексія.
Реабілітація після лікування на карциному товстої кишки за необхідності включає навчання хворого особливостей догляду за колостомою, відновлення прохідності кишечнику шляхом пластики товстої кишки. Важливе значення в профілактиці ускладнень, рецидивів та метастазів мають індивідуальні програми фізичних навантажень і метаболічна реабілітація, психотерапія.
Поширеним ускладненням у пацієнтів, що перенесли хірургічне лікування з приводу раку передміхурової залози, є втрата контролю над функцією тазових органів, що супроводжується мимовільним сечовипусканням або еректильною дисфункцією. У сексуальній реабілітації може використовуватися протезування для відновлення еректильної функції, важливе місце посідають психотерапія та навчання пацієнта, може бути призначена лікувальна фізкультура.
Особливості реабілітації онкологічних хворих з пухлинами опорно-рухового апарату пов’язані з протезуванням, яке здійснюється в спеціалізованих протезно-ортопедичних центрах. Програма медичної реабілітації в цій групі обов’язково включає лікувальну фізкультуру, масаж, а також психо- й фармакотерапію.
Реабілітація хворих на рак легені включає медикаментозне лікування, лікувальну фізкультуру, психофармакотерапію.
Важливим напрямом медичної реабілітації в онкології є використання дозованих фізичних навантажень у частини пацієнтів, які отримували чи досі отримують хіміотерапію, що, на думку багатьох авторів, підвищує ефективність останньої. Реабілітація онкологічних хворих після й під час хіміотерапії має бути спрямована як на усунення її ускладнень, так і на підвищення її ефективності. Широко застосовуються методи корекції порушених функціональних систем. Отримано хороші результати при використанні під час хіміотерапії методів регуляції дихання. Їх роль у проведенні хіміотерапії обумовлена зв’язком дихання з основними метаболічними реакціями організму. Зміна оксигенації тканин при проведенні персоніфікованих реабілітаційних програм може бути одним з факторів, що зменшують резистентність пухлинних клітин до протипухлинних препаратів.
Особливості реабілітації залежно від прогнозу
Слід також розглянути особливості реабілітації залежно від стадії пухлинного процесу. Останніми роками завдяки певному вдосконаленню діагностики збільшилася кількість хворих, в яких діагноз був встановлений на I-II стадії пухлинного процесу, а отже, значній кількості хворих можна відмовитися від застосування агресивних і травматичних інвалідизуючих методів терапії на користь функціонально-щадного лікування. Такий підхід має виражений соціальний і економічний ефект.
З іншого боку, впровадження в онкологічну практику комбінованого й комплексного лікування призвело до збільшення тривалості життя онкологічних хворих. У зв’язку з цим зростає кількість пацієнтів з III-IV стадією раку, які живуть порівняно довго та потребують реабілітації. Адекватне лікування цієї групи передбачає складне розширене хірургічне лікування (якщо пухлина операбельна) у комбінації з іншими методами.
Методи реабілітації, що застосовуються у хворих з I-II стадією онкологічного процесу, суттєво відрізняються від таких при поширених формах злоякісних пухлин. Однак персоніфікація методів реабілітації повинна враховувати не лише стадію пухлинного процесу, а й очікувану тривалість життя пацієнта. Залежно від можливих варіантів клінічного перебігу раку хворих можна розподілити на три групи.
Група хворих, які мають сприятливий прогноз, включає в себе здебільшого осіб із пухлинами I-II стадії, в яких є реальний шанс на одужання. Більшості таких пацієнтів проведено функціонально-щадне і органощадне лікування. У цій групі головним напрямом медичної реабілітації може бути використання методів, які відновлюють імунітет, підсилюють протипухлинну резистентність організму, знижуючи ризик рецидивів.
До групи хворих з несприятливим прогнозом належать особи з пухлинами III-IV стадії. Зазвичай пацієнти цієї групи потребують інвалідизуючих операцій та агресивних методів лікування. Поряд із необхідністю зміцнювати протипухлинну резистентність пацієнтів важливо подбати про компенсацію втрачених ними функцій, а також їх психологічну реабілітацію, кліматолікування. Реабілітація хворих спрямована на уповільнення прогресування захворювання шляхом застосування паліативної хіміо- та променевої терапії, а також паліативних хірургічних втручань для корекції порушень функції органів. Важливе значення має лікування хронічного больового синдрому. У багатьох хоспісах наразі практикуються методи регуляції дихання, надається підтримка психологів та духовних осіб, застосовуються інші підходи, спрямовані на поліпшення якості життя пацієнтів.
Реабілітація онкологічних хворих залежно від прогнозу має різні цілі. Відновлювальна реабілітація передбачає одужання без значної втрати працездатності. Підтримувальна реабілітація застосовується в разі втрати працездатності і спрямована на її часткове відновлення. Паліативна реабілітація показана при прогресуванні онкологічних захворювань, коли одужання не передбачається, але можна запобігти розвитку ускладнень (болю, пролежнів, контрактур, психічних розладів). Цілі реабілітації можуть змінюватися під час лікування або при повторних оглядах. Іноді доводиться переходити від відновлювальної терапії до підтримувальної або паліативної і навпаки в різних поєднаннях.
Етапи реабілітаційного процесу
Для онкологічного хворого важлива послідовність етапів реабілітації. Під впливом стресової ситуації в пацієнта виникають психогенні реакції, серед яких переважає депресивний синдром, тому на підготовчому етапі увага приділяється адаптуванню психіки хворого до сприйняття діагнозу та подальших втручань.
Лікувальний етап включає в себе індивідуалізацію медичної реабілітації в перед- та післяопераційному періоді, до і після хіміо- та променевої терапії.
Ранній відновлювальний етап проводиться протягом 2-3 тижнів після закінчення лікування і може включати кліматолікування, психотерапію, метаболічну реабілітацію, методи, спрямовані на відновлення функціональних систем пацієнтів, посилення протипухлинної резистентності. Пізній відновлювальний етап є безпосереднім продовженням раннього.
Оскільки паралельно з післяопераційною реабілітацією починають проведення протипухлинної хіміо- та/або променевої терапії, реабілітаційні заходи плануються з урахуванням лікувальних, щоб виключити їх взаємне пригнічення. На цьому етапі можуть також вирішуватися питання естетичної реабілітації, включаючи коригувальні операції, протезування. Першорядного значення набуває психічний статус онкологічного хворого, його соціально-трудова орієнтація. Як показує практика, на цьому етапі життя пацієнти гостро потребують моральної, психологічної та терапевтичної підтримки щодо нормалізації психічного статусу й гомеостазу.
Онкологічна реабілітація є невід’ємною частиною лікувального процесу. Вона складається з цілого комплексу заходів, спрямованих на відновлення високої якості життя і працездатності хворого. Процес реабілітації має бути безперервним та починатися одразу після встановлення діагнозу.
Література
1. Oh B., Butow Ph., Mullan B. Medical qigong for cancer patients: Pilot study of impact on quality of life, side effects of treatment and inflammation // B. Oh et al. Am J Chin Med, 2008; 36, 459.
2. Gorczyca A.M., Eaton C.B., LaMonte M.J. et al. Association of physical activity and sitting time with incident colorectal cancer in postmenopausal women // Eur J Cancer Prev, May 19, 2017.
3. Dhillon W., Abd Al-Noor N., Gill A. et al. Impact of deep breathing and relaxation exercises on health related quality of life in breast cancer patients receiving chemotherapy // Cancer Research, Dec 15, 2009.
4. Diorio C., Celis Ekstrand A., Hesser T. et al. Development of an individualized yoga intervention to address fatigue in hospitalized children undergoing intensive chemotherapy // Integr Cancer Ther, Sep 2016; 15(3): 279-84.
5. Eaglehouse Y.L., Koh W.P., Wang R. et al. Physical activity, sedentary time, and risk of colorectal cancer: the Singapore Chinese Health Study // Eur J Cancer Prev, May 24, 2017.
6. Kawada K., Taira N., Hatono M. et al. Influence of exercise or educational programs on long-term physical activity by patients after surgery for primary breast cancer: A randomized trial // Abstracts: 2016 San Antonio Breast Cancer Symposium; Dec 6-10, 2016; San Antonio, Texas.
7. Sjоdahl K., Jia Ch., Vatten L. et al. Body mass and physical activity and risk of gastric cancer in a population-based cohort study in Norway // Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention, Jan 1, 2008; 17: 135-140. Published online first Jan 9, 2008.
8. Powell M., Hill S. et al. Human tumor blood flow is enhanced by nicotinamide and carbogen breathing // Cancer Res, 1997; 57: 5261-5264.
9. Lanctоt D., Dupuis G., Marcaurell R. et al. The effects of the Bali Yoga Program (BYP-BC) on reducing psychological symptoms in breast cancer patients receiving chemotherapy: results of a randomized, partially blinded, controlled trial // J Complement Integr Med, Dec 1, 2016; 13(4): 405-412.
10. Holick C.N., Newcomb P.A., Trentham-Dietz A. et al. Physical activity and survival after diagnosis of invasive breast cancer // Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention, Feb 1, 2008; 17: 379-386.
11. Rogers L.Q., Courneya K.S., Oster R.A. et al. Physical activity and sleep quality in breast cancer survivors: A randomized trial // Med Sci Sports Exerc, May 20, 2017.
12. Sohl S.J., Birdee G.S., Ridner S.H. et al. Intervention protocol for investigating yoga implemented during chemotherapy // Int J Yoga Therap, Aug 15, 2016.
13. Chuang T. – Y., Yeh M. – L., Chung Y. – C. A nurse facilitated mind-body interactive exercise (Chan-Chuang qigong) improves the health status of non-Hodgkin lymphoma patients receiving chemotherapy: Randomised controlled trial // International Journal of Nursing Studies; 69: 25-33. Online publication date: Apr 1, 2017.
14. Wilson R.W., Taliaferro L.A., Jacobsen P.B. Pilot study of a self-administered stress management and exercise intervention during chemotherapy for cancer // Support Care Cancer, Sep 2006; 14(9): 928-35. Epub
Apr 20, 2006.
15. Williams P.D., Schmideskamp J., Ridder E.L., Williams A.R. Symptom monitoring and dependent care during cancer treatment in children: pilot study // Cancer Nurs, May-Jun 2006; 29(3): 188-97.
16. Zeng Y., Luo T., Xie H. et al. Health benefits of qigong or tai chi for cancer patients: a systematic review and meta-analyses // Complement Ther Med, Feb 2014; 22(1): 173-186. Online publication date: Feb 1, 2014.
17. Brunet J., Sabiston C.M., Meterissian S. Physical activity and breast cancer survivorship // American journal of lifestyle medicine, May-June 2012, vol. 6, № 3; 224-240.
18. Song Q. – H., Xu R. – M., Zhang Q. – H. et al. Relaxation training during chemotherapy for breast cancer improves mental health and lessens adverse events // Int J Clin Exp Med, 2013; 6(10): 979-984.
19. Zupanec S., Jones H., McRae L. et al. A sleep hygiene and relaxation intervention for children with acute lymphoblastic leukemia: A pilot randomized controlled trial // Cancer Nurs, Apr 19, 2017.
Тематичний номер «Онкологія» № 4 (50), жовтень 2017 р.