15 листопада, 2017
XVIII Национальный конгресс кардиологов Украины: в фокусе Тиара Трио
20-22 сентября в г. Киеве состоялось крупнейшее событие в отечественной медицинской отрасли – XVIII Национальный конгресс кардиологов Украины. Мощная информационная, техническая и финансовая поддержка со стороны Министерства здравоохранения Украины, Национальной академии наук Украины, Национальной академии медицинских наук Украины, Ассоциации кардиологов Украины, Ассоциации исследователей Украины, Всеукраинской ассоциации превентивной кардиологии и реабилитации, ГУ «Национальный научный центр «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины» сделали этот форум масштабной площадкой для научного общения, обмена клиническим опытом и ознакомления с результатами последних клинических исследований.
В рамках конгресса было проведено несколько научно-практических мероприятий, наибольшее количество слушателей собрал симпозиум «Комбинированнаая антигипертензивная терапия: за гранью обычных эффектов». Его работу открыла. профессор кафедры госпитальной терапии № 2 ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», доктор медицинских наук Татьяна Владимировна Колесник Интригующее название доклада – «Как выиграть в борьбе с артериальной гипертензией?» – привлекло пристальное внимание участников конгресса. Вместе с лектором присутствующие погрузились в проблему эффективного контроля артериального давления (АД). «Несмотря на имеющийся обширный арсенал лекарственных средств и их комбинаций, в глобальной популяции только 32,5% пациентов с артериальной гипертензией (АГ) достигают целевых значений АД», – подчеркнула выступающая. Вероятными причинами низкой эффективности антигипертензивной терапии, по мнению профессора Т. В. Колесник, могут быть неправильный выбор стартовых гипотензивных препаратов, назначение нецелесообразных комбинаций лекарственных средств, редкое применение комбинированной терапии.
Необходимость назначения комбинированной антигипертензивной терапии обоснована результатами различных крупных исследований. Так, согласно выводам одного из них (n=18 652), только 30% больных АГ назначена монотерапия, остальные 70% пациентов получают комбинацию нескольких медикаментов (40% участников принимают 2 гипотензивных средства, 30% – ≥3 препарата). Целесообразность одновременного применения нескольких лекарственных средств подчеркивается в Рекомендациях ESC/ESH по ведению пациентов с АГ (2013): «Если комбинация двух препаратов в полных дозах не позволяет достичь целевого АД, следует перевести пациента на комбинацию двух других медикаментов или добавить третий препарат». Выступающая привела результаты знаменитых исследований ACCOMPLISH, ALLHAT, SCOPE, INVEST, в которых было доказано, что назначение третьего гипотензивного препарата может понадобиться соответственно 32,2% больных АГ с высоким / очень высоким сердечно-сосудистым риском (ССР), 24-41% пациентов с АГ и высоким ССР, 49% пожилых больных с мягкой и умеренной АГ, 50% пациентов с АГ и ишемической болезнью сердца (ИБС). Трехкомпонентная антигипертензивная терапия, в том числе с применением фиксированных комбинаций, показана больным АГ, не достигшим целевого АД на фоне двухкомпонентной терапии.
Напомнив слушателям, что дебют и прогрессирование заболевания связаны с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), докладчик перечислила основные патофизиологические эффекты активации РААС и их влияние на органы-мишени. Воздействие на почки приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации, появлению протеинурии, склерозу гломерул и развитию почечной недостаточности. Патологическое влияние на сердце обусловливает возникновение гипертрофии левого желудочка и развитие фиброза, прогрессирование процессов ремоделирования и апоптоза ассоциировано с инфарктом миокарда и хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Поражение сосудов и головного мозга осложняется появлением эндотелиальной дисфункции, атеросклероза, вазоконстрикции, гипертрофии артериол, развитием АГ и инсульта. Все это в конечном итоге приводит к летальному исходу. Разорвать порочный круг можно, повлияв на причину его формирования в самом начале заболевания – заблокировав активацию РААС, что возможно только при использовании блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ (БРА). Таким образом, клиническое применение фиксированных комбинаций с включением БРА является патогенетически обоснованным. Доказательная база эффективности и безопасности применения 3-компонентной фиксированной комбинации валсартан/амлодипин/гидрохлортиазид соответствует всем требованиям Управления по контролю за качеством продуктов питания и лекарственных средств США (FDA). К преимуществам использования комбинированных препаратов относят выраженную эффективность, минимальное количество побочных реакций, простоту приема (1 таблетка в сутки), приемлемую стоимость, высокую приверженность пациентов к лечению.
БРА обладают целым рядом клинических особенностей, выгодно отличающих их от других лекарственных средств. В этот перечень входят высокая антигипертензивная активность БРА, плавное начало действия, продолжительный эффект, отсутствие синдрома отмены, выраженные органопротекторные свойства, положительное влияние на углеводный и липидный обмен, отличная переносимость. Благодаря перечисленным свойствам терапия БРА сопровождается хорошим комплайенсом.
Среди множества представителей группы БРА профессор Т. В. Колесник особо отметила валсартан, характеризующийся благоприятными фармакологическими эффектами, что обеспечивает высокую степень связывания с рецепторами, а также хорошую переносимость. Колоссальная доказательная база, накопленная на протяжении последних лет, убедительно свидетельствует, что валсартан является препаратом первого ряда в лечении АГ: выраженные гипотензивные свойства, способность снижать индекс массы миокарда левого желудочка, уменьшать протеинурию и риск возникновения новых случаев сахарного диабета (СД) выделяют его среди остальных БРА.
Доказательная база применения амлодипина также чрезвычайно обширна: эффективность этого препарата при АГ подтверждена более чем в 350 клинических исследованиях, в том числе при стенокардии (свыше 100 работ), ХСН (исследование PRAISE; n=1153) у пациентов с III-IV функциональным классом по NYHA.
Эффективность и безопасность гидрохлортиазида в лечении АГ подтверждены в целом ряде исследований, в одних он использовался в качестве основного гипотензивного препарата (EWPHE, HANE, HAPPY, MRC elderly, MFRIT, STOP-HYPERTENSION, STOP- HYPERTENSION‑2 и др.), в других – как дополнительное гипотензивное средство (ABCD, ABCD2V, ELSA, HOT, INSIGHT, INVEST, LIFE, PRESERVE, SAFE, SAMPLE, SCOPE).
В клинической практике широко применяется комбинация 3 указанных препаратов – валсартана, амлодипина, гидрохлортиазида. Ее эффективность доказана в рандомизированных контролированных исследованиях Ex-FAST, Ex-STAND и 8-недельном двойном слепом многоцентровом исследовании с параллельными группами, проведенном E. D. Deeks и соавт.
На отечественном фармацевтическом рынке фиксированная комбинация валсартана/амлодипина/гидрохлортиазида доступна под торговым названием Тиара Трио (ЧАО «Фармацевтическая фирма «Дарница»). Профессор Т. В. Колесник представила слушателям результаты открытого исследования по оценке эффективности лекарственного средства Тиара Трио, таблетки (валсартан, амлодипин, гидрохлортиазид) в лечении больных гипертонической болезнью II ст. 2-3 степени. Схема дозирования предполагала прием исследуемого препарата по 1 таблетке 1 р/сут в течение 28 дней. Уровень АД анализировали при помощи самых современных методик: определяли офисное и центральное АД, измеряли АД в домашних условиях, проводили суточное мониторирование АД с оценкой вариабельности сердечного ритма. Доказано, что терапия Тиара Трио способствовала снижению средних значений офисного систолического АД (САД) на 40,49 мм рт. ст., офисного диастолического АД (ДАД) – на 23,27 мм рт. ст.
Известно, что АД в ночное время является более точным предиктором сердечно-сосудистой смерти у больных АГ. Прием Тиары Трио благотворно сказывался на этом показателе: по данным суточного мониторирования среднесуточная динамика САД составила 29,00 мм рт. ст. (в дневное время – 31,56 мм рт. ст., ночью – 26,42 мм рт. ст.).
Докладчик сделала акцент на важности домашнего мониторинга АД, так как самостоятельное измерение АД в ранние утренние часы поможет определить и снизить риск развития инсульта. Этот постулат подтверждается результатами исследования HONEST (n=21 591, длительность наблюдения – 2 года), в котором подтверждено возрастание вероятности возникновения инсульта (субарахноидального и церебрального кровоизлияния, инфаркта головного мозга) у лиц с высоким уровнем АД в ранние утренние часы.
Профессор Т. В. Колесник обратила внимание присутствующих на значимость контроля центрального аортального давления: при подъеме брахиального АД на 10 мм рт. ст. риск сердечно-сосудистых событий повышается на 11%, а при возрастании центрального аортального давления на 10 мм рт. ст. – на 22%. Прием Тиары Трио способствовал достоверному снижению как брахиального АД, так и центрального аортального давления. Тиара Трио оказывала положительное влияние на такой показатель, как скорость распространения пульсовой волны (золотой стандарт оценки жесткости, ригидности артерий), способствуя снижению его значений.
В ранее проведенных исследованиях показано, что быстрый ответ на гипотензивную терапию ассоциируется с лучшими исходами: реже возникают фатальные/нефатальные сердечные осложнения (ОР 0,88; 95% ДИ 0,79-0,97), фатальный/нефатальный инсульт (ОР 0,83; 95% ДИ 0,71-0,98), смерть от любых причин (ОР 0,9; 95% ДИ 0,81-0,99), инфаркт миокарда (ОР 0,89; 95% ДИ 0,76-1,04), госпитализация в связи с СН (ОР 0,87; 95% ДИ 0,75-1,01). В то же время отсутствие приверженности к антигипертензивному лечению сопряжено с возрастанием вероятности развития острого инфаркта миокарда (ОР 1,15; 95% ДИ 1,00-1,33), инсульта (ОР 1,28; 95% ДИ 1,15-1,45). Эти данные являются основанием для раннего назначения гипотензивной терапии Тиарой Трио для быстрого достижения целевых значений АД и предотвращения неблагоприятных исходов. Таким образом, Тиара Трио является высокоэффективным препаратом, позволяющим добиться целевых значений САД и ДАД, нормализовать среднесуточное САД и АД в ночное время, стабилизировать центральное аортальное давление.
Свой доклад профессор Т. В. Колесник закончила словами B. Williams: «Комбинация современных методов лечения может повысить его эффективность, увеличить приверженность к терапии, контролировать факторы риска и улучшить исходы. Рекомендации и схемы лечения должны быть упрощены для уменьшения терапевтической инертности и улучшения соблюдения режима лечения».
Сообщение «Дополнительные возможности в лечении фибрилляции предсердий: неожиданные решения», прозвучавшее в рамках этого симпозиума, было представлено кандидатом медицинских наук Еленой Николаевной Романовой (ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины», г. Киев). Начав свое выступление с рассмотрения этиологии фибрилляции предсердий (ФП), докладчик подчеркнула роль АГ в развитии этого нарушения ритма: оказывается, 70% случаев ФП спровоцировано высоким АД. ФП, в свою очередь, увеличивает риск возникновения инсульта у больных АГ в 3 раза (данные исследования Framingham Heart study; n=8851; длительность наблюдения – 4,8 года).
Характеризуя клинические особенности ФП, лектор представила слушателям типичный портрет больного с впервые возникшей ФП: это пациент старше 60 лет, страдающий АГ (78% случаев), у каждого 5-го больного имеются явления СН, ИБС, СД, каждый 10-й перенес инсульт, средняя оценка по шкале CHA2DS2-VASc составляет 3,2±1,6 балла.
Есть данные, что БРА имеют преимущество перед ИАПФ в профилактике ФП. Метаанализ результатов 21 рандомизированного контролированного исследования (n=91 381) подтвердил этот факт: зафиксировано 5730 эпизодов ФП, риск возникновения ФП составил 25% (первичной – 24%, вторичной – 27%). Указанное нарушение ритма преимущественно возникало у больных АГ (ОР 0,71; 95% ДИ 0,54-0,92).
Е. Н. Романова процитировала некоторые положения руководства ESC «Антиаритмические эффекты неантиаритмических препаратов», разработанного совместно с EACTS (2016): «Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) / БРА и β-блокаторы следует назначать для предотвращения возникновения новых эпизодов ФП у пациентов с СН и сниженной фракцией выброса. ИАПФ/БРА следует назначать с целью предотвращения развития новых эпизодов ФП у пациентов с гипертензией и гипертрофией левого желудочка. Предшествующее применение ИАПФ/БРА может быть использовано у пациентов с персистирующей формой ФП перед проведением электрической кардиоверсии на фоне антиаритмической терапии».
Докладчик ознакомила присутствующих с результатами исследования RACE3, представленного в этом году в г. Барселоне (Испания) на Европейском конгрессе кардиологов. В данном исследовании сравнивались две стратегии up-stream контроля возникновения ФП – рутинная и агрессивная методики. Авторы работы предположили, что терапия неантиаритмическими препаратами с учетом факторов риска превосходит по эффективности традиционную методику поддержания синусового ритма у пациентов с начальной стадией хронической ФП и СН. Тщательно изучив последствия ремоделирования предсердий, исследователи сформулировали гипотезу о возможности предотвращения возникновения ФП на ранних стадиях заболевания при помощи медикаментозного вмешательства.
В исследовании RACE3 приняли участие пациенты с начальной стадией симптоматической хронической ФП (общая продолжительность хронической ФП >7 дней, но <6 мес), перенесшие ≤1 электрокардиоверсию в анамнезе, а также лица с начальной стадией СН (общая продолжительность СН – <1 года) и сохраненной/сниженной фракцией выброса левого желудочка. Использованная схема лечения данных больных предполагала не только назначение медикаментозной терапии, но и проведение кардиореабилитации. Программа последней подразумевала поддержание физической активности и проведение тренировок (под наблюдением врача, непосредственно после включения пациентов в исследование, перед электрокардиоверсией) 2-3 р/нед на протяжении 9-11 нед, а также 6-недельные консультации для мотивации занятий спортом (5 р/нед, ≥30 мин). Кроме того, все пациенты проконсультированы диетологом: консультации начинались через 1 нед после включения пациента в исследование, затем повторялись каждые 6 нед; рекомендовалось ограничить потребление натрия (<7,5 г/сут соли), снизить калорийность рациона при индексе массе тела ≥27 кг/м2, ограничить прием жидкости в зависимости от степени тяжести СН.
Дизайн RACE3 предполагал назначение неантиаритмических препаратов в зависимости от факторов риска. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов, ИАПФ, БРА назначались в максимально переносимых дозах; статины применялись в рекомендуемых дозировках. Целевое АД составляло <120/80 мм рт. ст. Первичной конечной точкой являлось наличие синусового ритма (по данным 7-дневного холтеровского мониторирования спустя 1 год). Результаты исследования подтвердили выдвинутую гипотезу (р=0,021). Таким образом, в RACE3 убедительно продемонстрировано, что терапия неантиаритмическими препаратами с учетом факторов риска в сочетании с изменением образа жизни является эффективной и практически осуществимой задачей в поддержании синусового ритма у пациентов с ранней стойкой ФП и СН.
Наиболее целесообразной схемой лечения АГ, по мнению Е. Н. Романовой, является комбинированная терапия валсартаном, амлодипином, гидрохлортиазидом. Согласно рекомендациям FDA, валсартан в отличие от других БРА может использоваться не только в лечении АГ, но также в терапии АГ, сочетающейся с гипертрофией левого желудочка, диабетической нефропатией, ФП, метаболическим синдромом, после перенесенного инфаркта миокарда. Эффективность валсартана доказана в многочисленных исследованиях. В исследовании Val-HeFT зафиксировано достоверное (р=0,009) снижение риска развития ХСН при приеме валсартана (n=2511) по сравнению с плацебо (n=2499). В работе JIKEI HEART study отмечены значимое (р=0,0002) снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на 39% (ОР 0,61; 95% ДИ 0,47-0,79) и уменьшение частоты госпитализаций, обусловленных стенокардией (р=0,0001; ОР 0,61; 95% ДИ 0,47-0,79), на 65% по сравнению с плацебо. Среди преимуществ амлодипина особого внимания заслуживают длительное и выраженное антигипертензивное действие (период полувыведения – 50 ч), церебропротекторные свойства, нормализация вариабельности АД, возможность комбинации с любыми другими гипотензивными средствами.
Е. Н. Романова ознакомила присутствующих с собственными данными – результатами клинического исследования «Оценка эффективности и безопасности препарата Тиара Трио у больных АГ с нарушениями ритма сердца». В работе приняли участие больные АГ, которых разделили на две группы. В 1-ю группу вошли пациенты с АГ и суправентрикулярной экстрасистолией (СВЭ), 2-ю группу составили больные АГ и ФП. Дизайн исследования предполагал проведение клинического наблюдения, сбор анамнеза, фиксацию ЭКГ в покое с интервалографией, офисное измерение АД, биохимическое исследование крови, холтеровское мониторирование ЭКГ с оценкой вариабельности сердечного ритма, АД-мониторинг, тредмил-тест. Тиару Трио рекомендовали принимать по 1 таблетке 1 р/сут на фоне уже назначенной антиаритмической аритмии.
Представляя клиническую характеристику обследованных больных, лектор отметила, что длительность существования АГ у пациентов 2-й группы значительно превосходила таковую у участников 1-й группы (9,5±2,6 vs 4,6±1,3 года соответственно). Однако больные АГ и ФП хуже контролировали свое АД, чем пациенты с АГ и СВЭ: исходное среднее офисное САД в этих группах составило соответственно 160±5 и 148±5 мм рт. ст., ДАД – 98±5 и 90±7 мм рт. ст. соответственно (межгрупповые различия достоверны в обоих случаях).
Терапия препаратом Тиара Трио способствовала нормализации САД и ДАД у пациентов обеих групп (рис. 1).
Прием Тиары Трио позволил практически нивелировать клиническую симптоматику нарушения ритма сердца: зафиксировано достоверное уменьшение количества единичной и групповой СВЭ (рис. 2).
Отмечено положительное влияние препарата на состояние вегетативной нервной системы (возрастание временных и снижение спектральных показателей сердечного ритма), выявлен дополнительный антиаритмический эффект, зафиксировано уменьшение частоты сердечных сокращений. Прием Тиары Трио способствовал увеличению длительности выполнения физической нагрузки по данным тредмил-теста (рис. 3).
Резюмируя все вышесказанное, Е. Н. Романова подчеркнула, что назначение препарата Тиара Трио больным 1-й группы (АГ + СВЭ) способствовало достоверному снижению САД и ДАД в дневное время (на 14 и 15% соответственно), а также в ночные часы (на 12,5 и 5,4% соответственно). Прием Тиары Трио при сочетании АГ с ФП позволяет добиться более значимого результата: показатели САД и ДАД в дневные часы снижались на 18,8 и 16,8% соответственно, в ночное время – на 13,9 и 10,6% соответственно.
Терапия Тиарой Трио сопровождалась появлением дополнительного антиаритмического эффекта в обеих группах, что является ярким доказательством целесообразности использования этого препарата для коррекции АД у пациентов с СВЭ и ФП. Значительный прирост мощности выполняемой физической нагрузки можно расценить как еще одну сильную сторону Тиары Трио. В заключение Е. Н. Романова подчеркнула хороший профиль безопасности и переносимости Тиары Трио: в ходе исследования не зафиксировано значимых нежелательных явлений, аллергических реакций, нарушения работы внутренних органов; не выявлено проаритмогенных свойств препарата.
Подготовила Татьяна Можина
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (417), жовтень 2017 р.