15 листопада, 2017
Головная боль: диагностический алгоритм в общетерапевтической практике
Головная боль (ГБ) – едва ли не самая частая жалоба, с которой пациенты обращаются к врачу общей практики – семейной медицины. Исследование глобального бремени заболеваний 2010 (Global burden of disease – GBD) показало, что ГБ (цефалгии) входят в ТОП‑10 ключевых причин нетрудоспособности в Европе и по сумме лет, прожитых с заболеванием, занимают 4-е место в мире после боли в спине, депрессивного расстройства и железодефицитной анемии. Несмотря на частоту и распространенность этого явления, диагностика и терапия ГБ нередко чрезвычайно затруднены, особенно на этапе первичной медицинской помощи.
Основным инструментом для диагностики, в т. ч. дифференциальной, любых цефалгических синдромов для неврологов и семейных врачей является Международная классификация ГБ (МКГБ), где содержатся не только диагностические критерии всех известных цефалгических синдромов, но и основные принципы диагностики первичных и вторичных цефалгий. Последний пересмотр МКГБ состоялся в 2013 г. Представляем вашему вниманию основные разделы классификации, включающие первичные и вторичные ГБ, имеющие принципиальное различие в диагностике и, соответственно, терапии.
Международная классификация головных болей (3-е изд., бета-версия, 2013).
Часть I. Первичные ГБ:
1. Мигрень.
2. ГБ напряжения (ГБН).
3. Тригеминальные вегетативные цефалгии (ТВЦ).
4. Другие первичные ГБ.
Часть II. Вторичные ГБ (ассоциированные с другими заболеваниями):
• травмой головы и/или шеи;
• сосудистыми поражениями головы или шейного отдела позвоночника;
• несосудистыми внутричерепными поражениями;
• применением различных веществ или его отменой;
• инфекциями;
• нарушениями гомеостаза;
• нарушением структур черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других лицевых или шейных структур;
• психическими заболеваниями.
Часть III.
5. Болевые краниальные невропатии, другие лицевые и головные боли.
6. Другие ГБ.
В соответствии с МКГБ и по данным многочисленных эпидемиологических исследований, проведенных в большинстве стран мира, наибольшее распространение в мировой популяции имеют первичные (доброкачественные) формы ГБ, когда не удается выявить органическую причину боли. Вторичные (симптоматические) формы, обусловленные наличием органических поражений головного мозга или других структур, расположенных в области головы и шеи, а также системных заболеваний и т. п., составляют лишь 2-5%.
Из-за своего чрезвычайно широкого распространения наибольшее значение для неврологов и врачей общей практики – семейной медицины представляют мигрень, ГБН, пучковая ГБ (ПГБ), относящаяся к тригеминальным вегетативным цефалгиям, а также медикаментозно-индуцированная (абузусная) ГБ (МИГБ, АГБ). Хотя МИГБ относится к вторичным цефалгиям, она часто развивается у пациентов, которые исходно имели первичные формы – мигрень и ГБН.
Знание четырех типов цефалгий особенно важно для семейного врача, поскольку в своей рутинной практике он почти ежедневно встречается с подобными жалобами и имеет возможность определить социально-экономический ущерб этого симптома. Кроме того, семейный врач должен уметь распознавать признаки серьезных заболеваний, часто проявляющихся ГБ, и при необходимости направлять пациентов на консультацию к специалистам узкого профиля.
Приведем типичные клинические проявления и диагностические критерии наиболее распространенных цефалгий.
Мигрень
Различают 2 основные формы мигрени: мигрень с аурой и мигрень без ауры. У одного и того же пациента могут наблюдаться сразу два типа мигрени.
Диагностические критерии мигрени без ауры:
А. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям В-D.
В. Продолжительность приступов 4-72 ч (без лечения или при неэффективном лечении).
С. ГБ имеет как минимум 2 из следующих характеристик:
• односторонняя локализация;
• пульсирующий характер;
• интенсивность боли от средней до значительной;
• ГБ усиливается на фоне обычной физической активности или требует ее прекращения (ходьба, подъем по лестнице).
D. ГБ сопровождается как минимум 1 из следующих симптомов:
• тошнота и/или рвота;
• фотофобия или фонофобия.
Е. Отсутствует взаимосвязь с другими заболеваниями.
Типичная аура с мигренозной ГБ:
А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающие критериям В-D.
В. Аура включает по меньшей мере 1 из следующих симптомов и не сопровождается двигательной слабостью:
• полностью обратимые зрительные симптомы, в т. ч. позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения);
• полностью обратимые чувствительные симптомы, в т. ч. позитивные (ощущение покалывания) и/или негативные (онемение);
• полностью обратимые нарушения речи.
С. По меньшей мере 2 из нижеперечисленных симптомов:
• гомонимные зрительные нарушения и/или односторонние чувствительные симптомы;
• как минимум 1 симптом ауры постепенно развивается на протяжении ≥5 мин, и/или различные ее симптомы возникают последовательно на протяжении ≥5 мин;
• каждый симптом имеет продолжительность >5, но <60 мин.
D. ГБ, соответствующая критериям В-D для Мигрени без ауры, начинается во время ауры или в течение 60 мин после ее начала.
Е. Не связана с другими причинами (нарушениями).
ГБН
Существует 3 подтипа этой формы ГБ. Однако с медицинской точки зрения важными являются 2 из них: частая эпизодическая ГБН и хроническая ГБН. Частая эпизодическая ГБН возникает приступообразно, не реже 1 р/мес, длится от нескольких часов до нескольких дней, может быть односторонней, но чаще генерализованная (диффузная). Обычно описывается как сдавливающая или сжимающая подобно тискам (обручу) или тугой повязке (каске) вокруг головы или в области шеи. Не характерны типичные для мигрени сопутствующие симптомы. ГБН имеет легкую или умеренную интенсивность, не усиливается при обычной физической активности (ходьба, подъем по лестнице).
Если боль длится дольше 15 дней в месяц на протяжении более чем 3 мес, диагностируется хроническая ГБН, которая может быть ежедневной и постоянной. Остальные проявления схожи с таковыми при частой эпизодической ГБН.
Диагностические критерии:
• ГБ длительностью от 30 мин до 7 дней.
• Как минимум 2 из следующих признаков:
а) двухсторонняя локализация;
б) давящий/сжимающий/непульсирующийхарактер.
• Оба из следующих признаков:
а) отсутствует тошнота или рвота (может развиться анорексия);
б) только 1 из симптомов: фото- или фонофобия.
• ГБ не ассоциирована с другими расстройствами.
Пучковая (кластерная) ГБ
Достаточно легко распознаваемая первичная ГБ бывает двух подтипов: эпизодическая ПГБ и хроническая ПГБ.
Эпизодическая ПГБ возникает в виде сгруппированных во времени приступов – болевых периодов, или пучков (кластеров), – обычно продолжительностью 6-12 нед, с частотой 1 раз в год или в 2 года, затем наступает ремиссия до следующего пучка.
Хроническая ПГБ, протекающая без ремиссий, встречается реже. Она может развиваться из эпизодической формы и/или претерпевать обратное развитие в эпизодическую ПГБ.
Характеристики ПГБ:
• регистрируется в основном у мужчин, носит строго односторонний характер чрезвычайной интенсивности, локализована в периорбитальной области;
• возникает часто, обычно ≥1 р/сут, типично возникновение атак в ночное время;
• приступы кратковременные, 15-180 мин (обычно 30-60 мин);
• чрезвычайно характерны вегетативные симптомы, возникающие на стороне боли, которые включают покраснение глаза и слезотечение, заложенность носа или ринорею, птоз;
• болевой приступ сопровождается выраженной ажитацией (психомоторным возбуждением): пациент не может лежать в постели, перемещается по комнате, иногда даже выходит на улицу.
ГБ на фоне избыточного применения лекарственных препаратов (медикаментозно-индуцированная, или абузусная, ГБ)
МИГБ – разновидность синдрома хронической ежедневной ГБ – является осложнением существовавшей ранее ГБ (как правило, мигрени или ГБН), возникшим в результате бессистемного приема препаратов для лечения головной или другой боли. МИГБ может возникать при злоупотреблении любыми препаратами, предназначенными для купирования ГБ. Ключевыми факторами риска развития этой формы цефалгии являются частота, регулярность и длительность приема лекарственного средства. При сборе анамнеза можно выявить нарастающую частоту эпизодов приступов ГБ и учащение приема препаратов для купирования приступов на протяжении длительного периода.
МИГБ является вторичной ГБ, но часто встречается у пациентов, страдающих первичными ГБ и принимающими определенное количество аналгетических средств.
Диагностические критерии МИГБ:
• обусловлена приемом простых аналгетиков в течение ≥15 дней в месяц и/или опиоидов, препаратов эрготамина или триптанов, а также любой комбинацией этих препаратов ≥10 дней в течение месяца;
• возникает ежедневно или практически ежедневно;
• присутствует, и обычно наиболее выражена, утром;
• первоначально усиливается при попытке отмены препаратов для купирования ГБ.
Диагноз МИГБ подтверждается, если происходит облегчение ГБ в течение 2 мес после отмены препаратов, злоупотребление которыми было причиной ГБ.
Диагностика ГБ
Диагностика первичных и вторичных цефалгий требует применения различных подходов.
В соответствии с европейскими принципами ведения пациентов с наиболее распространенными формами ГБ в общей практике диагностика первичных форм ГБ является сугубо клинической, т. е. основывается на анализе жалоб, анамнеза и данных объективного осмотра пациента, и не требует проведения дополнительных исследований.
Наиболее информативным для диагноза является тщательное клиническое интервью, которое включает:
• анализ жалоб, анамнеза, в т. ч. наследственного;
• выявление факторов, как провоцирующих болевые эпизоды, так и облегчающих ГБ;
• оценку степени понижения качества жизни и работоспособности пациента, связанного с ГБ;
• анализ состояния пациента в период между приступами, коморбидных нарушений, длительности заболевания, что позволяет выявить хроническую форму цефалгии (≥15 дней с ГБ в месяц).
Немаловажное значение, особенно у пациентов с высокой частотой болевых эпизодов (>10 в месяц), имеет т. н. фармакологическое интервью. Оно дает врачу информацию о терапии, которую пациент получал в прошлом для лечения ГБ и сопутствующих заболеваний, и ее эффективности, количестве и степени регулярности приема препаратов для купирования приступов ГБ. Для этого необходимо научить пациента вести дневник ГБ. Он поможет определить характеристику ГБ (частота, интенсивность, продолжительность), сопутствующие симптомы, провокаторы болевых эпизодов, а также научит дифференцировать типы цефалгий. Кроме того, дневник позволяет врачу и пациенту объективно оценить количество и кратность принимаемых пациентом обезболивающих препаратов, т. е. заподозрить или выявить лекарственный абузус. Поскольку у одного пациента может иметься несколько типов ГБ, следует расспросить о каждом из них. Для каждого типа ГБ жалобы и анамнез собирают отдельно.
Примерный перечень вопросов, которые следует задать пациенту с ГБ:
1. Анамнез и временные характеристики ГБ:
• Как давно началась ГБ?
• Если давно, то почему пациент обратился за медицинской помощью только сейчас?
• Как бы пациент охарактеризовал ГБ в начале заболевания, последние 3-6 мес и сейчас?
• Каков наследственный анамнез?
• В какие периоды жизни ГБ усиливалась или уменьшалась (беременность, прием гормонов, стресс, изменение метеорологических условий, нарушение цикла «сон–бодрствование», смена часовых поясов и др.)?
2. Частота и продолжительность ГБ:
• Как часто возникает ГБ (эпизодически, часто, очень часто, ежедневно и/или постоянно)? Необходимо также выяснить число болевых дней в месяц: менее или более 15?
• Сколько длится эпизод ГБ (секунды, минуты, часы, дни или боль имеет постоянный характер)?
3. Интенсивность, качество, локализация ГБ:
• Какова интенсивность ГБ? (Для этого используют 10-балльную визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) либо 4-балльную клиническую шкалу (1 балл – слабая, 2 балла – умеренная, 3 балла – сильная, 4 балла – чрезвычайно сильная).
• Каковы характер и качество ГБ (пульсирующая, сжимающая («каска», «обруч»), распирающая, колющая, взрывная/громоподобная и др.)?
• Где локализуется (лобно-височная, орбитальная, теменная, шейно-затылочная, лицевая и др. области)?
• Уточнение латерализации (односторонняя, диффузная или чередование сторон) и иррадиации симптома.
4. Предрасполагающие, провоцирующие и усугубляющие течение ГБ факторы:
• Предвестники ГБ и состояние после нее.
• Сопутствующие симптомы и/или наличие симптомов, непосредственно предшествующих ГБ (аура).
• Причины и провоцирующие ГБ факторы.
• Предрасполагающие факторы.
• Факторы, усугубляющие и облегчающие ГБ.
• Периоды жизни, когда отмечалось ухудшение или облегчение течения ГБ (пубертат, период стресса, беременность, климакс и т. д.).
5. Влияние ГБ на качество жизни и работоспособность пациента:
• Насколько сильно ограничена или затруднена повседневная активность/работоспособность пациента из-за ГБ?
• Как ведет себя и действует пациент во время эпизода ГБ, какие он использует приемы для ее уменьшения?
6. Состояние пациента между приступами ГБ:
• Как чувствует себя пациент вне болевых эпизодов (нормально или испытывает определенный дискомфорт); как бы он оценил степень нарушения качества своей жизни; имеются ли у него сопутствующие (коморбидные) расстройства, другие болевые синдромы и неболевые жалобы?
• Как пациент охарактеризовал бы свое эмоциональное состояние (депрессия, тревога, панические эпизоды, страх повторения приступов или появления возможных серьезных заболеваний)?
7. Фармакологические и немедикаментозные средства, применяемые пациентом раньше и сейчас для купирования и профилактики ГБ:
• Как часто на протяжении последних месяцев пациент принимал обезболивающие препараты (их название и состав, путь введения, кратность приема и количество доз аналгетиков в неделю/месяц, эффект и зависимость от лечения)?
• Какие медикаментозные препараты и нелекарственные средства и методы пациент использовал в прошлом для лечения ГБ, их эффективность?
Объективный осмотр при первичных ГБ и МИГБ, как правило, не является информативным, поскольку не выявляет никаких патологических изменений в соматическом и неврологическом статусе. У пациентов с ГБН и мигренью нередко обнаруживаются напряжение и болезненность при пальпации мышц лица, затылка и шеи (мышечно-тонический или миофасциальный синдром). У пациента, страдающего мигренью, часто выявляют признаки вегетативной дисфункции: ладонный гипергидроз, изменение окраски пальцев кистей, признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости (симптом Хвостека). Приступ мигрени может сопровождаться бледностью лица, анизокорией, гиперемией конъюнктивы, сонливостью, а также психомоторным возбуждением и вегетативными проявлениями на лице, такими как слезотечение, покраснение конъюнктивы, отек века, ринорея, нередко – синдром Горнера.
Дополнительные методы исследования
Согласно международным принципам диагностики при первичных формах ГБ и МИГБ дополнительные инструментальные, лабораторные исследования и консультации специалистов в большинстве случаев не являются информативными и не имеют диагностической ценности. Это связано с тем, что у подавляющего большинства пациентов с первичными цефалгиями дополнительные исследования, как правило, не обнаруживают специфических изменений. Чаще всего они носят неспецифический характер и могут выявляться у лиц без жалоб на ГБ, поэтому не указывают на причину цефалгии и не могут считаться признаками той или иной формы ГБ.
Примеры неспецифических изменений при:
а) нейровизуализации – незначительное расширение субарахноидального пространства, единичные кисты и очаги в белом веществе головного мезга;
б) электроэнцефалографическом исследовании – снижение порога судорожной готовности или дисфункция срединных структур мезга;
в) ультразвуковой допплерографии – изменение линейной скорости кровотока;
г) рентгенологическом исследовании – дистрофические изменения шейного отдела позвоночника и т. п.
Диагностика вторичных форм ГБ
Вторичную (симптоматическую) цефалгию следует заподозрить при выявлении нетипичных клинических проявлений или невыполнении одного или более диагностических критериев первичной ГБ. Обнаружение заболевания, вызвавшего ГБ, – основная задача диагностики вторичных цефалгий.
Примеры нетипичного течения некоторых первичных форм ГБ:
• Мигрень: исключительно односторонний характер ГБ без чередования, полная неэффективность любых триптанов и препаратов эрготамина, продолжительность ауры >60 мин.
• ГБН: интенсивность ГБ >8 баллов по ВАШ, усиление боли при изменении положения головы, рвота во время эпизода ГБ.
• Пучковая (кластерная) ГБ: отсутствие ночных приступов, интенсивность боли <10 баллов по ВАШ, отсутствие психомоторного возбуждения (во время приступа ГБ пациент может находиться в покое).
Диагностические критерии вторичных цефалгий, предложенные в МКГБ‑3 бета, заключаются в установлении взаимосвязи между ГБ и заболеванием, ставшим ее причиной:
1. Диагностировано заболевание, которое может быть причиной ГБ.
2. Начало ГБ по времени совпадает с манифестацией диагностированного заболевания.
3. Течение ГБ ухудшается с ухудшением симптомов диагностированного заболевания.
4. Течение ГБ улучшается с улучшением течения первичного заболевания.
5. Характерные признаки ГБ и первичного заболевания сходны между собой.
6. Имеются другие свидетельства ассоциации ГБ и другого заболевания.
Важную информацию врач получает при объективном осмотре пациента, во время которого можно выявить лихорадку и любые фокальные изменения в неврологическом статусе, сфере сознания, когнитивные и психические нарушения, признаки системного заболевания и др. В отличие от первичных форм цефалгии при подозрении на вторичный характер заболевания необходимо провести тщательное обследование пациента, направленное на выявление заболевания, ставшего причиной ГБ!
Настораживающие симптомы в анамнезе или при объективном осмотре, свидетельствующие о наличии вторичной (симптоматической) ГБ:
• впервые возникшая или нетипичная для данного пациента ГБ или появление новых симптомов уже имеющейся;
• громоподобная ГБ (интенсивная ГБ с «взрывоподобным» или внезапным началом) характерна для субарахноидального кровоизлияния; ГБ с атипичной аурой (длительность >1 ч) или моторной слабостью характерна для транзиторной ишемической атаки (ТИА) или инсульта;
• аура без ГБ без указаний в анамнезе на мигрень с аурой может быть симптомом ТИА или инсульта;
• аура, впервые возникшая у пациентки, принимающей комбинированные оральные контрацептивы, может указывать на риск инсульта;
• впервые возникшая ГБ у пациента >50 лет или у ребенка в препубертатном периоде может быть проявлением височного артериита или внутричерепной опухоли; нарастающая ГБ, усиливающаяся в течение нескольких и более недель, может быть вызвана внутричерепным объемным образованием;
• ГБ, усиливающаяся при изменении позы или нагрузках, повышающих внутричерепное давление (кашель, чихание, натуживание), может свидетельствовать о наличии интракраниальной опухоли;
• впервые возникшая ГБ у пациента с онкологическим заболеванием, ВИЧ-инфекцией или иммунодефицитом в анамнезе;
• лихорадка на фоне ГБ, не связанная с другими причинами, может быть признаком менингита;
• очаговые неврологические симптомы, сочетающиеся с ГБ.
Для того чтобы исключить симптоматический характер цефалгии, рекомендуется использовать нейровизуализационные методы, считающиеся наиболее информативными.
Показания для назначения нейровизуализационных исследований пациентам с жалобой на ГБ:
1. Впервые возникшая ГБ.
2. Внезапно возникшая интенсивная ГБ, в т. ч. «громоподобная».
3. ГБ с прогрессивно нарастающей частотой или интенсивностью.
4. ГБ, интенсивность которой заставляет пациента проснуться.
5. Изменение привычного болевого профиля (клинических характеристик боли).
6. Строго односторонняя ГБ (без чередования).
7. ГБ, впервые возникшая после 50 лет.
8. Хроническая ежедневная ГБ.
9. ГБ, не отвечающая на лечение.
10. ГБ у больного эпилепсией.
11. Наличие локальных неврологических симптомов или патологических отклонений при физикальном осмотре.
12. Немигренозные ГБ, сопровождающиеся аурой с неврологическими признаками.
13. Впервые возникшая ГБ у пациента с онкологическим заболеванием или ВИЧ-инфекцией в анамнезе.
14. Немигренозные ГБ, сопровождающиеся лихорадкой, ригидностью затылочных мышц, тошнотой или рвотой.
15. ГБ, сочетающиеся с застойными явлениями на глазном дне, когнитивными нарушениями или изменениями личности.
Ведение пациентов с ГБ врачом общей практики – семейной медицины
Обычно для успешного лечения большинства первичных форм ГБ и МИГБ пациенту достаточно обратиться к семейному врачу. Но иногда возникает необходимость направления больного на консультацию к профильному специалисту. Перечислим случаи, когда такая необходимость возникает:
• точный диагноз невозможно установить даже после полного обследования;
• установлен диагноз кластерной ГБ (таких пациентов ведут специалисты по ГБ);
• имеется подозрение на вторичную ГБ как проявление серьезного заболевания или возникла необходимость в проведении дополнительных исследований для исключения серьезной патологии;
• любой эпизод вновь возникшей или не характерной для данного пациента ГБ;
• впервые возникшая громоподобная ГБ (интенсивная ГБ с острым или «взрывоподобным» началом);
• ГБ, впервые возникшая у пациента >50 лет или у ребенка в препубертатном периоде;
• ГБ, впервые возникшая у пациента с онкологическим заболеванием, ВИЧ-инфекцией или иммунодефицитом в анамнезе;
• ГБ на фоне атипичной мигренозной ауры;
• аура, которая длится >1 ч;
• аура, сопровождающаяся двигательной слабостью;
• аура без ГБ у пациента без мигрени с аурой в анамнезе;
• аура, впервые возникшая на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов;
• прогрессирующее ухудшение ГБ в течение нескольких и дольше недель;
• ГБ, вызванная изменением позы, которое приводит к снижению или повышению давления ликвора;
• ГБ в сочетании с лихорадкой неясного генеза;
• ГБ в сочетании с неврологической симптоматикой неясного генеза;
• отсутствие благоприятного эффекта на терапию;
• коморбидные нарушения, требующие консультации специалиста; наличие факторов риска ишемической болезни сердца может быть показанием для консультации кардиолога перед назначением триптанов.
При типичной клинической картине, отсутствии при объективном осмотре органической патологии и «сигналов опасности» и соответствии симптомов ГБ диагностическим критериям МКГБ врач общей практики – семейной медицины может сразу, без назначения пациенту дополнительных исследований, установить диагноз первичной формы ГБ (мигрень, ГБН и др.) и назначить лечение. Таким образом, диагностика первичных ГБ является исключительно клинической и не требует дополнительных исследований.
Другое дело – нетипичная клиническая картина ГБ. В этом случае необходимы дополнительные обследования с целью выявления заболевания, послужившего причиной ГБ. При выявлении соответствующих данных, подтверждающих симптоматическую природу ГБ, устанавливается диагноз «вторичная цефалгия».
Иногда возникает необходимость привлечь к ведению пациента со вторичной ГБ, помимо невролога, специалистов другого профиля (офтальмолога, оториноларинголога, психиатра, инфекциониста, нейрохирурга и т. п.).
Основные причины трудностей, возникающих при диагностике и терапии ГБ, у врачей общей практики – семейной медицины:
• недостаточная осведомленность о критериях и принципах диагностики первичных и вторичных форм ГБ, что затрудняет использование принятой в мировой медицине терминологии и диагностику цефалгий;
• отсутствие достаточной информированности об эпидемиологии различных форм ГБ, а именно: о преобладании в популяции первичных (доброкачественных) ее форм, среди которых лидирующие места занимают мигрень и ГБН;
• избыточное, не обоснованное конкретными показаниями назначение дополнительных обследований с последующим ошибочным выводом о причинно-следственной связи между обнаруженными неспецифическими изменениями и ГБ;
• убежденность врачей в «органической» природе ГБ, что приводит к гипердиагностике вторичных (симптоматических) цефалгий и назначению необоснованного лечения;
• неудовлетворительная диагностика наиболее распространенных первичных форм ГБ, что негативно влияет на выбор правильной тактики лечения и способствует хронизации процесса;
• недостаточное представление о проблеме хронических ГБ (в первую очередь хронической мигрени и хронической ГБН), факторах хронизации ГБ и неумение их выявлять.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (417), жовтень 2017 р.