Сахарат железа в лечении анемии у пациентов с хронической почечной недостаточностью

16.11.2017

Статья в формате PDF

21-22 сентября в Виннице состоялся V съезд нефрологов Украины, в котором, помимо профильных специалистов, принимали участие также урологи, врачи общей практики – семейной медицины, реаниматологи, хирурги, трансплантологи и др.

В рамках мероприятия было заслушано много докладов, посвященных наиболее актуальным проблемам нефрологии. Среди выступлений, вызвавших у присутствующих особый интерес, был доклад руководителя отдела эфферентных технологий ГУ «Институт нефрологии НАМН Украины» (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Ирины ­Алексеевны Дударь, которая подробно остановилась на проблеме коррекции анемии у пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН).
– Анемия является наиболее частым коморбидным состоянием, осложняющим течение хронической болезни почек (ХБП). По мере прогрессирования ХБП распространенность анемии возрастает и достигает максимума в популяции больных, получающих почечнозаместительную терапию. Согласно результатам международных исследований, от 23 до 77% пациентов с ХПН VД стадии имеют снижение уровня гемоглобина ниже целевых значений. По сведениям, полученным из Почечной базы данных США (United States Renal Data System – USRDS), частота случаев анемии среди пациентов диализных центров составляет 58%. Высокая распространенность анемии, ее негативное влияние на течение ХБП, прогноз и качество жизни больных стимулируют непрерывный поиск эффективных средств для коррекции этого состояния.
Железодефицит считается основной причиной снижения концентрации гемоглобина, миоглобина, уменьшения активности цитохромов, пероксидазы, нуклеозидных редуктаз, каталазы у пациентов с ХБП. Однако, помимо снижения уровня гемоглобина, дефицит железа приводит к дисфункции вышеперечисленных ферментных сис­тем. Низкий уровень гемоглобина ассоциирован с более быстрыми темпами падения почечной функции.
При ведении таких пациентов следует руководствоваться клиническими практическими рекомендациями по анемии при ХБП, разработанными инициативной группой по улучшению глобальных исходов заболеваний почек (Kidney Disease: Improving Global Outcomes – KDIGO) (2012). Согласно указанным рекомендациям проведение скрининга необходимо у всех пациентов с ХБП.
У больных без анемии концентрацию гемоглобина необходимо измерять:
• 1 р/год (у пациентов с ХБП ІІІ);
• не реже 2 р/год (у пациентов с ХБП IV-V до диализа);
• каждые 3 мес (у пациентов с ХБП V на гемодиализе и перитонеальном диализе).
У больных с анемией, не получающих лечения эритропоэзстимулирующими средствами (ЭСС), концентрацию гемоглобина необходимо измерять:
• каждые 3 мес (у пациентов с ХБП III-V до диализа и на перитонеальном диализе);
• ежемесячно (у пациентов с ХБП V на гемодиализе).
При наличии клинических показаний определение уровня гемоглобина проводят чаще.

- Анемию диагностируют у взрослых пациентов и детей старше 15 лет с ХБП, если концентрация гемоглобина <130 г/л у мужчин и <120 г/л у женщин. У пациентов детского возраста с ХБП диагноз «анемия» устанавливают в случае, если концентрация гемоглобина:
• <110 г/л (у детей от 1,5 до 5 лет);
• <115 г/л (у детей 5-12 лет);
• 120 г/л (у детей 12-15 лет).

Пациентам с ХБП, у которых выявлена анемия, показано расширенное обследование: клинический анализ крови, включающий концентрацию гемоглобина, индексы эритроцитов, количество и дифференциальный подсчет лейкоцитов, количество тромбоцитов; абсолютное число ретикулоцитов; уровень ферритина сыворотки; насыщение трансферрина сыворотки (НТС); уровни витамина В12 и фолатов в сыворотке.
Существует два важных аспекта оценки состояния обмена железа: наличие запасов железа в депо и доступность железа для эффективного эритропоэза. Уровень сывороточного ферритина указывает на степень запасов железа. НТС, которое рассчитывается по формуле: насыщение трансферрина × 100 / общую железосвязывающую способность сыворотки. НТС – маркер доступности железа для эритропоэза. На уровень сывороточного ферритина влияет воспаление; поскольку он является реактантом острой фазы, его величину надо осторожно интерпретировать у пациентов с ХБП, особенно диализных, так как у них может присутствовать субклиническое воспаление.
Своевременная коррекция анемии и достижение целевых значений уровня гемоглобина положительно влияют на замедление темпов прогрессирования ХПН, снижение риска госпитализаций, наступления кардиоваскулярных событий и смерти от всех причин. Кроме того, нескорригированный дефицит железа понижает чувствительность к терапии ЭСС. Адекватное количество доступного железа стимулирует эритропоэз и уменьшает потребность в эритропоэтине (Rozen-Zvi B. et al., 2008).
У пациентов с ХБП и анемией, не получающих лечения железом или ЭСС, рекомендуется проводить пробную терапию внутривенными препаратами железа (или 1-3-месячный курс пероральных железосодержащих препаратов на додиализных стадиях ХБП) в случаях, когда требуется увеличить концентрацию гемоглобина без начала терапии ЭСС, при этом НТС ≤30% и ферритин ≤500 нг/мл (мкг/л).
У пациентов с ХБП на терапии ЭСС, не получающих дополнительного лечения железом, рекомендуется проведение пробной терапии внутривенными препаратами железа (или 1-3-месячный курс пероральных препаратов железа на додиализных стадиях ХБП), если требуется увеличить концентрацию гемоглобина или снизить дозу ЭСС, при этом НТС ≤30% и ферритин ≤500 нг/мл (мкг/л) (KDIGO, 2012).
Результаты сравнительных исследований говорят о существенных преимуществах парентеральных препаратов железа в гемодиализной популяции. Сегодня наиболее безопасным соединением железа для парентерального введения является железа сахарат. В базе данных FDA (Food and Drug Administration – Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США) – наибольшая частота нежелательных побочных реакций (в т. ч. летальных) ассоциирована с применением декстранов железа и натрий-железоглюконатного комплекса (25-30 и 11% случаев соответственно). В свою очередь, препараты железосахарозного комплекса вызывали нежелательные побочные явления менее чем в 5% случаев.

- По данным Wysowski и соавт. (2010), железа сахарат в отличие от декстранов железа и натрий-глюконатного комплекса железа характеризуется наименьшей частотой ­побочных эффектов (в т. ч. серьезных и летальных), госпитализаций и вмешательств, связанных с возникшими на фоне приема препарата побочными явлениями.

Частота возникновения нежелательных побочных реакций напрямую коррелирует с дозой препарата. Ранее считалось, что введение высоких доз (до 1000 мг) 1 р/нед оптимально для насыщения депо железа и повышения уровня гемоглобина. Сегодня подобная тактика считается нецелесообразной. В исследованиях показано, что доза ≥400 мг достоверно повышает риск возникновения кардиоваскулярной патологии, серьезных побочных реакций, смерти от любых причин  (на 21%), смерти вследствие сердечно-сосудистых событий (на 41%) (Ballie B. et al., 2010).
К настоящему времени накоплено достаточно убедительных доказательств эффективности парентеральных препаратов сахарата железа (табл.).


На украинском фармацевтическом рынке сахарат железа представлен препаратом Суфер® (железа (III) гидроксид сахарозный комплекс) производства ООО «Юрия-Фарм». Суфер® выпускают в форме раствора для инъекций, который содержит железо в концентрации 20 мг/мл.
Нами проведено собственное исследование эффективности и безопасности применения препарата Суфер® для коррекции анемии у пациентов с ХБП VД стадии, находящихся на гемодиализе и не получающих ЭСС. В исследовании приняли участие 30 пациентов; за неделю до начала лечения был проведен скрининг, затем последовала 4-недельная терапия препаратом Суфер®, через 2 нед (±4 дня) после ­введения последней дозы ­Суфера больные прошли заключительное обследование. Препарат вводили внутривенно капельно в дозе 200 мг 3 р/нед, предварительно растворив его в 0,9% растворе хлорида натрия в соотношении 1:20. Обязательным условием лечения являлось отсутствие нежелательных явлений на введение первой тест-дозы препарата.
В ходе исследования было установлено, что ферротерапия с использованием препарата Суфер® сопровождалась достоверным увеличением уровня гемоглобина (рис. 1), сывороточного ферритина (р<0,001) и ростом степени НСТ (р<0,001) (рис. 2). Прирост гемоглобина за 4 нед терапии в среднем составил 5,9 г/л. Средний уровень ферритина повысился с 125,15±21,46 до 375,56±64,12 нг/мл, уровень НТС – с 17,48±2,71 до 38,21±4,9%.

- Внутривенное введение сахарозного комплекса гидроксида железа (III) позволило в 76,67% случаев достичь у пациентов целевых значений ферритина и НТС, а в 40% – целевого уровня гемоглобина.

Препарат хорошо переносился пациентами, побочных явлений не зафиксировано. По результатам данного исследования был сделан вывод, что препарат Суфер® (железа (III) гидро­ксид сахарозный комплекс) – эффективен и безопасен в лечении больных ХПН, сопровождающейся железо­дефицитной анемией.

Диагностика обмена железа является общепринятым методом обследования получающих гемодиализ пациентов с анемией. Коррекция железодефицита – первый шаг в лечении этого состояния. При выборе препаратов железа для терапии пациентов с диа­лизными стадиями ХБП предпочтение следует отдавать парентеральным формам, наиболее безопасной из которых является железа сахарат. Препарат Суфер® (железа (III) гидроксид сахарозный комлекс) производства ООО «Юрия-Фарм» – эффективное и безопасное средство коррекции железодефицита у этой когорты пациентов.

Подготовила Мария Маковецкая

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (417), жовтень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

27.03.2024 Терапія та сімейна медицина Бенфотіамін: фокус на терапевтичний потенціал

Тіамін (вітамін В1) – важливий вітамін, який відіграє вирішальну роль в енергетичному обміні та метаболічних процесах організму загалом. Він необхідний для функціонування нервової системи, серця і м’язів. Дефіцит тіаміну (ДТ) спричиняє різноманітні розлади, зумовлені ураженням нервів периферичної та центральної нервової системи (ЦНС). Для компенсації ДТ розроблено попередники тіаміну з високою біодоступністю, представником яких є бенфотіамін. Пропонуємо до вашої уваги огляд досліджень щодо корисних терапевтичних ефектів тіаміну та бенфотіаміну, продемонстрованих у доклінічних і клінічних дослідженнях....

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Основні напрями використання ітоприду гідрохлориду в лікуванні патології шлунково-кишкового тракту

Актуальність проблеми порушень моторної функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) за останні десятиліття значно зросла, що пов’язано з великою поширеністю в світі та в Україні цієї патології. Удосконалення фармакотерапії порушень моторики ШКТ та широке впровадження сучасних лікарських засобів у клінічну практику є на сьогодні важливим завданням внутрішньої медицини....

24.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Розувастатин і розувастатин/езетиміб у лікуванні гіперхолестеринемії

Дисліпідемія та атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (АСССЗ) є провідною причиною передчасної смерті в усьому світі (Bianconi V. et al., 2021). Гіперхолестеринемія – ​третій за поширеністю (після артеріальної гіпертензії та дієтологічних порушень) фактор кардіоваскулярного ризику в світі (Roth G.A. et al., 2020), а в низці європейських країн і, зокрема, в Польщі вона посідає перше місце. Актуальні дані свідчать, що 70% дорослого населення Польщі страждають на гіперхолестеринемію (Banach M. et al., 2023). Загалом дані Польщі як сусідньої східноєвропейської країни можна екстраполювати і на Україну....

24.03.2024 Терапія та сімейна медицина Життя в дослідженні нових ліків

Однією із найвагоміших знахідок із часу відкриття дигіталісу Нобелівський комітет назвав синтез і дослідження β-блокаторів, які зараз мають провідні стабільні позиції у лікуванні більшості серцево-судинних хвороб (ішемічна хвороба серця – ​стенокардія, гострий коронарний синдром, інфаркт міокарда, артеріальна гіпертензія, серцева недостатність, тахіаритмії) (Радченко О.М., 2010). Це епохальне відкриття зроблено під керівництвом британського фармаколога Джеймса Блека (James Whyte Black), який отримав за нього Нобелівську премію в 1988 році. ...