16 листопада, 2017
Пиелонефриты в практике семейного врача
В рутинной практике семейные врачи достаточно часто сталкиваются с разнообразными инфекциями мочевой системы (ИМС), в т. ч. с пиелонефритами. Заболевания такого рода занимают ведущее место в общей структуре заболеваемости наряду с острыми респираторными инфекциями.
Однако, несмотря на имеющийся опыт успешного лечения ИМС, наличие эффективных и проверенных временем препаратов, в этой области нефрологии остается много неразрешенных проблем и спорных моментов. Проанализировать их и ответить на актуальные вопросы любезно согласилась руководитель отдела эфферентных технологий ГУ «Институт нефрологии НАНМ Украины» (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Ирина Алексеевна Дударь.
- Сохраняет ли актуальность проблема пиелонефрита в эру современных антибиотиков (АБ)?
– К сожалению, да. Статистические данные указывают, что пиелонефрит является наиболее частым заболеванием почек во всех возрастных группах, в среднем 1% людей в мире ежегодно заболевают пиелонефритом, что составляет примерно 65 млн человек. По данным зарубежных и отечественных авторов, во время вскрытий пиелонефрит выявляют примерно у каждого 10-12-го умершего, при этом в большинстве случаев данное заболевание не было распознано при жизни пациента. У лиц пожилого и старческого возраста на вскрытии пиелонефрит выявляют еще чаще – практически у 20% (в 4 из 5 случаев наблюдается его острая гнойная форма).
- Какие существуют пиелонефриты и чем опасен хронический пиелонефрит (ХП)?
– Пиелонефрит подразделяют на острый и хронический. Первичный (необструктивный, или неосложненный) развивается при отсутствии обструкции верхних мочевых путей (ВМП), вторичный (обструктивный, или осложненный) возникает на фоне нарушенного оттока мочи из ВМП вследствие их обструкции или сдавления извне.
В норме почки стерильны, и попадание в них инфекционного агента приводит к тубулоинтерстициальному воспалению, а также к развитию серозного пиелонефрита, длительность которого варьирует от 6 до 36 ч. В дальнейшем возможны деструктивные изменения и возникновение апостематозного пиелонефрита, карбункула почки, абсцесса почки, гнойного паранефрита и даже флегмоны забрюшинного пространства.
Гнойные формы пиелонефрита особенно часто являются следствием обструкции ВМП и могут осложняться развитием бактериотоксического шока и сепсиса (Ifergan J. еt al., 2012).
ХП – это заболевание, характеризующееся склонностью к прогрессирующему ухудшению прогноза. Оно сопровождается появлением необратимых рубцовых изменений, сморщиванием почек (Bostwick G. D., 1999; Vercellone A., Stratta P.,1990; Ronald A. R., Nicolle L. E., 2002) и приводит к формированию почечной недостаточности (ПН), прогрессированию хронической болезни почек (ХБП) от 1 до 5 стадии, что диктует необходимость в назначении почечнозаместительной терапии (гемо- и перитонеальный диализ, трансплантация почки).
- Выделяют ли группы риска в отношении пиелонефритов?
– Безусловно. Среди лиц с повышенным риском развития этого заболевания – больные сахарным диабетом (СД) 1 и 2 типа и пациенты с иммунодефицитом (как первичным, так и вторичным). Кроме того, вероятность возникновения пиелонефрита возрастает при недержании мочи, структурно-функциональных аномалиях мочевой системы, установлении мочевого катетера на длительный срок. Пожилой возраст пациентов также рассматривается как фактор риска в отношении развития этого заболевания. Острый пиелонефрит чаще наблюдается у женщин в возрасте 15-65 лет, хотя может встречаться у лиц любого возраста и пола (Drai J. et al., 2012).
Следует принимать во внимание еще один важный момент. Пиелонефриты и другие ИМС занимают второе после анемии место по распространенности в структуре осложнений беременности. Предпосылками к этому служат следующие процессы: увеличенная в размерах матка сдавливает мочевые пути, препятствуя нормальному оттоку мочи, а нейрогуморальные изменения ведут к снижению тонуса мочевого пузыря. Кроме того, существуют данные, что в моче беременных наблюдается ускорение роста микроорганизмов.
В целом риск пиелонефрита у женщин примерно в 6 раз выше, чем у мужчин, что связано с анатомическими особенностями (широкая и короткая уретра, близкое расположение уретры к влагалищу). Различия в показателях заболеваемости между мужчинами и женщинами нивелируются со временем по причине высокой распространенности доброкачественной гиперплазии предстательной железы среди мужчин пожилого возраста.
- Какие патогены чаще вызывают пиелонефрит?
– Согласно современным данным (Ronald A. R., Nicolle L. E., 2007), подавляющее большинство случаев пиелонефрита (около 80%) – следствие колонизации почки кишечной палочкой (Escherichia coli). Грамнегативные бактерии, выступающие причинным фактором пиелонефрита, представлены Klebsiella pneumoniae (6%) и энтерококками (5%), а грампозитивные – Streptococcus agalactiae (3%) и Staphylococcus saprophyticus (1,4%) (Foxman B., 2010).
- Какими симптомами манифестирует пиелонефрит?
– Наиболее частые жалобы – тупая ноющая боль в поясничной области или в области живота, повышение температуры тела, помутнение мочи, часто наблюдаются признаки интоксикации (лихорадка, озноб, слабость, снижение работоспособности), иногда отмечается учащенное болезненное мочеиспускание вследствие сопутствующего цистита или уретрита. У маленьких детей (а иногда и у взрослых) клиническая картина может быть стертой или сопровождаться гастроинтестинальными нарушениями (рвота, диарея). Важно, что ХП протекает волнообразно: периоды обострения сменяются стадиями практически полного здоровья (ремиссиями) без каких-либо патологических симптомов.
- Каковы клинические особенности заболевания у пациентов пожилого возраста?
– Пиелонефрит у таких пациентов отличается атипичным и зачастую тяжелым течением. Типичные симптомы воспаления (повышение температуры тела, боли в поясничном отделе) отходят на второй план, превалируют общие нарушения – выраженная слабость, адинамия, тошнота. Могут возникнуть спутанность сознания, коллапс, а присущая сопутствующим циститам дизурия маскируется возрастными нарушениями мочеиспускания (Петров В. Н., 2002). Кроме того, при пиелонефрите у таких больных часто возникает декомпенсация фоновых заболеваний.
- Какие изменения обнаруживаются при физикальном обследовании пациента с пиелонефритом?
– При ХП наблюдается незначительное снижение массы тела; возможны сухость, шелушение и серовато-желтый цвет кожных покровов; сухой, покрытый грязно-коричневым налетом язык; пастозность лица. При пальпации или перкуссии поясничной области отмечается болезненность на стороне поражения. У некоторых больных ХП развивается вторичная артериальная гипертензия (АГ), анемия.
- Какие данные необходимы для подтверждения диагноза пиелонефрита?
– Как правило, диагностика этого заболевания несложна. Во всех учреждениях здравоохранения можно провести общий анализ мочи (при пиелонефрите количество лейкоцитов в моче повышено). Однако следует отметить, что выраженность лейкоцитурии не всегда соответствует тяжести заболевания.
Информативным методом диагностики пиелонефрита и определения чувствительности патогена к АБ является бактериологическое исследование мочи (бакпосев), однако его проведение сопряжено с некоторыми трудностями. Например, сбор необходимой для посева средней порции мочи осложнен у лиц старческого возраста и маленьких детей, пациентов с параплегией, у женщин во время менструации или при наличии гнойных выделений из влагалища, у послеоперационных больных и рожениц (Каприн А. Д. и соавт., 2002). Способ получения мочи с помощью катетера не рекомендуется в связи с высоким риском инфицирования. Несмотря на то что бактериологическое исследование мочи занимает определенное время – минимум 72 ч, это довольно распространенное исследование, преимущества которого заключаются в достоверности полученных результатов, высокой чувствительности и специфичности. Таким образом, золотым стандартом диагностики пиелонефрита является выявление бактериурии и лейкоцитурии в сочетании с соответствующими анамнестическими и физикальными признаками.
- Что следует указать при формулировке диагноза пиелонефрита?
– Необходимо оценить течение заболевания (острый, рецидивирующий, хронический) и условия его возникновения (внебольничный, внутрибольничный), уточнить сопутствующую патологию (СД, мочекаменная болезнь, АГ, поликистозная болезнь почек и др.). Это позволит классифицировать пиелонефрит как неосложненный или осложненный. Кроме того, при наличии осложнений следует их указать (абсцесс, карбункул, паранефрит, уросепсис, шок, острое повреждение почек), охарактеризовать дисфункцию почек (острая ПН, ХБП 1-5 стадии).
- Рекомендуют ли при пиелонефрите ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) внебрюшинного пространства?
– Среди дополнительных инструментальных методов предпочтение отдается УЗИ, которое позволяет выявить расширение почечной лоханки, неоднородность паренхимы почки, деформацию контура почки, уменьшение ее линейных размеров и толщины паренхимы. Эти процессы преимущественно будут асимметричными (в отличие от уменьшения размеров почек при гломерулонефрите). Кроме того, во время УЗИ можно выявить сопутствующие нарушения со стороны мочевой системы, выступающие в качестве факторов риска пиелонефрита, например уролитиаз или обструкцию мочевых путей.
Что же касается КТ или МРТ, то эти методы экономически более затратные и менее доступные, что при отсутствии значимых преимуществ перед УЗИ делает их второстепенными. Чаще всего КТ или МРТ применяются для дифференциальной диагностики ХП и опухолевых процессов. Наиболее современным диагностическим методом является многослойная спиральная КТ, позволяющая установить причину и уровень возможной обструкции мочеточника, а также выявить зоны нарушенного кровообращения или очаги гнойной деструкции в паренхиме пораженной почки.
- С какими патологиями необходимо дифференцировать пиелонефрит?
– Клиническая картина острого пиелонефрита схожа с таковой аппендицита, аднексита, острого холецистита или инфекционных заболеваний. Что касается ХП, дифференциальную диагностику проводят с гломерулонефритом, интерстициальным нефритом, туберкулезом, опухолями и амилоидозом почек.
- Какие препараты применяют в терапии пиелонефритов?
– Поскольку первичная причина заболевания – бактериальный процесс, базовым средством медикаментозной терапии являются АБ. При выборе препарата учитывается региональный спектр возбудителей, антибиотикочувствительность вероятного патогена, индивидуальные особенности пациента и соотношение «польза/риск» (Wagenlehner F. M. et al., 2010). Больные пиелонефритом требуют комплексного лечения для достижения полной санации почки во избежание хронизации заболевания.
- Использование каких вспомогательных средств показано при пиелонефрите?
– Как дополнение к АБ могут назначаться диуретики (фуросемид, торасемид и т. д.), спазмолитики (дротаверин), пробиотики и пребиотики, фитотерапевтические комплексы. В каждом конкретном случае следует индивидуально оценивать потребность в этих вспомогательных медикаментах.
- Какова роль фитотерапии в лечении ХП?
– Фитотерапия назначается на стадии обострения с целью снижения активности воспаления, стимуляции регенерации тканей почки и предупреждения рецидивирования пиелонефрита за счет антисептического влияния. У врачей и пациентов популярны стандартизированные растительные препараты. Одним из таких препаратов является Канефрон® Н («Бионорика СЕ», Германия) – лекарственное средство растительного происхождения, в состав которого входят стандартизированные по содержанию ключевых биологически активных веществ лекарственных растений компоненты травы золототысячника (Centaurium erythraea), корня любистка (Levisticum officinale) и листьев розмарина (Rosmarinus officinalis). Канефрон® Н обладает диуретическим, спазмолитическим, противовоспалительным, антиоксидантным, антибактериальным и нефропротекторным (антипротеинурическим) свойствами (Naber K. G., 2013). Благодаря широкому спектру влияний Канефрон® Н повышает эффективность стандартной терапии, позволяет достичь более длительной ремиссии и в случае сопутствующей мочекаменной болезни ускоряет выведение конкрементов после литотрипсии (Аляев Ю. Г. и соавт., 2005). Солидный опыт – более 80 лет – использования этого лекарственного средства, а также значительное количество клинических исследований служат доказательством эффективности и безопасности Канефрона Н. Кроме того, растительное происхождение препарата обеспечивает его хорошую переносимость и высокую безопасность.
- Нуждаются ли пациенты с пиелонефритом в госпитализации?
– В большинстве случаев нет. Современные АБ в сочетании со средствами вспомогательной терапии позволяют проводить лечение амбулаторно. Однако существуют определенные категории больных, которым требуется стационарное лечение. Среди них – пациенты с выраженной интоксикацией, сопровождающейся рвотой или признаками дегидратации, с подозрением на сепсис, в некоторых случаях – беременные женщины, а также дети и пациенты престарелого возраста, в частности представители социально незащищенных слоев населения (Bethel J., 2012). Для указанного контингента больных оптимальной стратегией лечения является использование АБ (предпочтительно внутривенно), гидратация, контроль функции почек, наблюдение медицинского персонала, что и обусловливает необходимость в их госпитализации.
- Каков прогноз у пациентов с пиелонефритом?
– В условиях ранней диагностики и оптимальной антибиотикотерапии острый пиелонефрит, как правило, завершается выздоровлением. По мере увеличения длительности заболевания, при наличии внутрибольничных или резистентных патогенов, возникновении гнойных осложнений, сопутствующей обструкции мочевых путей, иммунодефицитах различного генеза и частых рецидивах прогноз ухудшается. Примерно у 10-20% больных ХП развивается и прогрессирует ХБП.
- Какие меры следует внедрять для профилактики пиелонефритов?
– В первую очередь, необходимо соблюдать правила личной гигиены. Ключевой патоген, вызывающий ИМС, – кишечная палочка, поэтому следует минимизировать возможность ее попадания в уретру. Кроме того, благоприятное действие оказывают: увеличение суточного диуреза путем употребления некалорийной жидкости в объеме >2 л/сут; своевременное опорожнение мочевого пузыря; исключение переохлаждений; коррекция нарушений уродинамики; адекватное лечение фоновых заболеваний; устранение очаговой инфекции; применение уросептиков растительного происхождения.
Подготовила Лариса Стрильчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (417), жовтень 2017 р.