Роль этиологических факторов в формировании почечных камней

В современном мире мочекаменная болезнь (МКБ), по данным различных авторов, характеризуется высокой распространенностью и социальной значимостью. Несомненным и очевидным фактом является актуальность изучения этого заболевания.

Историческая роль МКБ определяется свидетельствами существования данной проблемы в разные периоды развития человеческой культуры (обнаружение камней в мумиях, описание случаев и результатов их лечения в древних хрониках, революционное изобретение цистоскопа и т. д.), однако уролитиаз до сих пор остается одной из самых загадочных болезней человека.
В настоящее время МКБ является одним из наиболее распространенных полиэтиологических заболеваний, имеющих неуклонную тенденцию к росту. Эпидемиология МКБ, согласно данным сборной статистики, составляет от 1 до 3% в мировой взрослой популяции, доходя до 20% в регионах с высокой урбанизацией [1, 2]. В структуре урологической патологии МКБ занимает второе место после неспецифических воспалительных заболеваний и составляет около 30-45% от общего числа урологических больных. Количество госпитализированных больных уролитиазом может превышать 50% от общего числа стационарных пациентов [3].
Этиология уролитиаза до сих пор остается невыясненной, и общепринятой концепции этиопатогенеза МКБ в настоящее время не существует. Уролитиаз считается мультифакториальным заболеванием, его развитие связывают с рядом сложных, часто генетически детерминированных, физико-химических процессов, отражающих патологические изменения как в структурах мочевыводящей системы, так и в других органах и системах (паращитовидные железы, тонкий кишечник, надпочечники).
Традиционными факторами риска развития МКБ являются мужской пол; пожилой возраст; жаркий климат; дефицит йода, магния и витаминов; плохие социально-бытовые условия; профессии, связанные со стрессами, высокими температурами; вынужденная гиподинамия; наследуемые генетические склонности к формированию конкрементов и др.
Высокий риск нарушения фосфорно-кальциевого обмена зависит не только от особенностей характера питания (некачественная вода, обилие синтетического белка в пище, использование пищевых экстрактивных веществ, избыток легкоусвояемых углеводов, поваренной соли), но и от наследственных факторов, неблагоприятных исходов воспалительных заболеваний верхних мочевых путей.
Давно известно, что инициированная различными видами нарушения общего гомеостаза активация камне­образующих факторов в сыворотке крови и моче способствует возникновению стойкой кристаллурии, нередко имеющей клинические проявления. Согласно современным представлениям, нарушение механизмов поддержания солей в растворенном виде и коллоидной стабильности мочи (а также при изменениях ее рН) приводит к перенасыщению последней. Возникающая в дальнейшем нуклеация кристаллов способствует образованию ядра; одновременно происходит увеличение размеров мочевых кристаллов, их агрегация и эпитаксиальный рост структур до размеров камня, доступного визуализации (Freitag J., Hruska K., 1987). Активаторами кристаллизации при развитии уратного уролитиаза являются натрия урат в метастабильном растворе мочи с рН >5,7 и некоторые другие вещества. При этом в качестве солюбилизаторов выступают различные агенты (гиппуровая кислота, ксантины, хлорид натрия, цитраты, магний), а также ингибиторы кристаллизации в моче (неорганический пирофосфат, ионы цинка, марганца, кобальта), концентрация которых при МКБ снижается [4].
При низком уровне экскреции цитрата в мочевых пространствах (собирательные трубочки пирамид) формируются кристаллы кальция оксалата. Особенно низкий уровень цитрата может наблюдаться в моче в течение ночи и ранним утром в результате нормальных циркадных ритмов. В этом случае пациентам рекомендуют увеличение питьевого режима во второй половине дня. Одновременный низкий уровень рН способствует увеличению риска образования камней из кальция оксалата [5, 6].
Формированию указанных нарушений биохимизма мочи в значительной мере способствуют условия ­современного образа жизни: гиподинамия, хронический стресс, несбалансированный режим труда и отдыха, особенности характера питания и т. д.
Полиэтиологичность причин возникновения МКБ у человека препятствует эффективному проведению этио­тропной терапии, поскольку большинство ученых считают этиологию данного заболевания невыясненной [7-9].
Важнейшую роль в формировании клиники МКБ играет предшествующий ей фон – ​микролитиаз, для обозначения которого иногда используют не очень корректный термин «мочекислый диатез» (МКД). Микролитиаз является результатом сложных физико-химических взаимоотношений почечного гомеостаза, в большинстве случаев генетически детерминированных и индуцируемых при реализации различных способствующих факторов (алиментарные и обструктивные факторы, инфекция и т. д.). Этот сложный механизм прежде всего реализуется как аномалия конституции (диатез), и лишь через определенный промежуток времени возникают клинические проявления патологии (камневыделение, почечная колика). 
Современные технологии, ставшие уже рутинными (ультразвуковая диагностика, спиральная компьютерная томография), создали прецедент для инцидентального выявления патологии, резко повысив уровень заболеваемости МКД. Клиника данного заболевания представлена типичной почечной коликой и редко сопровождается бессимптомным камневыделением (выделением песка). Частым симптомом является кристаллурия, причем химически полиморфная и в значительной степени зависящая от диетических пристрастий. Факт выявления кристаллурии не является основанием для установления диагноза МКД, а лишь отражает конституциональные и другие особенности как общего, так и почечного гомео­стаза. Проб­лемы терапии состояний, проявляющихся выраженной кристаллурией, и сейчас остаются актуальными, поэтому поиск эффективного препарата для лечения данной патологии продолжается.
Высокая концентрация уратов и низкий уровень рН определяют формирование конкрементов из мочевой кислоты. Важной профилактической мерой образования уратов является употребление большого количества жидкости для обеспечения суточного диуреза около 2 л мочи.
В отличие от уратов, для кристаллизации которых обязательна высокая кислотность мочи, часто сопутствующий им оксалат кальция выпадает при любом значении рН, чаще при 5,4-6,6. Предполагается, что нарушения щавелевокислого обмена малозначимы для развития МКБ, гораздо большее значение имеет нарушение кальциевого обмена, то есть сам кальций, а не кислотный радикал [5].
Модель современной унифицированной теории образования камней можно представить так: в условиях пересыщенного раствора (моча) происходит начальная фаза камнеобразования – ​нуклеация (возникновение самостоятельных ядер кристаллизации), как гомо-, так и гетерогенная. Затем следует фаза кристаллической агрегации. Здесь стоит отметить, что благодаря обратному процессу – ​дезагрегации (за счет наличия природных ингибиторов) – большинство людей не имеют клинических проявлений МКБ при наличии так называемого МКД. Именно указанный процесс размывания кристаллических конкреций можно обнаружить при динамическом ультразвуковом исследовании пациентов, когда наблюдаемые ранее микролиты могут не визуализироваться или лоцироваться вместо глыбчатых в виде линейных гипер­эхогенных структур. Формирование крупных конкрементов на сосочках и их последующая миграция в мочеточник могут вызвать клинику почечной колики [10].
Присоединение мочевой инфекции не только сущест­венно усугубляет течение уролитиаза, но и служит важным этиологическим фактором возникновения воспалительной реакции, способствует хронизации воспалительного процесса и рецидивированию камнеобразования. Причиной развития МКД является неблагоприятное влияние на мочу продуктов жизнедеятельности (уреаз) ряда микроорганизмов (Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, штаммы Corynebacterium, Micrococcus и др.), способствующих ее резкому ощелачиванию, образованию струвитных кристаллов, а при наличии ядра кристаллизации – ​быстрому росту камня [3]. Так, по данным некоторых авторов, уреазопродуцирующие микроорганизмы в мочевыделительной системе (их доля составляет около 36,9%) – основная и единственная причина камнеобразования, лечебные мероприятия при этом должны быть направлены на эрадикацию микроорганизмов и удаление имеющегося камня [11].
Обструкция и инфекция в мочевых путях, как правило, неотделимы друг от друга. Контаминация мочевых путей урогенными штаммами происходит в детстве (или в начале половой жизни), ее клиническое значение зависит от ряда условий (длительность и выраженность обструкции, особенности иммунитета и т. п.) и полноты реализации генетического фактора. Так, согласно результатам исследований белорусских ученых, природа МКБ нанобактериальная, то есть обнаружение подобных форм нанобактерий в структурах почечных камней, а также формирование кальциевых камней нанобактериями in vitro (в эксперименте – ​инъекция нанобактерий в почечную ткань кролика) подтверждают инфекционный генез уролитиаза в ряде случаев [12].
Таким образом, иногда на фоне развития МКБ и хронического пиелонефрита основную роль в камнеобразовании играют метаболиты определенных уриногенных штаммов (фенолы, крезолы, летучие жирные кислоты), которые также нарушают метастабильное состояние солей в условиях перенасыщенных растворов.

Поиск эффективных методов лечения МКБ и ее профилактики осложняется отсутствием в настоящее время единства взглядов на этиологию и патогенез уролитиаза [13]. Применение новых технологий удаления камней способствует улучшению результатов относительно скорости и эффективности лечения, однако устранить причину МКБ в большинстве случаев удается не всегда [14].

Литература
1.    Возіанов О.Ф., Павлова Л.П., Сайдакова Н.О., Дзюрак В.С. Епідеміологія сечокам’яної хвороби як базис до її профілактики та організації медичної допомоги // Праці VIII Пленуму Асоціації урологів України. – ​Київ, 1998. – ​С. 3-8.
2.    Donsimoni R., Hennequin C., Fellahi S. et al. News Aspects of Urolithiasis in France // Eur. Urol. – 1997. – ​V. 31. – ​P. 17-23.
3.    Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. – «Питер», 2000. – 379 с.
4.    Дзюрак В.С. Мочекаменная болезнь: патогенез, диагностика, лечение // Журнал практикующего врача. – 1998. – № 2. – ​С. 2-4.
5.    Дзюрак В.С., Крикун А.С., Когут В.В., Бойко А.І. Патофізіологія цитратів та їх роль у виникненні каменів у сечових шляхах // Здоровье мужчины. – 2006. – № 3. – ​С. 98-107.
6.    Когут В.В. Корекція гіпоцитратурії та гіперурікозурії в комплексій профілактиці повторного каменеутворення у хворих на щавелевокислий нефролітіаз. Дис. канд. мед. наук, Київ, 2007, 161 с.
7.    Earlydectection, diagnosis and magement of kidney disease: Guidelines and recommendations. – ​Westwood: NKF, 2002. – 21 p.
8.    Ito H., Kotake T., Nomura K., Masai M. Clinical and biochemical features of uric acid nephrolithiasis // Eur. Urol. – 1995. – ​V. 27, № 4. – ​P. 324-328.
9.    Tiselius H.-​G. Metabolic evaluation of patients with stone disease // Urol. Int. – 1997. – ​V. 59, № 3. – ​P. 131-141.
10.    Томах Ю.Ф., Клепиков Ф.А. Кристаллурические диатезы: диагностика и принципы лечения. – ​Х.: Прапор, 1992. – 110 с.
11.    Люлько О.В., Стусь В.П., Дніпрова О.А. Застосування літолітичної терапії у лікуванні та метафілактиці сечокам’яної хвороби // Урологія. – 2000. – № 3. – ​С. 76-82.
12.    Вощула В.И. Мочекаменная болезнь. Этиотропное и патогенетическое лечение, профилактика. Монография. – ​Минск: ВЭВЭР, 2006. – ​С. 112-118.
13.    Черненко В.В. Патогенетичні аспекти, клініка, комплексне лікування про- і метафілактика сечокислого нефролітіазу. Дис. д-ра мед. наук, Київ, 1994, 383 с.
14.    Пепенин В.Р., Спиридоненко В.В., Пепенин С.В. Уролитиаз: транс­уретеральная контактная литотрипсия и противовоспалительная терапия // Здоровье мужчины, 2005. – № 3 (14). – ​С. 148-150.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (417), жовтень 2017 р.