17 листопада, 2017
VI съезд гастроэнтерологов Украины: представление новых рекомендаций УГА
Крупнейшее событие года в отечественной гастроэнтерологии – VI съезд гастроэнтерологов Украины – состоялся 28-29 сентября в Киеве. «Украинский дом» радушно встречал представителей различных специальностей: гастроэнтерологов, терапевтов, эндоскопистов, семейных врачей, диетологов из Украины, России, Европы. Обширная научная программа предусматривала проведение пленарных и секционных заседаний, круглых столов и панельных дискуссий, лекций и мастер-классов.
В рамках съезда работало несколько секций, но самым масштабным и интересным стал сателлитный симпозиум, проведенный под патронатом фирмы «Д-р Редди’с Лабораторис ЛТД» и посвященный заболеваниям гастродуоденальной зоны. На этом симпозиуме были представлены Рекомендации Украинской гастроэнтерологической ассоциации (УГА) по профилактике и лечению гастропатий, индуцированных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Это согласительный документ предназначен для очень широкого круга врачей – специалистов, оказывающих как первичную, так и вторичную медицинскую помощь (терапевтов, врачей общей практики, ревматологов, гастроэнтерологов) и назначающих НПВП. Такая разносторонняя направленность обусловлена масштабностью применения НПВП, ведь, согласно статистическим данным, ежедневно препараты этой фармакологической группы принимают более 30 млн человек. Одновременно с увеличением частоты употребления НПВП растет распространенность НПВП-индуцированных гастропатий, при этом риск развития эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка возрастает в 3,9 раза, а желудочно-кишечного кровотечения – в 8 раз.
Основные предпосылки к созданию рекомендаций
К ним относят:
• отсутствие единых подходов к лечению НПВП-индуцированных гастропатий, необходимость адаптации ряда недавно опубликованных международных клинических рекомендаций, положения которых отличаются от клинической практики, сложившейся в нашей стране;
• поздняя диагностика и неадекватное лечение НПВП-индуцированных гастропатий, приводящие к высокой частоте осложнений, летальности и инвалидизации лиц трудоспособного возраста;
• несогласованность действий специалистов разного профиля;
• необходимость мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению пациентов с НПВП-индуцированными гастропатиями, что нашло отражение в составе согласительной комиссии (гастроэнтерологи, терапевты, ревматологи, врачи общей практики).
В разработке данных рекомендаций принимали участие ведущие отечественные ученые: Г. А. Анохина, О. О. Бондаренко, А. Э. Дорофеев, Л.Ф. Матюха, Ю. М. Степанов, С. М. Ткач, Н. В. Харченко, О. Б. Яременко. Доктор медицинских наук, профессор Ю. М. Степанов ознакомил участников VI съезда гастроэнтерологов Украины с основными положениями указанных рекомендаций.
Необходимо подчеркнуть, что рекомендации УГА по профилактике и лечению НПВП-индуцированной гастропатии создавались при поддержке «Д-р Редди’с Лабораторис ЛТД», компании с мировым именем, хорошо известной в Украине и зарекомендовавшей себя ответственным разработчиком и производителем качественных и доступных препаратов.
Создание и публикация данных рекомендаций преследовали одну важную цель – предоставить врачам различных специальностей удобный и четкий алгоритм действий по профилактике и лечению пациентов с НПВП-индуцированными гастропатиями на основании данных клинической практики в Украине и в мире с учетом действующих международных руководств и данных доказательной медицины.
По мнению экспертов УГА, факторами риска развития НПВП-гастропатии являются пожилой возраст (>65 лет), наличие заболеваний гастродуоденальной зоны в анамнезе (особенно осложненных), сопутствующих хронических инвалидизирующих заболеваний, длительный прием высоких доз НПВП, одновременное использование антикоагулянтов, кортикостероидов, нескольких НПВП (включая низкие дозы аспирина), курение, злоупотребление алкоголем, инфицирование Helicobacter pylori (Нр).
Рекомендации УГА предполагают несколько возможных стратегий профилактики и лечения пациентов с НПВП-индуцированной гастропатией
Первоочередным действием, по мнению экспертов, которое следует выполнить перед назначением НПВП, должна стать оценка степени риска развития этого осложнения. Последующими шагами в данном направлении являются одновременный прием НПВП и гастропротектора (ингибитора протонной помпы – ИПП), назначение наиболее безопасных НПВП (ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), а также проведение эрадикации Нр.
Эксперты УГА сформулировали шесть ключевых практических рекомендаций: одна из них посвящена оценке риска возникновения НПВП-индуцированной гастропатии, одна – своевременной диагностике этого состояния, три – непосредственно лечению, одна – просвещению и образованию пациентов.
І рекомендация вводит градацию степени риска возникновения НПВП-гастропатии, выделяя высокий, умеренный и низкий риск. К группе высокого риска относят больных с осложненной пептической язвой в анамнезе, наличием ≥2 факторов риска. В группу умеренного риска возникновения НПВП-индуцированной гастропатии входят пациенты старше 65 лет, с неосложненной пептической язвой в анамнезе, длительно (>7 дней) принимающие высокие дозы НПВП, одновременно получающие антикоагулянты, кортикостероиды, несколько НПВП (включая низкие дозы аспирина), с сопутствующими хроническими инвалидизирующими заболеваниями (сердечная / печеночная / почечная недостаточность, сахарный диабет). Больные, не имеющие ни одного из перечисленных факторов, относятся к группе низкого риска. Эксперты рекомендуют оценивать риск непосредственно перед назначением НПВП, подчеркивая тем самым важность обеспечения безопасности терапии.
ІІ рекомендация акцентирует внимание на своевременной диагностике НПВП-индуцированных гастропатий и предполагает использование доступных диагностических методик. Стандартные методы диагностики НПВП-индуцированной гастропатии включают определение группы риска, анализ клинической картины, результатов лабораторных тестов (определение гематокрита, уровня гемоглобина, инфицирования Нр) и эндоскопического исследования.
ІІІ рекомендация регламентирует дополнительное назначение гастропротектора (в первую очередь ИПП) в зависимости от степени гастроинтестинального и кардиоваскулярного риска (табл.) всем пациентам, принимающим любые НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ‑2 и безрецептурные формы традиционных НПВП в небольших дозах (включая низкие дозы аспирина).
ІV рекомендация фиксирует внимание на необходимости проведения длительной (≥6 мес) гастропротекторной терапии ИПП у пациентов из группы высокого риска, длительно (>6 мес) принимающих неселективные/селективные НПВП. Объясняя сформулированную рекомендацию, эксперты УГА ссылаются на практическое руководство Американской коллегии гастроэнтерологов и метаанализ четырех рандомизированных контролированных исследований, в которых была показана эффективность ИПП в снижении риска, связанного с приемом ацетилсалициловой кислоты в низких дозах, возникновения язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и развития желудочно-кишечных кровотечений по сравнению с контролем. Доказано, что 8-недельная терапия омепразолом пациентов с остеоартритом / ревматоидным артритом и язвами (>5 мм в диаметре) или эрозиями (>10) была более эффективной по сравнению с терапией ранитидином и мизопростолом в лечении и предупреждении развития эрозивно-язвенных дефектов верхних отделов ЖКТ.
V рекомендация напоминает врачам о необходимости проведения просветительской работы среди пациентов с высоким риском развития НПВП-гастропатии, объяснения целесообразности модификации образа жизни, отказа от курения и злоупотребления алкоголем. В этом положении делается упор на взвешенном приеме НПВП, отказе от бесконтрольного применения НПВП и противоревматических препаратов, желательном переходе на использование селективных ингибиторов ЦОГ‑2, а также регулярном врачебном наблюдении при наличии факторов высокого риска.
VІ рекомендация отражает роль своевременного выявления и антихеликобактерной терапии у Нp-инфицированных пациентов, которые впервые планируют длительный прием НПВП. В данном случае эксперты рекомендуют своевременное выявление и проведение эрадикационной терапии Нр-инфицированным пациентам, которым впервые планируется назначить длительный курс НПВП, так как установлено, что Нp-инфекция и НПВП являются независимыми факторами риска возникновения пептических язв и связанных с ними кровотечений. Данный постулат полностью соответствует положениям V Маастрихтского консенсуса, в которых подчеркивается, что предварительная эрадикация Нр у пациентов, планирующих впервые длительно принимать аспирин и/или НПВП, имеет очевидные преимущества, тогда как при продолжительном приеме НПВП явное преимущество эрадикации Нр отсутствует.
Регламентируя выбор необходимой схемы антихеликобактерной терапии, эксперты УГА ссылаются на положения V Маастрихтского консенсуса и подчеркивают целесообразность использования повышенных доз ИПП, антимикробных препаратов первой и второй линии (препараты висмута, амоксициллин, метронидазол, кларитромицин) и медикаментов из группы резерва (левофлоксацин, рифабутин, фуразолидон).
В качестве эталонного ИПП, который может использоваться как для лечения, так и для профилактики НПВП-гастропатии, Ю. М. Степанов назвал омепразол (Омез), эффективность которого при НПВП-гастропатиях доказана в рандомизированных контролируемых исследованиях.
Доказано, что прием омепразола в 4 раза уменьшает риск развития пептических язв, эрозий на фоне использования НПВП. Для профилактики язв желудка и двенадцатиперстной кишки, индуцированных терапией НПВП, у больных из группы высокого риска Омез назначают в дозе 20 мг 1 р/сут. Лечение НПВП-индуцированной гастропатии проводят с использованием такой же суточной дозировки (20 мг) на протяжении 4-8 недель.
Подготовила Татьяна Можина
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (417), жовтень 2017 р.