VI съезд гастроэнтерологов Украины: представление новых рекомендаций УГА

Статья в формате PDF

Крупнейшее событие года в отечественной гастроэнтерологии – VI съезд гастроэнтерологов Украины – состоялся 28-29 сентября в Киеве. «Украинский дом» радушно встречал представителей различных специальностей: гастроэнтерологов, терапевтов, эндоскопистов, семейных врачей, диетологов из Украины, России, Европы. Обширная научная программа предусматривала проведение пленарных и секционных заседаний, круглых столов и панельных дискуссий, лекций и мастер-классов.

В рамках съезда работало несколько секций, но самым масштабным и интересным стал сателлитный симпозиум, проведенный под патронатом фирмы «Д-р Редди’с Лабораторис ЛТД» и посвященный заболеваниям гастродуоденальной зоны. На этом симпозиуме были представлены Рекомендации Украинской гастроэнтерологической ассоциации (УГА) по профилактике и лечению гастропатий, индуцированных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Это согласительный документ предназначен для очень широкого круга врачей – специалистов, оказывающих как первичную, так и вторичную медицинскую помощь (терапевтов, врачей общей практики, ревматологов, гастроэнтерологов) и назначающих НПВП. Такая разносторонняя направленность обусловлена масштабностью применения НПВП, ведь, согласно статистическим данным, ежедневно препараты этой фармакологической группы принимают более 30 млн человек. Одно­временно с увеличением частоты употребления НПВП растет распространенность НПВП-индуцированных гастропатий, при этом риск развития эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка возрастает в 3,9 раза, а желудочно-кишечного кровотечения – в 8 раз.

Основные предпосылки к созданию рекомендаций
К ним относят:
•    отсутствие единых подходов к лечению НПВП-индуцированных гастропатий, необходимость адаптации ряда недавно опубликованных международных клинических рекомендаций, положения которых отличаются от клинической практики, сложившейся в нашей стране;
•    поздняя диагностика и неадекватное лечение НПВП-индуцированных гастропатий, приводящие к высокой частоте осложнений, летальности и инвалидизации лиц трудоспособного возраста;
•    несогласованность действий специалистов разного профиля;
•    необходимость мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению пациентов с НПВП-индуцированными гастропатиями, что нашло отражение в составе согласительной комиссии (гастроэнтерологи, терапевты, ревматологи, врачи общей практики).
В разработке данных рекомендаций принимали участие ведущие отечественные ученые: Г. А. Анохина, О. О. Бондаренко, А. Э. Дорофеев, Л.Ф. Матюха, Ю. М. Степанов, С. М. Ткач, Н. В. Харченко, О. Б. Яременко. Доктор медицинских наук, профессор Ю. М. Степанов ознакомил участников VI съезда гастроэнтерологов Украины с основными положениями указанных рекомендаций.
Необходимо подчеркнуть, что рекомендации УГА по профилактике и лечению НПВП-индуцированной гастропатии создавались при поддержке «Д-р Редди’с Лабораторис ЛТД», компании с мировым именем, хорошо известной в Украине и зарекомендовавшей себя ответственным разработчиком и производителем качественных и доступных препаратов.

Создание и публикация данных рекомендаций преследовали одну важную цель – предоставить врачам различных специальностей удобный и четкий алгоритм действий по профилактике и лечению пациентов с НПВП-индуцированными гастропатиями на основании данных клинической практики в Украине и в мире с учетом действующих международных руководств и данных доказательной медицины.
По мнению экспертов УГА, факторами риска развития НПВП-гастропатии являются пожилой возраст (>65 лет), наличие заболеваний гастродуоденальной зоны в анамнезе (особенно осложненных), сопутствующих хронических инвалидизирующих заболеваний, длительный прием высоких доз НПВП, одновременное использование антикоагулянтов, кортикостероидов, нескольких НПВП (включая низкие дозы аспирина), курение, злоупотреб­ление алкоголем, инфицирование Helicobacter pylori (Нр).

Рекомендации УГА предполагают несколько возможных стратегий профилактики и лечения пациентов с НПВП-индуцированной гастропатией
Первоочередным действием, по мнению экспертов, которое следует выполнить перед назначением НПВП, должна стать оценка степени риска развития этого осложнения. Последующими шагами в данном направлении являются одновременный прием НПВП и гастропротектора (ингибитора протонной помпы – ИПП), назначение наиболее безопасных НПВП (ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), а также проведение эрадикации Нр.

Эксперты УГА сформулировали шесть ключевых практических рекомендаций: одна из них посвящена оценке риска возникновения НПВП-индуцированной гастропатии, одна – своевременной диагностике этого состояния, три – непосредственно лечению, одна – просвещению и образованию пациентов.

І рекомендация вводит градацию степени риска возникновения НПВП-гастропатии, выделяя высокий, умеренный и низкий риск. К группе высокого риска относят больных с осложненной пептической язвой в анамнезе, наличием ≥2 факторов риска. В группу умеренного риска возникновения НПВП-индуцированной гастропатии входят пациенты старше 65 лет, с неосложненной пептической язвой в анамнезе, длительно (>7 дней) принимающие высокие дозы НПВП, одновременно получающие антикоагулянты, кортикостероиды, несколько НПВП (включая низкие дозы аспирина), с сопутствующими хроническими инвалидизирующими заболеваниями (сердечная / печеночная / почечная недостаточность, сахарный диабет). Больные, не имеющие ни одного из перечисленных факторов, относятся к группе низкого риска. Эксперты рекомендуют оценивать риск непосредственно перед назначением НПВП, подчеркивая тем самым важность обеспечения безопасности терапии.

ІІ рекомендация акцентирует внимание на свое­временной диагностике НПВП-индуцированных гастропатий и предполагает использование доступных диагностических методик. Стандартные методы диа­гностики НПВП-индуцированной гастропатии включают определение группы риска, анализ клинической картины, результатов лабораторных тестов (определение гематокрита, уровня гемоглобина, инфицирования Нр) и эндоскопического исследования.
ІІІ рекомендация регламентирует дополнительное назначение гастропротектора (в первую очередь ИПП) в зависимости от степени гастроинтестинального и кардиоваскулярного риска (табл.) всем пациентам, принимающим любые НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ‑2 и безрецептурные формы традиционных НПВП в небольших дозах (включая низкие дозы аспирина).
ІV рекомендация фиксирует внимание на необходимости проведения длительной (≥6 мес) гастропротекторной терапии ИПП у пациентов из группы высокого риска, длительно (>6 мес) принимающих неселективные/селективные НПВП. Объясняя сформулированную рекомендацию, эксперты УГА ссылаются на практическое руководство Американской коллегии гастроэнтерологов и метаанализ четырех рандомизированных контролированных исследований, в которых была показана эффективность ИПП в снижении риска, связанного с приемом ацетилсалициловой кислоты в низких дозах, возникновения язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и развития желудочно-кишечных кровотечений по сравнению с контролем. Доказано, что 8-недельная терапия омепразолом пациентов с остеоартритом / ревматоидным артритом и язвами (>5 мм в диаметре) или эрозиями (>10) была более эффективной по сравнению с терапией ранитидином и мизопростолом в лечении и предупреждении развития эрозивно-язвенных дефектов верхних отделов ЖКТ.

V рекомендация напоминает врачам о необходимости проведения просветительской работы среди пациентов с высоким риском развития НПВП-гастропатии, объяснения целесообразности модификации образа жизни, отказа от курения и злоупотребления алкоголем. В этом положении делается упор на взвешенном приеме НПВП, отказе от бесконтрольного применения НПВП и противоревматических препаратов, желательном переходе на использование селективных ингибиторов ЦОГ‑2, а также регулярном врачебном наблюдении при наличии факторов высокого риска.
VІ рекомендация отражает роль своевременного выявления и антихеликобактерной терапии у Нp-инфицированных пациентов, которые впервые планируют длительный прием НПВП. В данном случае эксперты рекомендуют своевременное выявление и проведение эрадикационной терапии Нр-инфицированным пациентам, которым впервые планируется назначить длительный курс НПВП, так как установлено, что Нp-инфекция и НПВП являются независимыми факторами риска возникновения пептических язв и связанных с ними кровотечений. Данный постулат полностью соответствует положениям V Маастрихтского консенсуса, в которых подчеркивается, что предварительная эрадикация Нр у пациентов, планирующих впервые длительно принимать аспирин и/или НПВП, имеет очевидные преимущества, тогда как при продолжительном приеме НПВП явное преимущество эрадикации Нр отсутствует.
Регламентируя выбор необходимой схемы антихеликобактерной терапии, эксперты УГА ссылаются на положения V Маастрихтского консенсуса и подчеркивают целесообразность использования повышенных доз ИПП, антимикробных препаратов первой и второй линии (препараты висмута, амоксициллин, метронидазол, кларитромицин) и медикаментов из группы резерва (левофлоксацин, рифабутин, фуразолидон).
В качестве эталонного ИПП, который может использоваться как для лечения, так и для профилактики НПВП-гастропатии, Ю. М. Степанов назвал омепразол (Омез), эффективность которого при НПВП-гастропатиях доказана в рандомизированных контролируемых исследованиях.

Доказано, что прием омепразола в 4 раза уменьшает риск развития пептических язв, эрозий на фоне использования НПВП. Для профилактики язв желудка и двенадцатиперстной кишки, индуцированных терапией НПВП, у больных из группы высокого риска Омез назначают в дозе 20 мг 1 р/сут. Лечение НПВП-индуцированной гастропатии проводят с использованием такой же суточной дозировки (20 мг) на протяжении 4-8 недель.

Подготовила Татьяна Можина

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (417), жовтень 2017 р.