30 листопада, 2017

В поисках идеального гепатопротектора

Болезни печени занимают одно из первых мест по распространенности и являются пятой по частоте причиной смерти населения во многих развитых странах. Рост заболеваемости хроническими заболеваниями печени называют «второй эпидемией» после сердечно-сосудистой патологии. Несмотря на длительную историю изучения, оказалось, что общее количество пациентов с заболеваниями и нарушениями функции печени остается неизвестным.

Так, по результатам Национального обзора состояния здоровья и питания (National Health and Nutrition Examination Survey – NHANES) Центров по контролю и предупреждению заболеваний США, цирроз печени является более распространенным заболеванием, чем считалось ранее (2014). Ежегодно только в США эта патология развивается у более 633 тыс. взрослых. При этом около 70% из них не знают о наличии у них такого заболевания. Согласно результатам предыдущих исследований, этот показатель соответствовал 400 тыс. взрослых. По мнению ученых, распространенность цирроза печени среди всего населения, очевидно, еще выше, поскольку опрос NHANES не включает данные о заключенных, иммигрантах и ветеранах. По прогнозам эпидемиологов, если нынешние темпы роста заболеваемости ожирением и сахарным диабетом сохранятся в течение еще двух десятилетий, распространенность заболеваний печени в США к 2030 г. увеличится на 50%. К таким выводам пришли врачи, проанализировавшие темпы роста заболеваемости неалкогольной жировой болезнью печени за 1988-1994, 1999-2004 и 2005-2008 г г. В течение трех временных циклов распространенность заболеваний печени выросла в два раза – с 5,51 до 11% соответственно. Кроме того, в ходе первого цикла обследования 46,8% всех случаев повреждения печени были связаны с неалкогольной жировой болезнью печени, а в 2005-2008 г г. эти показатели возросли до 75,1%.

Почему же вопрос распространенности заболеваний печени так волнует врачей? Повышенное внимание обусловлено ее ролью в организме человека. Печень – это главная биохимическая лаборатория человеческого организма и самая крупная пищеварительная железа. Она первая встает на пути всего, что всасывается в нашем кишечнике. Например, ядовитый для мозга аммиак печень превращает в безвредную мочевину. Подобным образом эта внутренняя лаборатория нейтрализует любые чужеродные и опасные для организма соединения и микроорганизмы, а также его собственные мертвые клетки и продукты их распада. Помимо детоксикационной, печень выполняет множество других функций. В ней происходят все виды обмена веществ, образуются и разрушаются гормоны, углеводы, жиры, белки, ферменты. Печень отвечает за пополнение запасов гликогена (главного источника глюкозы), комплекса белков плазмы крови и образование желчи, необходимой для метаболизма и всасывания жиров. В ней накапливаются витамины (A, D, E, K, B₁₂), происходят распад гемоглобина и метаболизм железа. Очевидно, что практически любые патологические изменения в печени отражаются на состоянии всего организма и на качестве жизни человека.

Лечение и профилактика заболеваний печени – одна из наиболее актуальных проблем современной медицины. С этой целью используют лекарственные препараты различных фармакологических групп. Особое место среди них принадлежит лекарственным средствам, обладающим избирательным действием в отношении печени, – гепатопротекторам. Ассортимент лекарственных средств, применяемых в комплексной терапии заболеваний печени, насчитывает десятки наименований, но среди такого многообразия препаратов выделена относительно небольшая группа гепатопротекторов, оказывающих избирательное воздействие на печень.

Наиболее известными среди специалистов и пациентов представителями класса гепатопротекторов являются препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ). История применения ЭФЛ природного происхождения от момента выделения холина до установления клинической эффективности различных форм во многих областях клиники внутренних болезней (гепатология, кардиология, неврология и др.) насчитывает более 150 лет. В настоящее время опубликовано достаточно большое количество исследовательских работ (сюда входят и простые открытые контролируемые, и двойные слепые исследования), согласно результатам которых была показана высокая эффективность и безопасность применения ЭФЛ. Основанием для изучения терапевтического эффекта ЭФЛ послужили исследования, показавшие, что регенераторные свойства печени предопределяют способность производить новые клеточные мембраны, которые состоят из ЭФЛ (преимущественно фосфатидилхолина) примерно на 75% (мембрана митохондрий на 92%).

К концу 2011 г. (Гундерманн К. Й. и соавт., 20011) было выполнено 146 экспериментов, в которых ЭФЛ исследовались на 43 различных моделях у 8 видов животных. Эти модели включали прежде всего химическую и лекарственную интоксикацию, развивающуюся при контакте с 4-хлористым углеродом, хроническом потреблении этилового спирта, органических растворителей, парацетамола, тетрациклина и индометацина. В целом повреждение мембраны гепатоцитов происходит всегда и при любом печеночном повреждении.

Нарушение функционирования биомембран может быть не только причиной, но и следствием развития патологических процессов. Полиненасыщенные фосфолипиды обладают способностью уменьшать жировые изменения печени, элиминировать свободные радикалы и подавлять активацию звездчатых клеток печени. Такие фосфолипиды называют эссенциальными, что показывает их значение для организма как незаменимых факторов роста и развития, необходимых для функционирования всех без исключения клеток. Основное их назначение в том, что наряду с холестерином они являются структурной основой мембран органелл и самих клеток. Помимо структурной функции, фосфолипиды участвуют в процессах молекулярного транспорта, делении и дифференцировании клеток, стимулируют активность различных ферментных систем (Гундерманн К. Й. и соавт, 2016).

Гепатопротекторное действие ЭФЛ основывается на ингибировании процессов перекисного окисления липидов, в частности воздействии на супероксиддисмутазу и малоновый диальдегид, которые рассматриваются как один из ведущих патогенетических механизмов развития поражений печени. Восстанавливая наружную мембрану полиненасыщенных жирных кислот в гепатоцитах, ЭФЛ уменьшают доступ кислорода к ним, тем самым снижая скорость образования свободных радикалов. По данным электронно-микроскопического исследования, благоприятный эффект ЭФЛ выражался нормализацией структуры мембран и органелл клетки, уменьшением или исчезновением жировой дистрофии и некроза гепатоцитов. Очень важным, с клинической точки зрения, эффектом является усиление под влиянием ЭФЛ регенерации клеток печени и уменьшение образования соединительной ткани.

Таким образом, основные функции фосфолипидов заключаются в поддержании нормальной текучести и репарации клеточных мембран, антиоксидантном действии, защите митохондриальных и микросомальных ферментов от повреждения, замедлении синтеза коллагена и повышении активности коллагеназы. Эти механизмы лежат в основе их физиологического антифибротического эффекта (Свинцицкий А. С., Ревенок Е. Н., Соловьева Г. А. и соавт., 2015).

Одним из широкоизвестных и завоевавших заслуженное доверие у врачей является препарат Ливолин Форте. В его состав входит высокоочищенная фракция фосфатидилхолина, выделенного из бобов сои. Несмотря на схожесть по химическому строению с эндогенным фосфатидилхолином, ЭФЛ, входящие в состав препарата Ливолин Форте, отличаются от него очень высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот. Именно обогащение полиненасыщенными жирными кислотами позволяет сохранить большую часть препарата в двенадцатиперстной кишке от воздействия фосфолипазы А2, которая в норме расщепляет лецитин оболочек клеток пищи до холина. Значительная часть ЭФЛ поступает в кровь и встраивается в клеточные и субклеточные мембраны.

К положительным свойствам препарата Ливолин Форте относится также наличие в его составе витаминов группы В и витамина Е, причем не в профилактических, а в терапевтических дозах. Эти витамины играют важнейшую роль в процессах жизнедеятельности организма.

Так, тиамин (витамин В₁) в качестве кофермента участвует в углеводном обмене, инициирует образование жиров из углеводов, участвует в дезаминировании и переаминировании аминокислот, а также в процессах окислительного фосфорилирования на кристах митохондрий, энергообеспечения клетки, активируя синтез макроэргических соединений (АТФ).

Рибофлавин (витамин В₂) – важнейший катализатор процессов клеточного дыхания. Он входит в состав ряда флавоноидных (дыхательных «желтых») ферментов флавинов митохондрий, принимающих участие в продукции энергии, окислении углеводов, стимуляции эритропоэза и образовании гемоглобина, процессах роста.

Пиридоксин (витамин B₆) в качестве кофермента принимает участие в метаболизме аминокислот и белков. Он входит в состав многочисленных ферментов, связанных с обменом аминокислот (переаминирование, декарбоксилирование), участвует в образовании мочевины, никотиновой кислоты, серотонина, гистамина, порфиринов. Он необходим для нормального обмена глутаминовой кислоты, способствует повышению содержания в мышцах креатина, а также стимулирует белковый синтез в гепатоцитах, способствует превращению линолевой кислоты в ценную в биологическом отношении арахидоновую кислоту, которая используется для синтеза простагландина Е, тормозит развитие атеросклероза (Дегтярева И. И., 2003).

Цианокобаламин (витамин B₁₂) играет важную роль в белковом обмене (участвует в образовании аминокислот), регулирует образование РНК и ДНК, принимает участие в синтезе лабильных метильных групп, пуриновых оснований, входящих в нуклеиновые кислоты, стимулирует процессы роста, гемопоэза (особенно эритроцитов), влияет на процессы гликолиза. Кроме этого, участвует в обмене углеводов, увеличивает запасы гликогена в печени, обладает липотропной активностью (активирует синтез холина), снижает содержание холестерина в крови, способствует превращению каротина в ретинол (витамин А).

Никотинамид (витамин РР) участвует в процессах тканевого дыхания, жирового и углеводного обмена.

Токоферол (витамин Е) является прямым антиоксидантом, предохраняющим клетки от старения, повышает их жизнеспособность, стимулирует в них энергетические и белково-синтетические процессы, обеспечивает защиту ненасыщенных жирных кислот в мембранах от липопероксидации. Он оказывает регулирующее влияние на процессы глюконеогенеза, снижает гиперхолестеринемию, способствует накоплению гликогена в мышцах и физиологическому протеканию в них основных биохимических процессов, поддерживает нормальную проницаемость капилляров и серозных оболочек.

Одна капсула препарата Ливолин Форте содержит 300 мг полиненасыщенного фосфатидилхолина, 10 мг токоферола ацетата (витамина Е), 10 мг тиамина мононитрата (витамина В₁), 6 мг рибофлавина (витамина В₂), 10 мг пиридоксина гидрохлорида (витамина В₆), 10 мкг цианокобаламина (витамина В₁₂) и 30 мг никотинамида. Капсула является неразъемной, что позволяет вводить в состав препарата не порошок, а жировую эмульсию, в которой растворены фосфолипиды и витамины. Компоненты Ливолина Форте, поступая в организм, преобразовываются в коферменты важнейших реакций углеводного, липидного и энергетического обмена, а также синтеза нуклеиновых кислот, аминокислот и белков.

Главным преимуществом Ливолина Форте при заболеваниях печени, связанных с метаболическим синдромом, является синергичное действие его компонентов, способствующее восстановлению структуры и функции мембран гепатоцитов и нормализации метаболизма. Применение Ливолина Форте у больных неалкогольным стеатогепатитом позволяет достичь положительной динамики со стороны биохимических, ультрасонографических показателей печени, а также повышения качества жизни пациентов.

Ливолин Форте разрешен к приему в детском (у детей старше 12 лет) и пожилом возрасте. Необходимо учесть, что клинически значимых результатов удается достичь при продолжительном курсе лечения – от 3 до 6 мес; возможно применение повторных курсов.

Еще в начале 70-х годов прошлого века R. Preisig (1970) сформулировал требования к идеальному гепатопротектору:

полная абсорбция;
наличие эффекта первого прохождения через печень;
способность связывать или предупреждать образование высокоактивных повреждающих соединений;
возможность уменьшать чрезмерно выраженное воспаление;
подавление фиброгенеза;
стимуляция регенерации печени;
естественный метаболизм при патологии печени;
•отсутствие токсичности.

Ливолин Форте практически полностью удовлетворяет этим требованиям. Препарат обладает благоприятным профилем безопасности, хорошо переносится больными. Таким образом, благодаря своему составу Ливолин Форте выгодно отличается от других гепатопротекторов, поскольку оказывает комплексное влияние на метаболические и репаративные процессы в печени, а также антифибротический эффект.

Подготовил Филипп Синичкин

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (418), листопад 2017 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (418), листопад 2017 р.