4 грудня, 2017

Рациональная инсулинотерапия: семь вопросов, которые должен задать себе врач

Инсулинотерапия (ИТ) – единственный метод лечения сахарного диабета (СД) 1 типа и одна из важных составляющих терапии СД 2 типа. При этом важно понимать, что максимальный эффект при минимальных рисках ИТ дает только в случае грамотного ее использования. А для того чтобы быть уверенным в том, что тактика лечения инсулином выбрана правильная и осуществляется рационально, врач должен задать себе несколько важных вопросов.

Вопрос № 1.
Нужен ли пациенту инсулин?

Этот вопрос неактуален при СД 1 типа, когда инсулин является жизнеобеспечивающим препаратом. В то же время у пациентов с СД 2 типа потребность в инсулине возникает не сразу и не всегда, причем несвоевременное его назначение не несет немедленной угрозы для жизни больного, как в случае СД 1 типа. Возможно, поэтому роль ИТ при СД 2 типа недооценивается как пациентами, так и врачами. А ведь СД 2 типа – хроническое прогрессирующее заболевание с неуклонным снижением функции β-клеток поджелудочной железы, в связи с чем у многих больных спустя определенное время не удается поддерживать контроль заболевания только с помощью пероральных сахароснижающих средств. Согласно эпидемиологическим данным, через 10 лет после установления диагноза почти 80% пациентов нуждаются в назначении им инсулина.

Очень важно, чтобы ИТ при СД 2 типа была назначена вовремя, ведь чем дольше сохраняется декомпенсация углеводного обмена, тем больше риск развития хронических осложнений. Согласно современным рекомендациям назначение ИТ при СД 2 типа необходимо в таких случаях:

отсутствие контроля гликемии на фоне адекватной пероральной сахароснижающей терапии (HbA_1c >7% на фоне приема 2-3 препаратов в допустимых комбинациях и максимальных дозах);
диагностированный СД с очень высокими показателями гликемии (HbA_1c≥9%);
впервые выявленный СД 2 типа при наличии противопоказаний к применению пероральных сахароснижающих препаратов;
наличие признаков дефицита инсулина (кетоз, потеря массы тела);
тяжелые осложнения СД;
острые сердечно-сосудистые заболевания, нарушения функции печени и почек, необходимость хирургического лечения, инфекции и обострения хронических заболеваний;
беременность и лактация.

В рутинной клинической практике одной из наиболее серьезных проблем из указанных выше является отсутствие контроля гликемии на фоне адекватной пероральной сахароснижающей терапии. Обычно ИТ назначают пациентам, длительное время находящимся в состоянии декомпенсации.

! Интенсифицировать лечение СД 2 типа (в том числе и назначать ИТ, если другие методы и лекарственные средства оказались неэффективными) необходимо практически сразу же после ухудшения контроля диабета (при превышении целевого уровня HbA_1c).

Следует подчеркнуть, что своевременное назначение инсулина пациентам с СД 2 типа позволяет не только контролировать показатели гликемии, но и защитить β-клетки поджелудочной железы от глюкозотоксичности, тем самым способствуя замедлению прогрессирования заболевания.

Вопрос № 2.
Готов ли пациент к ИТ?

Этот вопрос не следует задавать пациенту напрямую, однако в процессе беседы с ним важно выяснить, нет ли у больного страхов, сомнений или предубеждений против терапии препаратами инсулина.

! Мифы, в которые часто верит пациент, необходимо развеять и при этом объяснить, как избежать реальных побочных эффектов, иногда возникающих на фоне ИТ.

Среди наиболее распространенных заблуждений – развитие зависимости от ИТ, ее сложность, болезненность инъекций.

Волнение относительно возможной прибавки веса и гипогликемии в целом обоснованно, но пациента следует проинформировать о том, что эти риски можно минимизировать и что полученные от ИТ преимущества для здоровья значительно перевешивают некоторые недостатки.

Вопрос № 3.
Какой режим ИТ будет наиболее оптимальным?

При СД 1 типа ИТ назначают в режиме многократных инъекций – инсулин короткого действия (перед основными приемами пищи) и инсулин средней длительности / длительного действия 1-2 р/сут (до завтрака и перед сном или только перед сном).

Оптимальным вариантом для инициации ИТ при СД 2 типа является базальный режим (инсулин среднего или продолжительного действия 1-2 р/сут). В большинстве случаев такая простая и удобная схема лечения позволяет достичь компенсации СД, а пациенту значительно легче согласиться на 1-2 инъекции инсулина, чем на несколько инъекций в день. Кроме того, такой режим снижает риск ошибок в начале лечения, поскольку в этом случае значительно проще титровать инсулин (с наименьшим риском увеличения массы тела и гипогликемии) и контролировать результативность и безопасность лечения.

При недостаточной эффективности базального режима (пациент достиг нормальных значений гликемии натощак благодаря адекватно подобранной дозе базального инсулина, но уровень HbA_1c продолжает превышать норму) или утрате контроля гликемии следует перейти на базально-болюсный режим, то есть добавить от 1 до 3 инъекций инсулина короткого действия перед основными приемами пищи.

Еще одним вариантом ИТ являются предварительно смешанные инсулины, в состав которых входят инсулины короткого и длительного действия (средней продолжительности) в различных соотношениях – от 90:10 до 50:50. Это удобнее для пациентов, чем базально-болюсный режим, поскольку данный вариант лечения позволяет сократить количество инъекций. В то же время недостатком смешанных инсулинов является отсутствие возможности по отдельности корректировать дозу инсулина короткого и длительного действия, поэтому такие препараты можно рекомендовать только пациентам со стабильным течением диабета, регулярным питанием и достаточной физической активностью.

Вопрос № 4.
Какой препарат выбрать?

Сегодня в рутинной клинической практике применяются две группы препаратов инсулина – человеческие генно-инженерные и аналоги человеческого инсулина. Все они производятся с помощью метода генной инженерии, однако первые по молекулярному составу полностью соответствуют эндогенному инсулину человека, а вторые имеют несколько модифицированную молекулу, что определяет различия в фармакодинамике и фармакокинетике. Кроме высокой эффективности и благоприятного профиля безопасности генно-инженерные человеческие инсулины еще и более экономически выгодные, поэтому считаются оптимальным вариантом для инициации ИТ. Назначение аналогов инсулина целесообразно при лабильном течении диабета (в частности, при наличии частых гипогликемий в анамнезе), а также если пациенту необходима помощь в проведении инъекций (аналог инсулина может сократить кратность введений до 1 раза в день).

! Что касается выбора конкретного препарата, то следует иметь в виду, что назначение инсулинов от крупных и заслуживающих доверие производителей даст пациенту больше уверенности в том, что лечение будет и эффективным, и безопасным.

Хорошим вариантом с оптимальным соотношением цена-качество является препарат Инсуман* компании «Санофі-Авентіс Дойчланд ГмбХ». Его производят в Германии, на крупнейшем в мире заводе по производству инсулинов, а расфасовка готовых флаконов и картриджей во вторичную упаковку осуществляется в Украине в рамках партнерства ООО «Санофи-Авентис Украина» с ООО «Фарма Лайф», одним из ведущих производителей лекарственных препаратов в Украине. Полный ассортимент препарата Инсуман*, который производится в Украине, включает: Инсуман Базал^® (инсулин средней длительности действия), Инсуман Комб 25^® (25% инсулина короткого действия и 75% – продленного), Инсуман Рапид^® (инсулин короткого действия). Представленные препараты инсулинов доступны в виде флаконов по 5 мл и картриджей.

Среди базальных инсулинов особого внимания заслуживает Инсуман Базал^® и Инсуман Комб 25^®. Известно, что точность дозирования НПХ-инсулина во многом зависит от качества ресуспензирования – перед каждой инъекцией необходимо как минимум 10-20 раз перевернуть флакон или картридж для лучшего перемешивания суспензии. Чем она более гомогенна, тем меньше вариабельность действия инсулина, а значит, ниже риск развития гипо- и гипергликемии. Исследование немецких ученых P. Kaiser и соавт. (2010) показало, что только 9% больных тщательно выполняют данную процедуру, а в остальных случаях для перемешивания пациенты встряхивают емкость с инсулином всего 2-3 раза, что не может обеспечить гомогенность инсулиновой суспензии. С целью минимизации ошибок в технике ИТ компания Sanofi разработала для своих инсулинов в суспензии картридж с тремя металлическими шариками, обеспечивающими лучшую среди других НПХ-инсулинов гомогенизацию даже при небольшом количестве перемешиваний (3-6 раз). Исследование P. Kaiser и соавт., в котором для определения выпущенной после перемешивания инсулина дозы применяли высокоэффективную жидкостную хроматографию, показало более стабильную концентрацию инсулина в дозах, выпущенных из картриджей Инсуман Базал^®, по сравнению с таковой в дозах из картриджей других производителей.

Вопрос № 5.
Какой должна быть доза инсулина?

Одна из частых ошибок при проведении ИТ – неадекватно низкие дозы. Пациенты и даже некоторые врачи опасаются применять высокие дозы инсулина. Однако согласно современным рекомендациям суточная доза инсулина не ограничена.

! Важно понимать, что не существует минимальной, максимальной или рекомендованной суточной дозы инсулина: он вводится в таком количестве, которое необходимо для достижения и поддержания гликемического контроля.

Масса тела (идеальная или фактическая) не может быть критерием выбора правильной дозы инсулина.

Обычно лечение базальным инсулином начинают с 12-16 ЕД/сут. Начав с этой дозы, пациент самостоятельно увеличивает ее на 2 ЕД каждые 3 дня до достижения целевых показателей гликемии натощак (<6,5-7 ммоль/л). В дальнейшем доза базального инсулина корректируется один раз в несколько дней на основании уровня гликемии натощак и в ночное время. Если базальный инсулин вводится 2 р/сут, то вечерняя доза корректируется на основании уровня гликемии натощак и в ночное время, утренняя доза – с учетом предпрандиальных показателей в течение дня.

Доза инсулина короткого действия при базально-болюсной схеме определяется количеством углеводов, которые планируется употребить в данный прием пищи, и уровнем гликемии перед едой. Если уровень гликемии не превышает целевой показатель, то доза инсулина рассчитывается только исходя из количества углеводов на данный прием пищи (пищевой болюс), если превышает – то добавляется определенное количество инсулина для его коррекции (коррекционный болюс). При необходимости доза болюсного инсулина корректируется с учетом физической нагрузки (уменьшение дозы на 20-50%), интеркуррентного заболевания, стресса (увеличение дозы) и т.д.

Обычно при базально-болюсной схеме на базальный инсулин приходится от 30 до 50% суточной дозы инсулина (больше – при использовании аналогов короткого действия, меньше – если инсулин применяется регулярно). Соответственно, оставшиеся 50-70% распределяются на 3-4 болюсных введения инсулина короткого действия перед приемами пищи.

Риск гипогликемии на фоне ИТ особенно высок в период титрации дозы. Ретроспективный анализ исследования US study показал, что частота гипогликемии увеличивалась примерно с 1 до 3,1% в 1-й квартал ИТ и далее оставалась на уровне около 2% в последующие 2 года. В более чем 40% всех случаев прерывание базальной ИТ происходило в 1-м квартале 2-летнего периода после начала лечения. Поэтому период титрации дозы инсулина требует особого внимания со стороны врача.

Вопрос № 6.
Какой способ введения инсулина рекомендовать?

Инсулин можно вводить с помощью инсулиновых шприцев, шприц-ручек (предварительно заполненных инсулином или со сменными инсулиновыми картриджами) или инсулиновых помп.

Основным преимуществом инсулиновых шприцев является их более низкая стоимость. В то же время применение инсулиновых шприц-ручек удобнее, поскольку процедура инъекции становится менее трудоемкой и может быть осуществлена практически в любое время и в любом месте. Шприц-ручки незаменимы для слабовидящих и слепых людей, а также для тех, кто много путешествует или часто бывает в командировках. Шприц-ручки предпочтительнее также у пациентов детского возраста, поскольку снижают у них страх инъекций.

Для препаратов Инсуман Базал^®, Инсуман Рапид^® и Инсуман Комб 25^® предлагается инсулиновая шприц-ручка AllStar^®. Это шприц-ручка многократного использования, срок эксплуатации которой составляет 3 года. Такой долгий срок использования обусловлен тем, что картридж в шприц-ручке крепится к устройству с помощью безрезьбового соединения. Это делает процесс лечения менее затратным для пациента. Среди других преимуществ стоит отметить также:

компактные размеры;
небольшой вес;
точность дозирования (дозу можно установить в пределах 1-80 МЕ с шагом в 1 МЕ);
возможность определения количества инсулина, оставшегося в картридже;
короткий регулятор введения дозы (это удобно для пациентов с ограниченной подвижностью суставов, у детей и подростков);
возможность исправить набранную дозу в случае ошибки;
легкость смены картриджа;
звуковое сопровождение набора дозы, введения инсулина и смены картриджа;
наличие подробной иллюстрированной инструкции.

! Удобство и легкость применения шприц-ручки AllStar® обеспечивая комфортность лечения, тем самым повышают качество жизни пациентов и их комплайенс.

Инсулиновые помпы представляют собой современные устройства для постоянной подкожной инфузии препарата. Есть данные о том, что применение инсулиновых помп может способствовать улучшению гликемического контроля и снижению риска гипогликемии. Кроме того, этот метод позволяет пациенту придерживаться более свободного режима питания и физической активности, чем при многократных инъекциях инсулина. Но из-за высокой стоимости инсулиновые помпы рекомендованы пока только для наиболее уязвимых категорий пациентов – детей, подростков в пубертатном периоде, беременных женщин, пациентов с лабильным и трудно контролируемым сахарным диабетом, больных, подверженных частым гипогликемическим состояниям. Кроме того, использование помп требует определенных навыков и, следовательно, тщательного обучения пациента или его родственников.

Вопрос № 7.
Каких рекомендаций должен придерживаться пациент после назначения ему ИТ?

Значительная доля случаев так называемого лабильного диабета, то есть нерегулярных и непредсказуемых колебаний уровня глюкозы крови, на самом деле являются следствием нарушения принципов и правил ИТ. При СД 1 типа это значимо снижает качество жизни больных, а вот при СД 2 типа даже чревато отказом от ИТ. Так, по данным W. Wei и соавт. (2014), в реальной клинической практике примерно 1/3 пациентов с СД 2 типа самостоятельно прекращает ИТ в течение первого года. При этом основной причиной служит отсутствие обучения пациентов.

! На старте лечения пациента обязательно следует проинструктировать по таким вопросам, как правила хранения препаратов инсулина, техника выполнения инъекций, алгоритм титрации, частота самоконтроля, купирование гипогликемии.

Пациента необходимо обучить не только теоретически, но и практически – показать, как пользоваться шприц-ручкой или помпой, как делать инъекцию, а затем убедиться, что больной правильно выполняет все манипуляции, научился рассчитывать дозу инсулина и т.д. Пациент в присутствии врача должен попробовать сделать себе инъекцию хотя бы физиологическим раствором – это позволит сразу скорректировать многие возможные ошибки.

*В Украине зарегистрированы лекарственные формы: Инсуман Базал®, суспензия для инъекций (РС № UA/9529/01/01. Приказ МЗ Украины № 989 от 21.09.2016), Инсуман Комб 25®, суспензия для инъекций (РС № UA/9530/01/01. Приказ МЗ Украины № 989 от 21.09.2016), Инсуман Рапид®, раствор для инъекций (СП № UA/9531/01/01. Приказ МЗ Украины № 989 от 21.09.2016).

Подготовила Наталья Мищенко

Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 3 (39), жовтень 2017 р.

Номер: Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 3 (39), жовтень 2017 р.