8 грудня, 2017

До питання симптоматичної терапії доброякісної гіперплазії передміхурової залози

Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) – досить поширене захворювання у чоловіків середнього, похилого та старечого віку. ДГПЗ найчастіше проявляється збільшенням розмірів ПЗ, порушеннями сечовипускання, а також інфравезикальною обструкцією. Сьогодні основними засобами симптоматичної терапії ДГПЗ, що супроводжується помірними чи вираженими порушеннями сечовипускання, є α₁-адреноблокатори – вони блокують постсинаптичні адренорецептори шийки сечового міхура і гладком’язового сфінктера уретри, що сприяє їх розслабленню. У цій статті ми розглянемо сучасну доказову базу використання α₁-адреноблокаторів у лікуванні ДГПЗ.

Згідно зі статистичними даними ДГПЗ діагностується у 70-75% пацієнтів у віці >60 років і у 85-90% хворих >80 років. Як було зазначено вище, захворювання характеризується порушенням сечовипускання, збільшенням ПЗ, інфравезикальною обструкцією. Встановлено, що у 25% чоловіків >50 років із порушеннями сечовипускання, зумовленими ДГПЗ, хвороба виявляє стійку тенденцію до прогресу, врешті-решт призводячи до необхідності оперативного лікування (Ю.Г. Аляєв і співавт., 2005). Критеріями прогресування ДГПЗ є ступінь зниження максимальної швидкості потоку сечі, збільшення обсягу залишкової сечі та розмірів ПЗ, рівень простатспецифічного антигена (ПСА).

Збільшення показника за Міжнародною шкалою оцінки симптомів захворювань ПЗ (International Prostate Symptom Score – IPSS) також є важливою ознакою прогресування ДГПЗ (C.G. Roehrborn et al., 2008). Зараз у комплексі терапії ДГПЗ із помірними та вираженими порушеннями сечовипускання застосовують α₁-адреноблокатори, які блокують постсинаптичні адренорецептори шийки сечового міхура, гладком’язового сфінктера уретри, конкуруючи в цьому з норадреналіном. На тлі ДГПЗ ці препарати ефективно усувають проблему підвищеного тонусу гладкої мускулатури строми ПЗ, що дозволяє ліквідувати динамічний компонент інфравезикальної обструкції (С.В. Попов, 2014).

Як відомо, адренорецептори реагують на адреналін і норадреналін. Виділяють кілька груп рецепторів, що розрізняються за такими характеристиками, як опосередковувані ефекти, локалізація, афінність до різних речовин: α₁-, α₂-, β₁-, β₂-, β₃-адренорецептори. α₁- і β₁-рецептори локалізуються здебільшого на постсинаптичних мембранах і реагують на дію норадреналіну, який виділяється з нервових закінчень постгангліонарних нейронів симпатичного відділу. α₁-адренорецептори локалізуються в артеріолах, стимуляція α₁-адренорецепторів адреналіном чи норадреналіном призводить до спазму артеріол, підвищення артеріального тиску (АТ), зниження судинної проникності та зменшення ексудативного запалення. Відповідно, блокування α₁-адренорецепторів нівелює ці ефекти, внаслідок чого реалізується клінічна дія препаратів-блокаторів – знижується тонус гладкої мускулатури ПЗ, шийки сечового міхура, простатичної частини уретри та поліпшується виділення сечі. Водночас зменшуються симптоми обструкції та подразнення, зумовлені ДГПЗ.

Антагоністи α₁-адренорецепторів також здатні зменшувати АТ завдяки зниженню периферичного тонусу судин. Проте останній ефект не має клінічного значення на тлі призначення сучасних препаратів, наприклад тамсулозину, що суттєво знижує вірогідність розвитку гіпотонічних станів у нормо- чи гіпотензивних пацієнтів та виключає прогресування фонової церебральної судинної недостатності у хворих із хронічними порушеннями мозкового кровообігу.

! Клінічний ефект α₁-адреноблокаторів реалізується в полегшенні початку сечовипускання, зменшенні обсягу залишкової сечі. Ці препарати знижують частоту гострої затримки сечі та необхідність оперативного втручання.

Ефект від розпочатої терапії α₁-адреноблокатором зазвичай настає через 3-4 дні, досягаючи свого максимуму до кінця 1-2-го тижня лікування, та зберігається при довготривалому застосуванні. Утім, не всі α₁-адреноблокатори зіставні за своєю дією та результативністю.

Найбільш поширений у клінічній практиці засіб – тамсулозин. Які саме особливості цього препарату дозволяють вважати його одним з найбільш ефективних та безпечних α₁-адреноблокаторів? Тамсулозин відрізняється від попередників тим, що за хімічною структурою не належить до похідних хіназоліну (альфузозин, теразозин тощо), а являє собою метоксибензену сульфонамід. Перевага полягає у високому рівні афінності до α₁-адренорецепторів (мінімум у 10 разів вищий за такий у похідних ханазоліну). Крім того, тамсулозин характеризується селективністю до рецепторів ПЗ (порівнюючи з рецепторами аорти, їх чутливість вища в 12 разів). Це зумовлює відсутність клінічно значущого впливу тамсулозину на рівень АТ та перфузію головного мозку. Саме безпека тамсулозину дозволяє використовувати його без попереднього титрування дози (Р. Abrams, 1995; П.Г. Шварц, С.В. Попов, 2011).

Ефективність та безпека використання тамсулозину наразі підтверджені в багатьох рандомізованих клінічних дослідженнях, що проводяться із середини 90-х років минулого століття. Одним з перших масштабних досліджень ефективності тамсулозину стала відома робота P. Abrams (1995). Автори дослідження призначали тамсулозин по 0,4 мг на день протягом 12 тиж хворим на ДГПЗ. Було встановлено, що застосування препарату зумовлювало збільшення максимальної швидкості потоку сечі з 10,7 до 12,1 мл/с, обсягу виділеної сечі – з 270 до 285 мл, зменшення часу сечовипускання – з 58,1 до 52,9 с і обсягу залишкової сечі – з 100,7 до 79,1 мл. Автори також фіксували зниження показника загальної суми симптомів на 35,8%.

Дослідження того ж часу (H. Lepor, 1995) було ще масштабнішим, проте продемонструвало схожі результати. Так, наприкінці 12-го тижня спостерігалося збільшення максимальної швидкості потоку сечі (з 10,9 до 16,0 мл/с), зменшення обсягу залишкової сечі (на 22,5 мл), зниження показника загальної суми симптомів на 35,0%.

! Необхідно наголосити, що тамсулозин забезпечує не тільки швидке, а й стійке позбавлення симптомів ДГПЗ.

Підтвердженням цього є результати 6-річного дослідження, проведеного в 4 медичних центрах штату Каліфорнія (США) (P. Narayan, 2003). Ефективність лікування оцінювали відповідно до зміни симптоматики за шкалою АУА (Американська урологічна асоціація), QоL та показників уродинаміки (максимальної швидкості сечовипускання, обсягу залишкової сечі) тощо. Безпеку лікування контролювали за допомогою проведення ректальних обстежень, електрокардіограми, рентгенівських досліджень легень і лабораторних тестів (біохімічні показники крові, ПСА, аналізи сечі). Необхідно зазначити, що найбільш значне поліпшення симптоматики, порівняно з вихідним рівнем, спостерігалося протягом 1-го року лікування (8,1 бала за шкалою АУА) та зберігалося протягом усіх 6 років спостереження (до -10,9 бала через 6 років). Достовірно збільшувалася, порівняно з вихідним рівнем, і максимальна швидкість сечовипускання (від 1,1 до 2,29 мл/с).

Отже, дослідження показало, що тамсулозин забезпечує стабільне поліпшення показників уродинаміки та зберігає позитивну симптоматику тривалий час (Ю.М. Гурженко, 2009).

Як було вже зазначено, ДГПЗ є асоційованим із віком захворюванням. Зрозуміло, що чоловіки >50 років мають низку супутніх патологій, що необхідно враховувати перед призначенням α₁-адреноблокатора. Найпростіше рішення в цьому випадку – віддати перевагу найбільш безпечному лікарському засобу вказаної групи. За численними науковими даними, таким засобом є саме тамсулозин. Безумовно, твердження науковців ґрунтуються не тільки на емпіричному досвіді, а й на результатах клінічних досліджень. Наприклад, переносимість лікування тамсулозином була доведена в роботі M.C. Michel (1998). Пацієнтів рандомізували на 2 групи: учасники 1-ї (n=9507) отримували тамсулозин протягом 4 тиж, хворі 2-ї (n=9858) – 12 тиж. 90-95% пацієнтів з обох груп оцінили переносимість терапії тамсулозином як хорошу чи дуже хорошу.

За даними інших досліджень, кількість пацієнтів, змушених припинити лікування через розвиток серцево-судинних ускладнень, була найменшою у групі тамсулозину, якщо порівнювати з групами, де були призначені теразозин, доксазозин і альфузозин. До того ж лікування тамсулозином рідше асоціювалося з виникненням порушень еякуляції та ортостатичної гіпотензії порівняно з використанням інших блокаторів α₁-адренорецепторів. У деяких спостереженнях було показано, що, незважаючи на ризик розвитку ретроградної еякуляції при застосуванні α₁-адреноблокаторів, їх призначення сприяє активації сексуальної функції за умови її виникнення на тлі ДГПЗ.

Що ж стосується інгібіторів 5α-редуктази, то, попри їх широке використання в лікуванні зазначеного захворювання і симптомів нижніх сечових шляхів, вони негативно впливають на лібідо, ерекцію та обсяг еякуляту. Відсутність несприятливого впливу тамсулозину на еректильну функцію виявили у своєму дослідженні A. Shelbaia і W.M. Elsaied (2013). У висновках до результатів роботи автори навіть наголосили, що тамсулозин, навпаки, сприяє значному поліпшенню еректильної функції та якості статевого акту, що статистично достовірно підтверджується збільшенням показників Міжнародного індексу еректильної функції (IIEF) поряд із поліпшенням показників простатичних симптомів за шкалою IPSS.

! Отже, основні переваги тамсулозину:

висока ефективність із перших днів і протягом усього періоду лікування;
високий рівень безпеки, що дозволяє призначати препарат хворим на ДГПЗ на тлі широкого спектра коморбідних станів (серцево-судинні захворювання, хронічні порушення мозкового кровообігу, еректильна дисфункція тощо);
відсутність необхідності в титруванні дози;
широкі можливості комбінованої терапії.

Наразі вітчизняні урологи мають змогу призначати своїм пацієнтам тамсулозин українського виробництва – препарат Тамсулід^® від ПАТ «НВЦ «Борщагівський ХФЗ» (м. Київ). Використання Тамсуліду відповідає сучасним рекомендаціям Європейської асоціації урологів та забезпечує високий рівень безпеки лікування завдяки особливостям фармакодинаміки та фармакокінетики тамсулозину. Це дозволяє рекомендувати Тамсулід^® для симптоматичного лікування ДГПЗ у більшості пацієнтів, у тому числі за наявності супутньої патології.

Підготувала Олена Риженко

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 3-4 (10-11), листопад 2017 р.

Номер: Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 3-4 (10-11), листопад 2017 р.