11 грудня, 2017
Профилактика неинфекционных заболеваний: фокус на коморбидность
По материалам научно-практической конференции с международным участием
3 ноября в ГУ «Национальный институт терапии им. Л. Т. Малой НАМН Украины» (ГУ «НИТ им. Л. Т. Малой», г. Харьков) состоялась научно-практическая конференция при участии международных специалистов «Профилактика неинфекционных заболеваний: фокус на коморбидность».
В мероприятии приняли участие свыше 215 ученых и врачей практического здравоохранения из 5 городов Украины и 7 районов Харьковской области. В ходе форума были представлены результаты научных работ коллег из Узбекистана; состоялись 2 пленарных заседания, секция стендовых докладов.
Открыла конференцию директор ГУ «НИТ им. Л. Т. Малой», доктор медицинских наук, профессор Галина Дмитриевна Фадеенко, которая выразила благодарность гостям и участникам форума, а также пожелала всем присутствующим плодотворной работы. С приветственной речью выступил помощник проректора по научной работе Харьковского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор кафедры биологической химии Н. Г. Щербань. Он отметил важность и актуальность проводимого форума, а темы, заявленные в программе конференции, назвал весьма востребованными украинским обществом.
Огромный интерес у присутствующих вызвал доклад директора ГУ «НИТ им. Л. Т. Малой», доктора медицинских наук, профессора Г. Д. Фадеенко «Кишечный микробиом и «некишечные» болезни». Спикер отметила, что в организме здорового взрослого человека содержится 100 триллионов бактерий, вирусов и грибов, что в 10 раз больше, чем соматических и зародышевых клеток. При этом только 10% клеток, входящих в состав человеческого организма, являются его собственными, а подавляющее их большинство принадлежит микроорганизмам, населяющим различные биотопы человека.
Обменные процессы в печени тесно связаны с кишечным микробиомом, который рассматривается как метаболически активный самостоятельный орган, а печень и кишечник составляют единую систему метаболизма. При различных заболеваниях происходят характерные изменения и в видовом разнообразии кишечного генома, и в его количественном составе. Доказано, что микробиом кишечника участвует в продукции энергии из пищевых субстратов, влияет на образование липидов, депонирование жиров в клетках, способен индуцировать устойчивость к лептину и создавать предпосылки для развития ожирения.
Кишечная микробиота играет роль в развитии таких патологий, как атеросклероз, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), сахарный диабет 2 типа, ожирение, рак, системные заболевания соединительной ткани и др. Следовательно, модуляция кишечной микробиоты может стать перспективной стратегией профилактики многих заболеваний и их осложнений. В качестве одной из стратегий коррекции микробиома и профилактики его патологических изменений рассматриваются пробиотики. «В десятилетней перспективе использование микроорганизмов с подтвержденной пробиотической активностью сможет снизить необходимость в лекарственной терапии до 80%», – отметила докладчик.
Второе сообщение профессора Г. Д. Фадеенко было посвящено роли печени при нарушениях обмена, наиболее частыми причинами которых признаны неправильное или неполноценное питание, изменение функционирования эндокринных желез и генетическая предрасположенность. Печень принимает участие в обмене не только углеводов, жиров, белков, но и гормонов, а также в регуляции уровня нейромедиаторов, метаболизме и экскреции чужеродных веществ, таких как лекарства и токсины. Таким образом, печень – центральный орган химического гомеостаза, где создается единый обменный и энергетический пул для метаболизма почти всех классов веществ.
Известно, что НАЖБП является и компонентом, и предиктором метаболических нарушений. Так, при НАЖБП происходит ускорение прогрессирования атеросклероза, наблюдается возрастание частоты атером в артериях и риска развития стеноза в 2 раза. Также при НАЖБП значительно увеличивается частота рака не только органов пищеварения, но и почек, предстательной железы и груди. Доказана тесная связь между НАЖБП и гипотиреозом, распространенность которого у таких больных превышает 35%. Результаты исследований продемонстрировали прямую зависимость между частотой встречаемости НАЖБП / тяжестью стеатоза печени и снижением функции щитовидной железы. Следует принимать во внимание, что на ранней стадии НАЖБП возможны восстановление структуры печени, торможение процессов прогрессирования и нормализация ее метаболических функций.
О новых возможностях применения ингибиторов протонной помпы (ИПП) и урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) в терапии коморбидных состояний рассказал заведующий кафедрой внутренней медицины № 1 Харьковского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор О. Я. Бабак. Докладчик подчеркнул, что наличие нескольких заболеваний у одного пациента значительно затрудняет диагностику и лечение, увеличивает продолжительность терапии, количество осложнений и вероятность инвалидизации. Для пациентов с кислотозависимыми заболеваниями и коморбидной патологией базовой антисекреторной терапией являются ИПП. Лекарственные средства этой группы эффективно подавляют секрецию соляной кислоты и считаются золотым стандартом в терапии кислотозависимых заболеваний. Антисекреторные препараты, прокинетики и антациды не всегда способны обеспечить устранение желчного рефлюкса. В таких случаях целесообразно назначение УДХК, обладающей способностью изменять состав пула желчных кислот (трансформация токсичных в нетоксичные). Под воздействием УДХК желчные кислоты, содержащиеся в рефлюксате, трансформируются в водорастворимую форму, которая в меньшей степени раздражает слизистую оболочку желудка и пищевода. Многообразие терапевтических эффектов УДХК обеспечивает достоверное замедление прогрессирования нарушений со стороны печени и подтверждает рациональность ее использования в лечении гепатопатологии.
Продолжила тему коморбидности заместитель директора по научной работе ГУ «НИТ им. Л. Т. Малой», доктор медицинских наук Е. В. Колесникова. В выступлении «Инсулинорезистентность в условиях коморбидности» докладчик напомнила, что под инсулинорезистентностью (ИР) подразумевают снижение реакции инсулинчувствительных тканей на воздействие инсулина при его нормальных концентрациях в крови, что сопровождается повышенным образованием указанного гормона.
Клинически ИР проявляется в виде затуманенности сознания и неспособности сосредоточиться, гипергликемии натощак, повышенного уровня триглицеридов в крови, увеличения массы тела и абдоминального ожирения в сочетании с трудностями при нормализации веса, повышения артериального давления и депрессии. В условиях коморбидности ИР приводит к пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, повышению синтеза фибронектина и коллагена IV типа, усугублению течения атеросклероза, гипертрофии левого желудочка и другим неблагоприятным состояниям. Известно, что гиперинсулинемия и ИР увеличивают риск рака толстого кишечника, эндометрия, потенциально повышают вероятность рака поджелудочной железы и почек.
На сегодняшний день существует несколько гипотез касательно связи ожирения с ИР и феноменом липотоксичности. Одна из них предполагает нарушения секреции жировой тканью гормонов (адипокинов): при ожирении продукция адипокинов, повышающих чувствительность тканей к инсулину, снижается, и, напротив, образование адипокинов (резистин, висфатин и пр.), индуцирующих ИР, повышается. Вторая гипотеза предполагает увеличение секреции жировой тканью хемокинов, которые способствуют активации макрофагов и их накоплению в жировой и мышечной ткани. Активированные макрофаги продуцируют цитокины, негативно влияющие на чувствительность к инсулину.
К прямым методам оценки ИР относятся пероральный глюкозотолерантный тест, уровень базальной инсулинемии, индексы Caro и HOMA-IR, к непрямым – измерение толщины кожной складки, биоимпедансометрия, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия и магнитно-резонансная (МР) томография. При этом тотальное МР-сканирование – точный метод для определения общего количества жира в организме.
Модификация образа жизни и минимизация влияния факторов риска, в основе которых лежит ИР, способствует замедлению развития заболевания.
Профилактические эффекты эноксапарина при остром коронарном синдроме (ОКС) и коморбидных состояниях с позиций доказательной медицины рассмотрел заведующий кафедрой внутренней медицины № 2 с профессиональными болезнями ВГУЗУ «Украинская медицинская стоматологическая академия» (г. Полтава), доктор медицинских наук, профессор И.П. Катеренчук. В большинстве стран ишемическая болезнь сердца (ИБС), несмотря на прогресс в диагностике и лечении данного заболевания, остается основной причиной сердечно-сосудистой смерти. ОКС без стойкого подъема сегмента ST на электрокардиограмме является частью такого клинического симптомокомплекса, как ОКС, и включает две клинические формы – нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда (ИМ) без подъема сегмента ST (ИМбпST).
ОКС без стойкого подъема сегмента ST является для клинициста важным диагнозом, поскольку при нестабильной стенокардии и ИМбпST лечебная тактика практически не отличается и направлена на устранение ишемии миокарда, предупреждение и лечение осложнений. Важность выделения данного синдрома объясняется и тем, что он отличается существенным возрастанием риска смерти или нефатального ИМ, максимально выраженным в течение первых 30 дней после появления симптомов.
Понимание патогенетических механизмов развития ОКС и выделение основного звена – атеротромбоза – обусловило необходимость назначения таким пациентам антитромботических препаратов. Активная терапия нефракционированным гепарином (НФГ) позволяет значительно снизить летальность и частоту развития ИМ у больных с нестабильной стенокардией, что дает основания рассматривать НФГ как средство выбора для антикоагулянтной терапии при ОКС.
Однако целый ряд ограничений и побочных эффектов, свойственных этому препарату (короткий период полувыведения и необходимость постоянной внутривенной инфузии с лабораторным контролем, низкая биодоступность и относительно высокая частота геморрагических осложнений), создали предпосылки для появления низкомолекулярных гепаринов (НМГ), обладающих более высокими биодоступностью и удобством использования в клинической практике, в большинстве случаев не требующих контроля эффективности/безопасности. По результатам метаанализа эноксапарин обладает достоверно лучшей эффективностью, чем НФГ, в отношении влияния на прогноз больных с ОКС. При этом максимальный результат достигается при длительном (до 1 нед) подкожном введении эноксапарина или фондапаринукса.
О значении жесткости артерий и новых маркерах дисфункции эндотелия в оценке кардиоваскулярного риска сообщила заведующая кафедрой внутренней медицины № 3 Харьковского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Л. В. Журавлева. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смерти как во всем мире, так и в Украине: около 64% летальных исходов обусловлены возникновением и прогрессированием ИБC, в основе патогенеза которой лежит атеросклеротическое поражение коронарных сосудов. Научной основой предупреждения кардиоваскулярной патологии является выявление лиц, составляющих группу высокого риска ССЗ, с целью последующего осуществления профилактических мероприятий.
Спикер представила результаты исследования, проведенного в условиях кардиологического отделения КУОЗ «Областная клиническая больница – Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф». Основные выводы работы таковы:
- Для определения индивидуального сердечно-сосудистого риска, а также своевременного выявления пациентов высокого / очень высокого кардиоваскулярного риска, в том числе с коронарным атеросклерозом, рекомендован комплексный подход с анализом показателей липидного и углеводного обменов, маркеров дисфункции эндотелия; изучением состояния каротидного бассейна с определением толщины комплекса интима/медиа общей сонной артерии, а также оценкой регионарной жесткости магистральных артерий, в частности каротиднофеморальной скорости распространения пульсовой волны (кфСРПВ).
- Для диагностики коронарного атеросклероза проведение инвазивной коронарографии / неинвазивной КТ-ангиографии у асимптомных пациентов с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа может быть рекомендовано при уровне фракталкина >466 пг/мл, асимметричного диметиларигинина (АДМА) >0,63 мкмоль/л, толщины комплекса интима/медиа общей сонной артерии >0,97 мм, кфСРПВ >8,3 м/с.
- Для расчета индивидуального сердечно-сосудистого риска, прогнозирования поражения коронарных артерий рекомендовано определение кфСРПВ, для анализа эффективности проводимой терапии – оценка маркеров дисфункции эндотелия (фракталкина, АДМА).
- Включение в схему комбинированной терапии α-липоевой кислоты способствует снижению уровней общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой и очень низкой плотности, триглицеридов, уменьшению показателей эндотелиальной дисфункции (фракталкина и АДМА), замедлению прогрессирования атеросклеротического процесса и повышения жесткости сосудов.
Заведующий отделом клинической фармакологии и фармакогенетики неинфекционных заболеваний ГУ «НИТ им. Л. Т. Малой», доктор медицинских наук Ю. С. Рудык представил доклад «Полиморфизм гена изофермента системы цитохрома Р450 2D6*4 и эффективность метопролола сукцината у пациентов с хронической сердечной недостаточностью». Он отметил, что клинический ответ таких больных на лечение бета-адреноблокаторами (БАБ) значительно варьирует.
В настоящее время неизвестны какие-либо биомаркеры, которые позволили бы предсказать, что у кого-то из пациентов препарат в определенной дозе будет эффективен, не обеспечит должного результата или спровоцирует нежелательные явления. Индивидуальный режим приема и дозирования препарата устанавливается врачом методом проб и ошибок, но подобный подход чреват опасностью возникновения серьезных побочных реакций.
В этой связи рациональный подход к назначению препаратов может быть обеспечен с помощью изучения взаимозависимости лекарственных реакций и генетических особенностей конкретного пациента. Важную роль в вариабельности эффектов БАБ метопролола сукцината могут играть генетические полиморфизмы. Оказалось, что индивидуальные концентрации препарата в значительной степени определяются полиморфизмом Р450 2D6 (CYP2D6).
Все известные полиморфные варианты гена CYP2D6 у человека формируют 4 фенотипа по признаку интенсивности метаболизма лекарственного средства:
- с ультрабыстрым метаболизмом – Ultra-rapid Metabolizers (UM);
- с нормальным метаболизмом – Extensive Metabolizers (EM);
- с промежуточным метаболизмом – Intermediate Metabolizers (IM);
- с низким метаболизмом – Poor Metabolizers (PM).
Накопленные данные о фармакогенетических особенностях пациентов позволяют рационализировать применение многих лекарств, в том числе БАБ метопролола сукцината, с учетом индивидуальной чувствительности больных.
В рамках конференции состоялось секционное заседание «Актуальные вопросы коронарогенных и некоронарогенных поражений миокарда», модератором которого выступил заведующий отделом профилактики и лечения неотложных состояний ГУ «НИТ им. Л. Т. Малой», доктор медицинских наук Н. П. Копица.
Проблемам диагностики и лечения миокардитов было посвящено выступление ведущего научного сотрудника отдела некоронарогенных болезней сердца и клинической ревматологии ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. М. Д. Стражеско» НАМН Украины» (г. Киев), доктора медицинских наук Д. В. Рябенко. Клинические проявления миокардита чрезвычайно разнообразны и во многом определяются тем, какие клетки поражает вирус. На примере двух клинических случаев были рассмотрены варианты лечения миокардитов, а также возможности предотвращения рецидивов заболевания.
Заведующий отделом эндоваскулярной хирургии и ангиографии ГУ «Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А. А. Шалимова НАМН Украины» (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор С.Н. Фукало представил доклад о возможностях диагностики и алгоритмах лечебной тактики при боли в груди, акцентировав внимание на диагностике ОКС, тромбоэмболии легочной артерии и острого аортального синдрома. Отдельно были рассмотрены клинические проявления диссекции аорты и даны рекомендации относительно лечебной стратегии.
В ходе конференции также обсуждались факторы и предикторы риска неинфекционных заболеваний, современные клинические, лабораторные и инструментальные методы их диагностики в медицинской практике, вопросы персонализированной первичной и вторичной профилактики, инновационные подходы к решению актуальных проблем, в которых так нуждается украинская медицинская общественность.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (419), листопад 2017 р.