12 грудня, 2017
Ліпітензія: нове захворювання у кардіологічній практиці?
Національний конгрес кардіологів, що традиційно відбувається у м. Києві восени, цього року пройшов у сімнадцятий раз. Лікарі та науковці, які відвідали цей захід 20-22 вересня, змогли ознайомитися з найсучаснішими діагностичними методиками, лікувальними втручаннями і профілактичними заходами стосовно провідних хвороб серцево-судинної системи (ССС). Крім сесійних та пленарних засідань, під час конгресу було проведено лекційний курс кардіології для сімейних лікарів, продовжено курс практичної аритмології, організовано конкурс наукових робіт молодих учених та обговорення стендових доповідей.
У рамках окремого науково-практичного симпозіуму була представлена доповідь завідувача кафедри функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктора медичних наук, професора Олега Йосиповича Жарінова на тему ліпітензії – нового поняття в кардіології, якому в наш час приділяється значна увага медичної спільноти України та світу. Термін «ліпітензія» наголошує на важливості взаємозв’язків двох головних чинників ризику серцево-судинних захворювань (ССЗ) – артеріальної гіпертензії (АГ) та дисліпідемії. Згідно з епідеміологічними дослідженнями, понад 50% пацієнтів з АГ мають гіперліпідемію (Thomas F. et al. Eur Heart J, 2002.). На думку багатьох авторів, застосування терміну «ліпітензія» здатне допомогти клініцистам у своєчасному виявленні та агресивному лікуванні цих чинників, запобігаючи розвитку ускладнених ССЗ та покращуючи прогноз для пацієнтів.
Головними практичними питаннями, пов’язаними з ліпітензією, є такі: чи показані статини для первинної профілактики при АГ та чи має певні особливості антигіпертензивна терапія (АГТ) у пацієнтів з порушеннями ліпідного обміну? Доповідач зауважив, що зазвичай статини разом з низькими дозами ацетилсаліцилової кислоти входять до складу комплексної терапії та полікомпонентних препаратів за умов вторинної профілактики ССЗ (причому незалежно від вихідного рівня холестерину!), тоді як первинній профілактиці приділяється мало уваги.
Безсумнівно, збільшений артеріальний тиск (АТ) та підвищений рівень холестерину мають синергічний несприятливий вплив на формування кардіоваскулярного ризику, що було підтверджено у великій кількості клінічних досліджень і ретроспективних аналізів. Більше того, впливи високих показників АТ і холестерину є адитивними, тобто вони додаються, значно посилюючи негативний вплив на ендотелій, пришвидшуючи розвиток атеросклерозу та збільшуючи ризик виникнення інших патологічних станів ССС. Зокрема, дослідження MRFIT показало, що поєднання АГ з гіперхолестеринемією збільшує серцево-судинний ризик у чоловіків у 9 разів. Крім того, високий рівень холестерину в пацієнтів з АГ асоціюється зі зростанням серцево-судинної смертності та ризику інсульту (Stamler J. et al., 1993). Не викликає сумнівів, що зростання АТ і холестерину супроводжується збільшенням імовірності розвитку інсультів та ішемічної хвороби серця (Jackson R. et al., 2005).
Важливість поняття ліпітензії можна пояснити тим, що саме ці два фактори ризику – АГ та атерогенні зміни ліпідного профілю – зустрічаються у клінічній практиці сімейного лікаря, терапевта та кардіолога найчастіше. Крім того, обидва ці фактори підлягають медикаментозній корекції. За умов наявності в окремого пацієнта великої кількості чинників ризику особливу роль у лікарській тактиці відіграє первинна профілактика.
Для визначення 10-річного ризику розвитку кардіоваскулярних катастроф у первинній профілактиці протягом тривалого часу застосовується шкала SCORE. Однак ця система не є досконалою, оскільки її застосування не розраховане на пацієнтів з уже діагностованим ССЗ, цукровим діабетом (ЦД), хронічними хворобами нирок, особливо за умов швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) <60 мл/хв/1,73 м2, та вираженими окремими факторами ризику (сімейна гіперхолестеринемія, АГ ІІІ ступеня) (ESC, 2016). Особливої уваги вимагають також хворі з так званими модифікаторами ризику, які погіршують прогноз, а саме обтяженим сімейним анамнезом, у першу чергу наявністю в родині передчасних ССЗ, значно підвищеним індексом маси тіла, центральним ожирінням, низьким соціоекономічним статусом та відсутністю соціальної підтримки.
Професор О.Й. Жарінов зауважив, що зазвичай лікарі звертають увагу на наявність та вираженість гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, натомість активний нагляд за станом судин не проводиться. Для такого контролю потрібно проводити ультразвукове сканування сонних артерій з метою виявлення гіпертрофії судин та безсимптомного атеросклерозу, особливо в пацієнтів літнього віку; визначення швидкості пульсової хвилі, що є показником жорсткості великих артерій; визначення кісточково-плечового індексу як маркера периферичного атеросклерозу. Результати вищеперерахованих обстежень дозволяють у суперечливих ситуаціях прийняти кінцеве рішення стосовно доцільності початку статинотерапії. Наприклад, наявність атеросклеротичних бляшок у ділянці біфуркації загальної сонної артерії є аргументом на користь раннього призначення статинів.
Авторське дослідження доповідача (2007) за участю більше 6 тис. хворих окреслює чіткий портрет вітчизняного пацієнта з АГ. Медіана віку таких пацієнтів становить 60 років, середня тривалість АГ – 10 років. На ішемічну хворобу серця страждають 51,8% цих осіб, на ЦД – 18,3%, на ожиріння – 22,3%. Курцями є 29,1%, а гіперхолестеринемія відзначається у 59,9% (тобто у 3 із 5 пацієнтів), що зумовлює надзвичайну важливість контролю та корекції рівнів холестерину. Це ж дослідження показало, що в осіб з гіперхолестеринемією досягнути цільового АТ вдається значно рідше, ніж у хворих з нормальним ліпідним профілем (відповідно у 33,6 проти 40,3% за систолічним АТ та 65 проти 69,1% за діастолічним АТ). Таким чином, наявність гіперліпідемії ускладнює завдання лікаря, перед яким постає складне питання: які ж антигіпертензивні засоби обрати для такого пацієнта? Безсумнівно, такі, що не мають негативних метаболічних впливів та сприятливо діють на рівні ліпідів крові.
Подібний метаболічний профіль типовий для класу блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ, яскравим представником якого є валсартан.
Валсартан (Вальсакор, КРКА, Словенія), окрім безпосередньої антигіпертензивної дії, підвищує еластичність артерій, знижує протеїнурію на 51%, має антитромбоцитарний ефект, зменшує рівень С-реактивного білка на 9%. Валсартану також властиве зниження вмісту холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) на 7%, а загального холестерину – на 6% (Niklas A., Tykarski A., 2009; Hollenberg N. K., 2007). Вальсакор є добре вивченим препаратом із власною потужною доказовою базою.
Професор О.Й. Жарінов наголосив, що, незважаючи на важливість повноцінної АГТ, у пацієнта з м’якою АГ та наявністю додаткових факторів ризику найбільш виражене зниження серцево-судинного ризику забезпечують статини. Досягнення нормохолестеринемії та стабілізація АТ є частинами так званого ефекту множинної корекції факторів ризику. Показано, що зниження АТ на 10% у поєднанні зі зменшенням рівня холестерину на 10% сприяє зниженню загального ризику ССЗ на 45% (Emberson J. et al., 2004).
Одне з визначних досліджень доказової кардіології ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial – Lipid-lowering Arm), яке включало 10 305 осіб з АГ і з щонайменше трьома факторами ризику ССЗ та рівнем загального холестерину ≤6,5 ммоль/л, продемонструвало колосальний ефект призначення 10 мг аторвастатину. У групі аторвастатину відбулося 100 серцево-судинних подій, а в групі плацебо – 154 (Sever P. S. et al., 2003). Таким чином, навіть така невелика доза цього ліпідознижуючого препарату протягом 3,5 років спостереження привела до зниження кумулятивної частоти серцево-судинних катастроф (нефатального інфаркту міокарда та фатальних ССЗ) на 36% (p=0,0005). Такого вираженого зменшення ризику коронарних подій не здатен забезпечити жоден антигіпертензивний засіб. Тому призначення аторвастатину, наприклад Аторису (КRКА, Словенія), забезпечить ефективне попередження серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з АГ.
Цільові рівні ХС ЛПНЩ залежать від рівня ризику, визначеного на основі наявних факторів ризику, оцінки за шкалою SCORE, супутніх захворювань та уражень органів-мішеней (табл.).
Дослідження HOPE‑3 (2016) показало, що застосування 10 мг розувастатину мало сприятливий вплив на семирічні криві виживання пацієнтів без ССЗ з помірним ризиком їх виникнення у порівнянні з плацебо, в той час як поєднання кандесартану з гідрохлортіазидом подібного покращення не забезпечувало. Розувастатин також сприяв достовірному зниженню імовірності серцево-судинної смерті, інфаркту міокарда, інсульту, зупинки серця, реваскуляризаційних втручань, серцевої недостатності (p=0,0004). Відповідно, препарати розувастатину, наприклад Роксеру (KRKA, Словенія), можна розглядати як досить ефективні засоби первинної профілактики.
Безумовно, лікарська тактика залежить від поставленої мети. У первинній профілактиці важливо спиратися на стартові рівні показників ліпідограми, в той час як у разі вторинної профілактики сприятливий вплив статинів на ризик кардіоваскулярних подій взагалі не залежить від вихідних рівнів холестерину (Heart Protection Study Collaborative Group, 2002).
Таким чином, ліпітензія – це сучасний термін, який описує адитивний вплив АГ та гіперхолестеринемії на ризик ССЗ. Особливу роль у вирішенні питання про початок призначення статинів відіграють візуалізаційні дослідження, що дозволяють оцінити ступінь вираженості атеросклеротичного ураження судин. Оскільки дисліпідемія супроводжується вираженим збільшенням кардіоваскулярного ризику, її наявність обґрунтовує певні особливості АГТ, у першу чергу призначення препаратів сприятливого метаболічного профілю – блокаторів рецепторів ангіонтезину ІІ (зокрема валсартану). Дисліпідемія негативно впливає на ефективність АГТ, тому застосування статинів (аторвастатину, розувастатину) є невід’ємною частиною лікування, а також первинної та вторинної профілактики ССЗ.
Підготувала Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (419), листопад 2017 р.