Полиморбидная патология органов пищеварения в практике семейного врача

9-10 ноября в Днепре состоялась традиционная ежегодная научно-практическая конференция, посвященная проблемам коморбидности у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Как гастроэнтерологам, так и терапевтам, семейным врачам зачастую приходится иметь дело с целым «букетом» хронических заболеваний у одного пациента, что значительно усложняет выбор терапии. Особенности ведения таких больных были рассмотрены в докладах ведущих украинских специалистов в области гастроэнтерологии, кардиологии, ревматологии, клинической фармакологии.

Научный руководитель конференции директор ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины» (г. Днепр), главный специалист НАМН Украины по гастроэнтерологии и диетологии, доктор медицинских наук, профессор Юрий Миронович ­Степанов в своем вступительном слове отметил, что научные конференции такого формата необходимы для поддержания диалога между врачами разных специальностей. Слаженная и продуктивная работа мультидисциплинарной команды специалистов – это залог оказания высококвалифицированной и своевременной помощи полиморбидному пациенту с заболеванием ЖКТ. ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины» на сегодняшний день остается флагманом украинской гастроэнтерологии и регулярно проводит научные мероприятия для ознакомления широкого круга врачей с новыми достижениями современной гастроэнтерологии.

В своем докладе профессор Ю. М. Степанов подробно остановился на проблеме дисбиоза.

– Сегодня достаточно подробно ­изучены факторы, влияющие на мик­рофлору кишечника: это желудочно-кишечные и другие системные инфекции, стресс и синдром хронической усталости, несбалансированное питание, воспаления и процессы старения, декомпенсированные рецидивирующие заболевания всех органов и систем, атопические состояния, токсины, лекарства, мальабсорбция.

Антибиотики являются одним из наи­более агрессивных факторов, повреж­дающих микрофлору и приводящих к поражению кишечника различной степени тяжести. Они могут быть причиной развития антибиотикассоциированной диареи, геморрагического или псевдомембранозного колита. Поэтому современные международные руководства рекомендуют назначать пробиотики совместно с приемом антибиотиков. Несколько исследований продемонстрировали значительные терапевтические выгоды при применении пробиотиков по сравнению с плацебо у пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК). Вероятно, некоторые из них способны уменьшать симптоматику СРК.

Сегодня уже не вызывает сомнений тот факт, что функции микробиоты выходят далеко за рамки локальной внутрикишечной регуляции. Активно изучаются ось печень – кишечник и патофизиологические связи между дисбиозом и неалкогольной жировой болезнью печени. Известно, что у пациентов с хроническими заболеваниями печени нарушение кишечного биоценоза наблюдается практически в 100% случаев.

Значительный интерес к кишечной микробиоте появился и у кардиологов в связи со значимой ролью микрофлоры в процессах всасывания и обмена холестерина и его фракций. Микробиота кишечника активно участвует не только в липидном обмене, но и в обмене глюкозы, что было показано в одном из мета­анализов эффективности пробиотиков при сахарном диабете (Hu Y. M., Zhou F., 2016). В метаанализ были включены 12 рандомизированных исследований с участием 770 пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа. На фоне приема пробиотиков отмечено достоверное снижение уровня тощаковой глюкозы, инсулина сыворотки крови, гликозилированного гемоглобина, индекса НОМА, общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности. Исследователями сделан вывод о том, что пробиотики являются перспективным направлением биотерапии в лечении сахарного диабета и могут улучшить контроль уровня глюкозы и липидного метаболизма.

Интересные результаты были получены в исследовании G. Akkasheh, Z. Kashani-Poor и соавт. (2015). Назначение пробиотиков (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Bifidobactireum bifidum в дозе не менее 109 КОЕ/г дважды в день в течение 8 недель) пациентам с большим депрессивным расстройством приводило к достоверному улучшению показателей шкалы депрессии Бека по сравнению с плацебо. Имеются данные о положительном влиянии пробиотиков на течение деменции и болезни Альцгеймера.

Гидролаза желчных солей пробиотических штаммов способствует секвес­трации холестерина и контролю уровня триглицеридов; органические кислоты осуществляют балансирование микробной экосистемы кишечника, супрессию патогенов и контроль рН кишечника; короткоцепочечные жирные кислоты способствуют регуляции давления крови, утилизации энергии, сигнализации хозяин-микроб, контро­лю рН и моторики кишечника, пролиферации эпителиальных клеток. Биоактивные пептиды пробиотиков имеют антигипертензивный эффект, снижают уровень триглицеридов, оказывают антибактериальное действие. Антимикробные пептиды-бактериоцины стимулируют иммунитет и подавляют рост патогенных микроорганизмов. Таким образом, пробиотики оказывают комплексное влияние на организм, а не только на кишечник.

Особенностям терапии воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) у беременных посвятил свой доклад доцент кафедры внутренней медицины Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца (г. Киев), кандидат медицинских наук Олег ­Витальевич Швец.

– Репродуктивная функция пациентов с ВЗК в период ремиссии не отличается от таковой у здоровых людей, тем не менее они имеют меньше детей, чем в среднем в популяции, вследствие собственного выбора. Опасения женщин относительно исходов возможной беременности связаны прежде всего с недостаточной информированностью. Высокий уровень добровольной бездетности у женщин с ВЗК говорит о необходимости разъяснительной работы со стороны врача.

Согласно рекомендациям Европейской организации по лечению болезни Крона и колита (ЕССО, 2015) большинству пациенток с ВЗК во время беременности требуется поддерживающая терапия для контроля болезни, а также назначение новых препаратов.

Нет доказательств того, что ВЗК влияют на фертильность, однако активная форма заболевания может снижать ее и приводить к неблагоприятным ­исходам для матери и плода. Поэтому следует стремиться к достижению ремиссии до наступления беременности. Адекватную терапию ВЗК необходимо проводить всем пациенткам, планирующим беременность, чтобы предотвратить обострение во время беременности. Если зачатие произошло в период ремиссии, риск рецидива сопоставим с таковым у небеременных. Зачатие, которое происходит на фоне активного заболевания, увеличивает риск стойкой активности во время беременности. Пациенткам с ВЗК следует рекомендовать прием фолиевой кислоты еще до наступления беременности. Никакого специфического питания беременным с ВЗК не требуется.

Выбор способа родоразрешения требует мультидисциплинарного подхода и в основном регулируется акушерскими показаниями. Так, кесарево сечение показано при активном перианальном процессе и вовлечении в патологический процесс прямой кишки. Илеоанальный резервуар, или илео­анальный анастомоз, у женщин с ВЗК является относительным показанием для кесарева сечения. В пос­леродовом периоде у женщин с болезнью Крона не наблюдается увеличения риска обострения заболевания. У женщин с язвенным колитом риск послеродового обострения повышен.

Следует отметить, что большинство препаратов для лечения ВЗК имеют низкий уровень риска для плода. Исключение составляют метотрексат и талидомид, которые противопоказаны во время беременности. Необходимо избегать назначения метронидазола и ципро­флоксацина. В случае рецидива в зависимости от фенотипа заболевания и его активности предпочтительной является терапия с использованием 5-аминосалициловой кислоты или кортикостероидов. Биологические препараты-антагонисты фактора некроза опухоли (ФНО) могут рассматриваться для лечения обострений только в I-II триместрах беременности. Моноклональные анти-ФНО антитела проникают через плаценту, в результате чего их содержание в крови новорожденного превышает содержание этих препаратов у матери. Поэтому нужно прекратить их прием до 24-26 недель. Поскольку моноклональные антитела к ФНО в сыворотке крови у детей могут сохраняться до 6 месяцев, в этот период следует избегать живых вакцин. Вакцинацию неживыми вакцинами проводят так же, как у детей, не подвергавшихся воздействию биологической терапии в утробе матери.

Прекращение поддерживающей терапии может привести к рецидиву заболевания. Индивидуальный подход при консультировании способствует улучшению комплаенса в долгосрочной перспективе и в целом результатов лечения беременных с ВЗК.

Заведующий кафедрой хирургии № 1 ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», доктор медицинских наук, профессор Яков Соломонович ­Березницкий в своем докладе рассказал о современных методах хирургического лечения в гастроэнтерологической ­практике.

– Одной из наиболее острых проблем в современной медицине является проб­лема раковой болезни. Скрининг – система первичного обследования лиц без клинических симптомов с целью выявления случаев заболевания. Особенностью таких обследований является инициатива самого обследуемого быть ­здоровым. ­Задача врача, особенно первичного звена, – помочь обратившемуся сформировать программу скрининга. Онкологические заболевания сегодня чаще всего выявляются в запущенной стадии и являются одной из наиболее частых причин смерти. Это связано с пренебрежительным отношением населения к своему здоровью, поздним обращением к врачу при появлении выраженной клинической симптоматики. Методом неинвазивной диагностики предраковых и раковых заболеваний ЖКТ служит исследование кала на скрытую кровь. Людям, достигшим 50 лет, это исследование необходимо проводить 1 раз в 2 года; в случае отягощенного семейного анамнеза – по достижении 40-45 лет 1 раз в год; при выявлении заболеваний, которые трактуются как предраковые, – 1 раз в год. Наличие в кале скрытой крови диктует необходимость проведения эндоскопического исследования. При наличии геморроя или трещин прямой кишки, которые сопровождаются кровотечениями, план обследования определяет врач.

Cito test FOB – экспресс-тест для ­определения внутренних кровотечений в ЖКТ, в основе которого лежит качественный иммунохроматографический анализ выявления гемоглобина в кале. Этот тест легко выполнить в домашних условиях, поэтому он подходит для скрининга с целью выявления ранних стадий колоректального рака. Cito test FOB поз­воляет обнаружить кровотечение только из нижних отделов кишечника, а Cito test FOB-Transferrin – не только обнаружить кровотечение, но и определить, из верхних или нижних отделов кишечника оно происходит.

Другой не менее острой проблемой является ожирение. С ожирением тесно связаны кардиоваскулярные заболевания, сахарный диабет 2 типа и инсулинорезистентность, нарушение половой и репродуктивной функций, нарушение функций опорно-двигательной системы и органов пищеварения, синдром ночного апноэ. Одним из методов хирургического лечения ожирения является вертикальная (продольная) резекция желудка. Этот вид операции уменьшает объем желудка, что приводит к быстрому насыщению. При этом удаляется грелин-образующая зона, за счет чего уменьшается чувство голода, но сохраняются антральный отдел желудка и его функция, привратник и его функция, а также физиологический пассаж пищи. Выполнение таких операций в нашей клинике позволило не только снизить индекс массы тела у пациентов в среднем с 54,5 до 30,95 кг/м² в течение трех лет после операции, но и получить выраженную положительную динамику углеводного обмена (снижение уровней инсулина, гликозилированного гемоглобина, лептина) и липидного обмена (снижение уровней общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности).

Проблему НПВП-гастропатий в прак­тике ревматолога осветил профессор кафедры внутренней медицины № 2 Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца (г. Киев), доктор медицинских наук Олег ­Борисович Яременко.

– Ежегодно в мире нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) принимают более 300 млн человек, что составляет примерно 5-7% населения земного шара. Однако на самом деле эти цифры занижены, так как ⅔ больных приобретают и принимают НПВП без рецепта и эти данные нигде не учитываются. Наиболее распространенным ревматологическим заболеванием, требующим приема НПВП, является остео­артроз (ОА). Распространенность ОА в США составляет 12%, в Европе это заболевание стоит на третьем месте после ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярных заболеваний, в Украине ОА страдает 3% населения.

В рекомендациях Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (ESCEO) у пациентов с сохраняющимися симптомами ОА и спондилоартрита основными препаратами для лечения остаются пероральные НПВП постоянно или длительными курсами. Они не показаны только лицам ­с ­увеличенным почечным риском, в остальных случаях НПВП применяются совместно с ингибиторами протонной помпы (ИПП) с целью гастропротекции или предпочтение отдается селективным ингибиторам ЦОГ‑2.

Кратковременный прием НПВП в небольших дозах может приводить к развитию побочных эффектов, которые в целом встречаются примерно в 25% случаев, а у 5% больных могут представлять серьезную угрозу для жизни. Особенно высок риск побочных эффектов у лиц пожилого и старческого возраста, которые составляют более 60% потребителей НПВП.

Побочные эффекты НПВП хорошо известны каждому врачу. Диспепсия обнаруживается у 25-50% принимающих традиционные НПВП, язвы слизистой оболочки – у 15-30%, ­желудочно-кишечные кровотечения – у 1-1,5% уже в течение первого года. Риск возникновения язв и кровотечений повышен для всех отделов пищеварительного тракта. Риск образования язвы максимален в первые 1-3 месяца приема препарата (у 74%), в последующие 9 месяцев – у 26%. Согласно результатам проведенного метаанализа, риск серьезных желудочно-кишечных осложнений повышен в 8 раз в первый месяц терапии, после трех месяцев – в 1,9 раза.

Ситуация значительно усугубляется коморбидными заболеваниями, которые часто наблюдаются у ревматологических больных. У пациентов, получающих НПВП, артериальная гипертензия встречается в 38,3% случаев, сахарный диабет – в 20,7%, ИБС – в 13,4%, сердечная недостаточность – в 8,3%, болезни почек – в 4,1%, печени – в 2,7%.

Для снижения риска осложнений со стороны пищеварительного тракта следует использовать селективные ингибиторы ЦОГ‑2, ИПП и другие гаст­ропротекторы (мизопростол), свое­временно проводить эрадикацию Helicobacter pylori. Подобная тактика позволяет значительно снизить частоту гастроинтестинальных осложнений.

Президент Украинского клуба панкреатологов, доктор медицинских наук, профессор Наталья Борисовна Губергриц в своем докладе сообщила последние новости европейской панкреатологии.

– На последней встрече Европейского клуба панкреатологов, которая состоялась летом 2017 года в Будапеште, были представлены интересные работы, вызывающие значительный интерес у прак­тического врача.

В работе E. Tjora и соавт. показано, что активные курильщики, а также лица, ранее курившие, имеют более высокий риск развития хронического панкреатита (ХП), чем те, кто никогда не курил.

Интересная работа по исследованию билиарного сладжа и его влияния на течение ХП выполнена А. В. Охлобыстиным и соавт. Были проанализированы более 6 тыс. историй болезни, выделены 30 больных, имеющих и билиарный сладж, и ХП. Нормальный диаметр вирсунгова протока отмечался только у 36% пациентов, периампулярный дивертикул – у 13%, отек фатерова соска – у 38%, папиллярный фиброз – у 13%.

Украинские ученые И.В. Хомяк и А.В. Ротарь исследовали ценность био­логических маркеров воспаления для ранней диагностики гнойных осложнений у 70 пациентов с острым некротическим панкреатитом. Результаты исследования показали, что повышение уровня пресепсина выше 632 пг/мл позволяет подтвердить наличие как локальной, так и системной инфекции, и превышает прогностические возможности прокальцитонина. Высокие уровни интерлейкина‑6 и С-реактивного белка были характерны для синдрома системного воспалительного ответа как инфекционного, так и неинфекционного происхождения.

В работе D. Adams и соавт. сравнивали долгосрочную выживаемость пациентов после тотальной панкреатэктомии с аутотрансплантацией островков Лангерганса при ХП. Такая тактика была более эффективной по сравнению с традиционным подходом и обеспечивала лучшую выживаемость пациентов.
Гастроинтестинальные симптомы и их причины у пациентов с сахарным диабетом изучали R. Kadaj-Lipka и соавт. Проспективное исследование включило 231 больного сахарным диабетом, которым проводили исследование липазы крови, выполняли фекальный эластазный тест и водородный дыхательный тест с лактулозой. Исследование показало, что абдоминальная боль была в большей степени связана с синдромом избыточного бактериального роста, чем с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.
Подходы к коррекции внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы в целом остаются прежними. К ферментным препаратам с каждым годом предъявляются все более жесткие требования, а именно:

• адекватная дисперсия и смешивание с питательными веществами;
• устойчивость к инактивации кислотой;
• скоординированное опорожнение желудка с питательными веществами;
• нормальная рН двенадцатиперстной кишки;
• надлежащее время растворения энтеросолюбильного покрытия;
• соответствующая доза ферментов.

Ферментные препараты для коррекции внешнесекреторной недостаточности должны иметь соответствующую лекарственную форму. Доказано, что эффективность сфер размером ­1,0-1,2 мм на 25% выше, чем у сфер размером ­1,8-2,0 мм. Рекомендованная минимальная доза липазы составляет 40 000-50 000 ЕД на основной прием пищи и половина основной дозы – на перекус. В случае неудовлетворительного клинического ответа дозу необходимо удвоить или утроить либо добавить ИПП. Если эти терапевтические стратегии остаются безуспешными, следует искать другую причину мальдигестии. Назначение ферментных препаратов с целью купирования болевого синдрома у пациентов с ХП не целесообразно.

Подготовила Мария Маковецкая

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (419), листопад 2017 р.