13 грудня, 2017
Дерматовенерология сегодня: реалии и перспективы
11-13 октября в г. Киеве прошла традиционная научная встреча дерматовенерологов «12-е Киевские дерматологические дни». В рамках конференции состоялся уникальный форум по дерматоскопии, а также были представлены доклады, касающиеся наиболее актуальных проблем современной дерматовенерологии. Обзоры некоторых из них приведены ниже.
Научную программу конференции открыл заведующий кафедрой дерматовенерологии Национальной медицинской академии последипломного образования (НМАПО) им. П. Л. Шупика (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Александр Иванович Литус. Докладчик отметил, что с развитием информационных технологий меняется формат обучения и работы врачей-дерматологов, а также их взаимодействия с пациентами.
– В настоящее время население земного шара составляет 7,5 млрд человек. Около 3,7 млрд имеют доступ к сети Интернет, при этом 2,7 млрд – активные пользователи социальных медиа. Доступ к электронным ресурсам и базам данных позволяет совершенствовать формат обучения врачей и пациентов.
Так, специалисты ЮНЕСКО определяют электронное обучение как обучение с помощью Интернета и мультимедиа, что включает:
- самостоятельную работу с электронными материалами с использованием персонального компьютера или мобильных устройств;
- получение консультаций и оценок у удаленного эксперта (преподавателя), возможность дистанционного взаимодействия;
- создание сообщества пользователей (социальных сетей), осуществляющих общую виртуальную учебную деятельность;
- возможность в любое время и в любом месте получить современные знания из любой доступной точки мира;
- доступность высшего образования лицам с особенностями психофизического развития.
Новейшие технические тренды в здравоохранении (использование смартфонов и мобильных приложений, беспроводных сетей, облачной инфраструктуры и виртуализации, социальных медиа и гаджетов, совместимых с медицинской техникой) позволили сдвинуть фокус в оказании медицинской помощи в сторону наибольшей выгоды для пациента. Использование новых средств коммуникации и хранения данных обеспечило прозрачность всех действий медперсонала, равный и безотлагательный доступ к системе здравоохранения.
2,3 млрд человек на планете (32% населения земного шара) являются активными пользователями смартфонов, из них ¾ используют смартфоны в повседневной работе. Согласно опросам, каждый 5-й пациент младше 50 лет использует смартфон и мобильные приложения для решения вопросов, связанных с кожными заболеваниями. Более 500 существующих мобильных приложений посвящены дерматологии. Среди них не только образовательные программы для пациентов, но и такие, с помощью которых можно диагностировать некоторые кожные заболевания, например меланому. Некоторые из приложений отнесены к медицинским устройствам и ожидают одобрения FDA.
Развитие информационных технологий обусловило необходимость изменения формы подготовки врачей. Нужно признать, что модель обучения, когда цифровые устройства конфискуют на пороге класса, а компьютерная техника и программное обеспечение позиционируются как дорогая и ненужная покупка, устарела. Современная модель образования должна стать органичной составляющей «цифровой вселенной»: обучение необязательно должно проводиться в здании школы или университета, а компьютерная техника и программное обеспечение должны находиться в открытом доступе.
За последнее время изменились многие аспекты врачебной деятельности: появились необходимость работы в мультидисциплинарной команде, выполнения руководящих полномочий, решения неклинических задач и освоения внедряемых технологий. Кардинальная оптимизация медицинского образования – слишком долгий и затратный процесс, поэтому необходимо активно использовать онлайн-ресурсы, видеолекции, виртуальные учебные пособия, симуляционное обучение. Важно стремиться к единым международным стандартам оценивания студентов, принимать участие в глобальных международных школах и образовательных программах.
Ассистент кафедры дерматовенерологии НМАПО им. П. Л. Шупика, директор универсальной клиники «Евродерм» Богдан Викторович Литвиненко рассказал о новой образовательной платформе для врачей-дерматологов – Medical Knowledge Hub.
– Medical Knowledge Hub (derma.medknowhub.com) – это новый образовательный ресурс для врачей-дерматологов и смежных специалистов, который объединяет необходимые практикующему врачу материалы и последние новости из области дерматологии в режиме онлайн с очными (оффлайновыми) тренингами, курсами и другими практическими мероприятиями.
Сайт содержит новостной раздел, в котором представлены актуальные публикации ключевых мировых дерматологических журналов. В разделе образовательных материалов для пользователей доступен журнал «Дерматолог», видеоматериалы и дерматологическая Википедия, а также представлены реальные случаи из практики, которыми делятся врачи-дерматологи.
В разделе «Курсы и обучение» будут доступны вебинары, онлайн-курсы, оффлайн-тренинги, информация о грантах и стажировках. Отдельный раздел будет посвящен важным мероприятиям – обзорам прошедших и анонсам предстоящих событий. Это позволит врачу-дерматологу планировать их посещение в соответствии с профессиональными интересами. На сайте представлены уникальные видеообзоры докладов, которые регулярно обновляются. Видеообзоры с международных дерматологических конференций будут переведены на русский язык и доступны онлайн.
В разделе «Помощь дерматологу» можно найти шкалы и калькуляторы, обучающие материалы для пациентов, шаблоны документов, протоколы лечения и каталог организаций. Регистрация доступна только для лиц с медицинским образованием, что обеспечивает высокий уровень профессионального общения. Каждый пользователь может загрузить интересный клинический случай из собственной практики и проконсультироваться с коллегами.
Значительный интерес слушателей вызвал доклад генерального секретаря International Dermoscopy Society (IDS), профессора Эмилиоса Лалласа (Греция), посвященный современным возможностям дерматоскопии в диагностике кожных заболеваний.
– Известно, что в перечне основных задач дерматоскопии находится диагностика новообразований кожи, в первую очередь меланомы как одной из наиболее агрессивных опухолей. Дерматоскопия дает возможность идентифицировать меланому на самых ранних стадиях – задолго до ее первых клинических проявлений. В метаанализе Vestergaard и соавт. (2008) показано, что в диагностике меланомы дерматоскопия по эффективности значительно превосходит визуальный осмотр невооруженным глазом. В клинических рекомендациях Австралии и Новой Зеландии по диагностике и лечению меланомы (2014) дерматоскопия включена в обязательный перечень исследований при обследовании образований кожи. Это обязывает врача-дерматолога обладать навыками ее проведения.
Дерматоскопия может применяться при ранней диагностике не только меланомы, но и других опухолей. Так, она позволяет выявить сосудистые и пигментные признаки, характерные для базальноклеточной карциномы, или белые кольца вокруг волосяных фолликулов, типичные для плоскоклеточной карциномы. Метод дерматоскопии позволяет не только обнаруживать опухоли кожи, но и наблюдать их в динамике, проводить дифференциальную диагностику. Эта информация является крайне важной, поскольку определяет тактику лечения и прогноз. При наличии опухолевых заболеваний дерматоскопия предоставляет возможность оценки распространенности опухоли, степени ее дифференцировки, характера опухолевого роста (поверхностный или инвазивный). Своевременное проведение дерматоскопии позволяет осуществлять наблюдение в динамике и уменьшить количество нецелесообразных удалений образований кожи (например, невусов).
Дерматоскопия с успехом используется в диагностике не только опухолевых заболеваний кожи, но и чесотки (соскобы в настоящее время не применяются), красного плоского лишая, псориаза, розацеа, экземы и других заболеваний, а также для дифференциальной диагностики. Особенно это актуально при наличии сыпи в области лица, что всегда сопряжено с определенными трудностями. К примеру, дифференциальная диагностика розацеа и себорейного дерматита, псориаза и экземы может быть значительно упрощена с помощью дерматоскопии.
Таким образом, дерматоскоп – это стетоскоп врача-дерматолога, необходимый в работе инструмент, который облегчает диагностику и дифференциальную диагностику опухолевых и неопухолевых заболеваний кожи.
О перспективах разработки средств наружной таргетной терапии воспалительных дерматозов рассказала директор ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины» (г. Харьков), доктор медицинских наук, профессор Янина Францевна Кутасевич.
– Трудности с назначением топических стероидов нередко связаны с двумя диаметрально противоположными заблуждениями. Стероидофобия наблюдается как среди пациентов, так и в кругу врачей и проявляется избеганием применения или назначением средств этого класса в исключительных случаях (терапия отчаяния). Другая крайность – использование топических стероидов во всех случаях без учета возможных побочных эффектов и свойств тех или иных молекул.
Рациональный подход к таргетной стероидной терапии предполагает:
- назначение строго в соответствии с показаниями;
- применение эффективных и наиболее безопасных препаратов;
- выбор оптимальной лекарственной формы, соответствующей остроте и выраженности процесса;
- рациональный режим использования топических стероидов;
- эффективность, безопасность и экономическую целесообразность лечения.
Для создания наружной лекарственной формы используют основу, к которой добавляют действующее вещество и дополнительные (вспомогательные) вещества. Эффективность топического препарата зависит от активности действующего вещества и правильного выбора лекарственной формы (определяется выраженностью клинических проявлений (острота процесса) и необходимой глубиной пенетрации лекарственного средства).
Для лечения острых воспалительных процессов на коже с явлениями экссудации показаны примочки, которые оказывают выраженное антиэкссудативное действие. При остром воспалении без мокнутия показано использование гелей, оказывающих противовоспалительное и выраженное подсушивающее действие. На подострой стадии воспаления могут применяться кремы на гидрофильной основе (реализуют противовоспалительное и умеренное подсушивающее действие) или кремы на эмульсионных основах (обладают противовоспалительным и достаточно выраженным гидратирующим эффектом). Хронические воспалительные процессы требуют применения мазей на гидрофобных основах, которые оказывают умеренное противовоспалительное и смягчающее действие.
Последовательное дифференцированное использование топических стероидов с учетом морфофункциональных и клинических особенностей заболевания у конкретного больного – наиболее эффективная тактика лечения воспалительных заболеваний кожи. Лечение начинают с примочек в острейшей фазе с переходом на топические стероиды в форме гелей, затем используют препараты на гидрофильных или эмульсионных основах и, наконец, на гидрофобных основах (последние способствуют более глубокому проникновению жирорастворимых лекарственных препаратов, тогда как гидрофильные быстро купируют экссудативные проявления воспаления).
К нежелательным последствиям лечения топическими стероидами относят вторичные инфекции (в том числе кандидозные поражения, дерматофитии), образование стрий и др. Местные реакции возникают чаще на участках тонкой кожи и проявляются истончением эпидермального барьера (как после длительного, так и после короткого курса применения топических стероидов), а также усилением пенетрации аллергенов и обострениями на участках, где роговой слой изначально тонкий (лицо, шея, суставные сгибы). Эти данные объясняют более частое развитие феномена стероидной зависимости и т. н. дерматита отмены в этих зонах.
Основа наружной лекарственной формы должна потенцировать или как минимум не уменьшать выраженности действия лекарственного вещества, обладать дополнительными лечебными и профилактическими эффектами, не нарушать функции кожи. Оптимально, если основа лекарственной формы проявляет синергизм к действующему веществу, положительно влияет на звенья патогенеза и симптомы заболевания, а также уменьшает выраженность нежелательных явлений.
Целями базисной терапии при воспалительных заболеваниях кожи являются устранение сухости (как за счет гидратации, так и за счет предотвращения трансдермальной потери влаги), восстановление поврежденного эпителия, улучшение барьерных функций (снижает риск вторичного инфицирования), усиление природного иммунитета кожи. Исходя из этих задач, возникла идея создать топическую лекарственную форму, в которой основа выполняла бы функции базисной терапии – обеспечивала противовоспалительное действие, минимизировала возможное атрофогенное и пересушивающее влияние стероидов, увлажняла и препятствовала потере влаги кожей.
На базе нашего института был выполнен модельный эксперимент по изучению топических стероидов разной силы действия, включающих церамиды. Объектом гистологического исследования послужила кожа морских свинок, у которых лечили аллергический контактный дерматит (АКД) кремом или мазью, содержащими бетаметазон, мометазона фуроат или указанные стероиды с добавлением церамидов на эмульсионной основе или на основе, включающей увеличенное количество жировых компонентов. В качестве контрольной группы выступали интактные свинки или животные, которым наносили плацебо или плацебо с включением церамидов.
Кожа интактных морских свинок имела четкое разделение на эпидермис и собственно дерму, в многослойном эпителии наблюдались все переходы от жизнеспособных делящихся клеток к ороговевающим, клетки каждого ряда имели типичное строение, как и клеточные элементы дермы. После нанесения плацебо в течение 3 нед отмечалось некоторое утолщение эпидермиса. Добавление церамидов к плацебо приводило к усилению пролиферации, пролиферативному акантозу, утолщению эпидермиса на 67%, при этом дистрофические и дискератотические явления отсутствовали.
После лечения кремом, содержащим бетаметазон, несмотря на клиническое разрешение очага аллергического дерматита, сохранялась отечность сосочкового слоя дермы, отмечались дистрофические изменения в виде достаточно интенсивного внутриклеточного отека кератиноцитов шиповатого и зернистого слоев, вакуоли располагались перинуклеарно, в ряде случаев сдвигая ядро к периферии, отмечены единичные случаи акантолиза. Эти изменения могут составлять морфологическую основу волнообразного течения аллергодерматозов.
Добавление церамидов нивелировало атрофогенное действие бетаметазона, способствовало увеличению толщины эпителиального слоя в среднем в 2 раза по сравнению с позитивным контролем и даже несколько превышало этот показатель у интактных животных. Такая же положительная динамика наблюдалась и при добавлении церамидов к мометазона фуроату.
Таким образом, одним из принципиально новых направлений совершенствования топических стероидов является включение в их состав компонентов (в данном случае церамидов), предотвращающих развитие возможных побочных эффектов.
Лечению АКД был посвящен доклад профессора кафедры дерматовенерологии НМАПО им. П. Л. Шупика, доктора медицинских наук Светланы Витальевны Возиановой.
– АКД развивается при повторном контакте с химическими веществами, которые являются сенсибилизаторами для данного организма. Экзема и АКД, по данным В.Н. Волкославской и соавт. (2012), составляют 15-45% всех кожных заболеваний. В детской популяции около 20% всех дерматитов приходится на АКД.
В отличие от простого контактного дерматита, при котором раздражитель при воздействии на кожу вызывает воспаление у всех людей, АКД возникает только у сенсибилизированных пациентов. В настоящее время известно более 2800 веществ, которые могут выступать сенсибилизаторами. Распространенность контактной аллергии как минимум к одному аллергену составляет в среднем 21,1% (12,5-40,6%).
Согласно результатам международного исследования EDEN, наиболее распространенными аллергенами, провоцирующими АКД, являются: никеля сульфат (14%), тиомерсал (5%), кобальта хлорид (2,2%), бутилфенолформальдегид (1,3%), парафенилендиамин (1,0%) и др. В детской популяции наиболее распространены такие аллергены, как никель, кобальт, ароматические вещества, перуанский бальзам, неомицин, ланолин, бацитрацин и др.
Парафенилендиамин содержится в краске для волос, декоративной косметике, черной хне (для татуажа). Имеет перекрестные реакции с бензокаином. Метилизотиазолинон – консервант, который используют в производстве шампуней, мыла, подгузников, влажных салфеток. Европейские регуляторные органы запретили использование метилизотиазолинона в производстве косметических продуктов. Одной из причин контактной аллергии может являться латекс, который вызывает в т. ч. анафилактические реакции. Латекс содержат эластичные изделия (нижнее белье, эластичные бинты), медицинские принадлежности (катетеры, канюли, пластырь), изделия из резины (воздушные шары, перчатки, презервативы, игрушки), клей для наращивания волос. Перекрестные аллергические реакции наблюдаются на пищевые аллергены – банан, авокадо, киви, каштаны.
АКД возникает после повторного контакта с аллергеном. Площадь воспаления часто превышает таковую контакта с аллергеном, иногда АКД развивается на отдаленных участках кожи. Высыпания при АКД полиморфны, при повторных контактах с аллергеном заболевание приобретает рецидивирующее течение с возможной хронизацией процесса. Причем при длительном течении моновалентная сенсибилизация может трансформироваться в поливалентную.
Этиологическими факторами фоточувствительного дерматита являются октокрилен и бензофенон‑3 (ингредиенты солнцезащитных кремов), топические нестероидные противовоспалительные средства (кетопрофен), хлоргексидин.
Дифференциальный диагноз АКД необходимо проводить с контактным дерматитом, атопическим и себорейным дерматитом, розацеа, псориазом, дерматомиозитом, дерматофитией.
Золотым стандартом диагностики АКД является patch-тестирование. Необходимо помнить, что patch-тестирование не показано, если площадь высыпаний составляет ≥25% поверхности тела. После отмены иммуносупрессантов и антигистаминных препаратов это исследование можно проводить через 1-2 нед, после отмены трициклических антидепрессантов – не ранее чем через 21 день.
У детей patch-тестирование показано при:
- персистирующей экземе ≥2 мес;
- ухудшении динамики атопического дерматита, несмотря на лечение;
- дерматите с локализацией, типичной для контактных дерматитов.
Patch-тестирование не следует проводить детям, имеющим генерализованные высыпания или высыпания на спине. За 3 нед до исследования следует исключить ультрафиолетовое облучение, за 1 мес – отменить прием системных стероидов, за 7 дней – топических стероидов. Рекомендовано снижение стандартных концентраций веществ при тестировании у детей с атопическим дерматитом и пациентов младше 12 лет.
В лечении АКД ключевое значение имеет идентификация и устранение причинного аллергена. Также необходимо восстановление эпидермального барьера с использованием эмолентов и увлажняющих кремов, обучение пациентов самостоятельному контролю над симптомами дерматита, экземы. В острую фазу АКД назначают примочки, местно – топические глюкокортикоиды II-III класса в форме лосьона или крема 2 р/день в течение 5-7 дней с постепенной отменой. Для облегчения зуда могут быть использованы системные антигистаминные препараты. При выраженном распространенном АКД допустимо назначение системных глюкокортикоидов короткими курсами.
Таким образом, АКД остается широко распространенной патологией. Patch-тестирование – золотой стандарт диагностики АКД, однако для получения корректных результатов требуется соблюдение определенных условий. Основная роль в лечении АКД отводится устранению причинного аллергена, топическая терапия включает короткие курсы глюкокортикоидов и базисную терапию с использованием увлажняющих средств.
Подготовила Мария Маковецкая
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (419), листопад 2017 р.