13 березня, 2015
Клинико-патогенетическое обоснование выбора препарата для коррекции железодефицита и лечения железодефицитной анемии при беременности в клинике экстрагенитальной патологии
На сегодня ни у кого не вызывает сомнений постулат, что провести эффективную терапию железодефицитной анемии (ЖДА) без применения препаратов железа невозможно, однако правильный выбор препарата железа все еще активно дебатируется. В последние годы выпускаются новые препараты железа как для перорального, так и для парентерального введения, в той или иной мере отвечающие следующим требованиям: эффективность в лечении ЖДА, низкая токсичность, безопасность, минимум побочных эффектов.
Исторически в течение долгого времени лечение ЖДА проводилось препаратами неорганических солей железа (преимущественно сульфатами), в течение определенного периода лечение сульфатами железа считалось чуть ли не золотым стандартом, несмотря на существенную частоту побочных реакций. Рассмотрим метаболизм солевых препаратов железа, представляющий собой многоступенчатый биохимический процесс.
Итак, всасывание железа из сульфатов железа происходит в результате пассивной диффузии соответственно градиенту концентрации, что является неконтролируемым процессом и характеризуется высокой скоростью и дозозависимостью. Основным возможным клиническим последствием на данном этапе является потенциальный риск отравления вследствие передозировки. На втором этапе также в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) происходит диссоциация солей, приводящая к желательным и нежелательным, явлениям, таким как быстрое поступление солей железа в кровь (изза низкой молекулярной массы) и выделение с фекалиями остатков невсосавшегося железа. Клинически нежелательной реакцией является местное раздражение слизистой оболочки ЖКТ, выражающееся в жалобах на вздутие кишечника, тошноту, рвоту, запоры или понос. На третьем этапе, также происходящем в ЖКТ, протекает реакция окисления (переход Fe++ в Fe+++), которая сопровождается формированием свободных радикалов (оксидантный стресс – ОС), активацией перекисного окисления липидов (ПОЛ), что оказывает прямое токсическое действие на гепатоциты, а это при передозировке сульфатами может привести к поражению внутренних органов (вплоть до полиорганной недостаточности).
При тщательном анализе происходящего становится понятно, что быстрое всасывание железа при применении сульфатов чревато неконтролируемым поступлением его в кровь, что делает возможным развитие передозировки и отравления организма даже в терапевтических дозировках препарата [1, 3].
.jpg)
Принципиально новым в фармакологии стало создание препарата по прототипу молекулы ферритина с атомами Fe+++ в виде трехвалентной гидроокиси железа с полимальтозой. Опыт почти тридцатилетнего использования железа (III) на основе гидроксид полимальтозного комплекса (ГПК) показал его высокую эффективность при значительно более низкой частоте побочных эффектов (табл.).Объясняется это активным всасыванием железа из данного комплекса, что является процессом, полностью контролируемым организмом, т.е. исключается передозировка препарата. Кроме этого, тотально отсутствует этап окисления (переход Fe++ в Fe+++) с высвобождением электронов, образованием свободных радикалов, активацией ПОЛ, что приводит к цитотоксическому эффекту [2, 4].
Что такое ОС и какова его роль при беременности
ОС рассматривается как многокомпонентный процесс, включающий совокупность структурнофункциональных изменений биополимеров, биомембран, метаболических сдвигов на уровне клеток, тканей и всего организма в целом, индуцированных высоким уровнем активных форм кислорода (АФК), свободных радикалов, а также мембрано и цитотоксических продуктов перекисного окисления биомолекул.
Реализация ОС происходит в результате дисбаланса между активностью реакций образования АФК, свободных радикалов, активации ПОЛ и противорадикальных процессов, зависящих от состояния системы антиоксидантной защиты (АОЗ) [5]. Принимая во внимание тот факт, что ОС характерен для многих критических состояний и болезней человека, включая заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, нейродегенеративные болезни, гипоксические и токсические повреждения органов и тканей, иммунодефицит, острый респираторный дистресс-синдром, острую и хроническую почечную недостаточность, гинекологические заболевания и развитие преэклампсии, становится понятным поиск оптимальных препаратов для лечения ЖДА в клинике экстрагенитальной патологии.
Кроме того, на выбор препарата для лечения ЖДА и коррекции железодефицита (ЖД) в клинике экстрагенитальной патологии влияет и необходимость учета сочетаемости препарата железа с рядом медикаментов, применяемых для достижения контроля над основным заболеванием или минимизации его осложнений. Так, необходимо разделить прием препарата железа с ацетилсалициловой кислотой, рядом антигипертензивных медикаментов, антиаритмиков, антибиотиков, что особо осложняется при кратности приема этих препаратов 2-3 раза в день. Поэтому именно в группе беременных с тяжелой соматической патологией необходимо использование железа (III) ГПК, на усвояемость которого не влияет прием других медикаментов и необходимость сочетания с приемом пищи.
В клинике экстрагенитальной патологии особое внимание необходимо уделить формированию тяжелой преэклампсии, так как имеются убедительные аргументы в пользу концепции антиоксидантной недостаточности или окислительного стресса. При этом в условиях оксидантного стресса формируется полиорганная дисфункция и недостаточность, что приводит к необратимым изменениям в организме.
Необходимо помнить, что после перенесенной тяжелой преэклампсии формируются метаболические расстройства, что актуализирует исследования, посвященные изучению функции АОЗ при оксидантном стрессе у пациенток, перенесших тяжелую преэклампсию.
Правильный подход к проведению лечения ЖДА и коррекции ЖД особенно актуален в группе беременных с высоким риском развития гипертензивных осложнений во время гестации (сердечнососудистая патология, заболевания почек, вторичный антифосфолипидный синдром на фоне аутоиммунных заболеваний, ожирение, метаболический синдром). Это объясняется в том числе и тем, что в данной группе беременных на фоне уже имеющегося ОС в связи с появлением и прогрессированием гипертензивных осложнений беременности существует высокий риск досрочного родоразрешения. Поэтому такие беременные нуждаются в более тщательном обследовании с целью раннего выявления ЖД (развернутый анализ крови, ферритин, TSAT). Это даст возможность своевременно назначить таблетированный препарат железа (III) ГПК, в течение месяца провести восполнение истощенных запасов железа и лечение ЖДА, продолжить профилактику ЖД до срока родоразрешения, не форсируя процесс перехода из сыворотки в депо, не создавая дополнительных «порочных кругов» в виде несвязанного железа, которые появляются при назначении сульфатов железа. Быстрое повышение концентрации сывороточного железа при пероральном введении органических солей железа не свидетельствует о скорости лечения ЖДА, а наоборот, может служить сигналом о том, что есть неблагополучие и повышение риска ОС.
Если же ранняя диагностика, профилактика ЖДА не были проведены своевременно, то с целью предотвращения послеродовых осложнений ЖДА можно воспользоваться уникальной на сегодня возможностью введения парентеральных препаратов (сахарата и карбоксимальтозата железа [III]) с последующим приемом таблетированного препарата железа (III) ГПК. Подобный подход позволяет быстро насытить депо железа для оптимизации эритропоэза, а также проводить профилактику истощения депо железа введением препарата, который повторяет физиологический процесс и абсолютно не усугубляет ОС.
Необходимо остановиться на такой проблеме, как профилактика спонтанных преждевременных родов, особенно в клинике экстрагенитальной патологии. Так, на сегодняшний день установлено, что причиной повышенной частоты преждевременных родов может являться преждевременное старение плаценты, вызванное именно ОС, а сама по себе беременность может являться одним из факторов, усиливающих действие ОС. Стоить отметить, что дополнительное назначение антиоксидантов беременным не снижало частоту преждевременных родов, возможно, вследствие того, что ведущие причины повреждения клеток плаценты под воздействием ОС пока остаются неизвестными [4].
Итак, какие основные факторы необходимо учитывать при выборе оптимального препарата для лечения ЖДА и коррекции ЖД у беременных с экстрагенитальной патологией?
- Беременность у женщин с соматической патологией в ряде случаев может протекать на фоне ОС, что приводит к повышенному риску повреждения клеток, в том числе и клеток плаценты.
- Наличие ОС способствует развитию гипертензивных осложнений беременности (в том числе преэклампсии), а также повышает риск развития спонтанных преждевременных родов.
- Наличие ЖД и ЖДА способствует значительному повышению частоты акушерских и перинатальных осложнений.
- На сегодня в клинике экстрагенитальной патологии наиболее оправданным подходом может считаться только применение препарата железа (III) на основе ГПК (Мальтофер) как имеющего высокую эффективность, минимальную частоту побочных эффектов, что обеспечивает достаточный комплайенс и значительный лечебный эффект.
- В ряде случаев (наличие анемии хронического воспаления, необходимость срочного восполнения дефицита депо железа) приоритетным следует считать введение парентерального железа (Венофер, Феринжект) с последующим переходом на пероральный прием препарата Мальтофер для достижения таргетного значения уровня гемоглобина.
Литература
1. Beach T.G., Sue L.I., Walker D.G., Roher A.E., Lue L. et al. (2008) The Sun Health Research Institute Brain Donation Program: description and experience, 19872007. Cell Tissue Bank 9: 229245.
2. Drysdale J. et al. (2002) Mitochondrial ferritin: a new player in iron metabolism. Blood Cells Mol Dis 29: 376383.
3. Levi S., Arosio P. (2004) Mitochondrial ferritin. Int J Biochem Cell Biol 36:18871889.
4. Menon R. Oxidative stress damage as a detrimental factor in preterm birthpathology. Front Immunol. 2014 Nov 12; 5: 567.
5. Snyder A.M., Wang X., Patton S.M., Arosio P., Levi S. et al. (2009) Mitochondrialferritin in the substantia nigra in restless legs syndrome. J Neuropathol Exp Neurol 68: 11931199.