Первичная иммунная тромбоцитопения: эффективность применения Эмаплага

13.12.2017

Статья в формате PDF

Первичная иммунная тромбоцитопения (ИТП) является аутоиммунным заболеванием, характеризующимся изолированной тромбоцитопенией (определяемой как количество тромбоцитов в периферической крови <100×109/л) при отсутствии каких-либо объективных причин ее возникновения и/или продолжения существования (Provan D. et al., 2010). ИТП – тяжелое заболевание, которое может осложниться развитием жизнеугрожающего кровотечения.

Клинический случай предоставлен руководителем центра гематологии и химиотерапии гемобластозов КБ «Феофания» Государственного управления делами Ларисой Васильевной Михальской и врачом-гематологом Ольгой Васильевной Киливник.

Краткий обзор литературных данных

Эпидемиология

Последние эпидемиологические данные подтверждают относительно небольшую распространенность заболевания – около 10 случаев на 100 тыс. населения. D. Provan и соавт. (2015) оценивают частоту возникновения ИТП у взрослых как 4 случая на 100 тыс. пациенто-лет, подчеркивая высокий уровень распространенности данной патологии в некоторых странах: например, в Великобритании этот показатель составляет 24 случая на 100 тыс. человек. Установлено, что ИТП с примерно одинаковой частотой возникает у лиц обоего пола, за исключением больных среднего возраста – здесь в гендерной структуре заболевания превалируют женщины.

Это состояние относят к чрезвычайно актуальным проблемам современной медицины в связи с высоким уровнем ­инвалидизации и смертности. Некоторые ученые считают, что вероятность летального исхода у больных ИТП на 60% выше, чем у представителей общей популяции, и не зависит от возраста пациентов (Третяк Н., 2011). Ежегодный риск развития фатальных кровотечений у больных ИТП составляет в среднем 1,6-3,9%; при этом минимальные значения этого показателя зафиксированы у пациентов в возрасте около 40 лет – 0,4%, тогда как среди представителей категории старше 60 лет вероятность возникновения смертельного кровотечения любой локализации возрастает до 13% (Provan D. et al., 2015).

Патогенез

Ранее считалось, что основным механизмом появления тромбоцитопении при ИТП является активное разрушение этих клеток под воздействием аутоантител. В настоящее время, кроме традиционной патогенетической теории развития ИТП, большое значение уделяется нарушению продукции тромбоцитов в костном мозге, а также ­Т-клеточным механизмам их разрушения. Современная концепция этиопатогенеза ИТП предусматривает одновременное наличие нескольких сложных механизмов, провоцирующих возникновение заболевания:

  • продукцию аутоантител к рецепторам мембраны тромбоцитов;
  • повышенную деструкцию комплекса антиген/антитело в селезенке;
  • комплементопосредованный лизис тромбоцитов;
  • лизис тромбоцитов Т-лимфоцитами;
  • неадекватную продукцию тромбоцитов (Загорулько О. А. и соавт., 2013).

Основным цитокином, стимулирующим образование тромбоцитов, является тромбопоэтин. Отсутствие компенсаторного увеличения уровня тромбопоэтина в ответ на выраженную иммуноопосредованную тромбоцитопению служит важным патофизиологическим механизмом развития ИТП, обосновывающим необходимость применения этого гликопротеина в лечении первичной ИТП.

Клиническая картина

Известно, что клинически низкий уровень тромбоцитов проявляется геморрагиями различной степени тяжести. У многих пациентов геморрагические симптомы отсутствуют или имеют место небольшие кровоподтеки, тогда как у других больных развиваются ­тяжелые гастроинтестинальные, внутричерепные кровотечения или возникают обширные геморрагии на коже и слизистых оболочках.

Лечение

Основная цель терапии ИТП заключается в минимизации риска ­геморрагических осложнений путем повышения количества тромбоцитов при помощи наиболее эффективных и безопасных средств (Perdomo J., 2016), что приобретает особую значимость при лечении больных с рефрактерным или рецидивирующим течением заболевания.

Первоначально, после публикации прак­тического руководства Американского гематологического общества, показанием для назначения медикаментозной коррекции тромбоцитопении при ИТП являлся уровень тромбоцитов <30×109/л (George J. N. et al., 1996). В настоящее время, в соответ­ствии с положениями Международного консенсуса по диагностике и лечению ИТП (Provan D. et al., 2010), начинать фармакотерапию ИТП рекомендуется при уровне тромбоцитов ≤30×109/л или высоком риске развития кровотечения. В своей последней работе D. Provan (2015) уточняет, что при наличии факторов риска (старшая возрастная группа, сопутствующая соматическая патология, умеренный риск кровотечения) лечение необходимо назначить при уровне тромбоцитов <50×109/л.

Терапией первой линии ИТП являются кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон), которые уменьшают активность фагоцитоза и образования аутоантител. К другим препаратам первой линии относятся внутривенный иммуноглобулин и иммуноглобулин антирезус Rho (D) человека, т.  к. эти средства тормозят процессы деструкции тромбоцитов. Наиболее часто в клинической практике применяются кортикостероиды, поскольку они экономически доступны, позволяют быстро повысить количество тромбоцитов в течение 1-2 дней у 75% пациентов (Weber Е. et al., 2017). Ранее основным способом лечения пациентов, не ­ответивших на ­терапию кортикостероидами, было ­проведение спленэктомии. Однако в 15-40% случаев выполнение этого хирургического вмешательства либо не позволяло достичь желаемого эффекта, либо сопровождалось рецидивом заболевания. Поэтому в постоперационном периоде (или в качестве препаратов второй линии) многим пациентам с персистирующим/хроническим течением ИТП вводились средства, обладающие иммуномодуляторными свойствами (дапсон, интерферон альфа, даназол, гидроксихлорохин) с профилактической целью. Относительно недавно в лечении ИТП стали использоваться новые препараты – тромбопоэтин и агонисты рецепторов тромбопоэтина, применение которых возможно не только после спленэктомии, но и в случаях, когда проведение этого оперативного вмешательства противопоказано или нежелательно (Weber Е. et al., 2017).
Тромбопоэтин – это гликопротеин, который специфически стимулирует пролиферацию и дифференциацию мегакариоцитов, способствует образованию и высвобождению тромбоцитов, воccтановлению уровня указанных клеток в периферической крови, а также нормализации количества лейкоцитов. Препарат ­Эмаплаг является первым рекомбинантным человеческим тромбопоэтином в Украине, его представляет отечественный производитель – фармацевтическая корпорация «Юрия-Фарм». Эмаплаг выпускается во флаконах по 1 мл, содержащих 150 000 Ед тромбопоэтина.


Клинический случай

Представляем вашему вниманию клинический случай эффективного лечения ИТП с использованием отечественного человеческого рекомбинантного тромбопоэтина (Эмаплаг).

Пациентка К., 1992 г.  р., находилась на обследовании и лечении в центре гематологии и химиотерапии гемобластозов КБ «Феофания» ГУД с апреля по июль 2017 года. При поступлении предъявляла жалобы на слабость, снижение уровня тромбоцитов до 39×109/л; какие-либо клинические проявления геморрагического синдрома отсутствовали.

Анамнез болезни. Считает себя больной с февраля 2017 г., когда после перенесенной острой вирусной инфекции впервые в клиническом анализе крови были выявлены признаки тромбоцитопении. К гематологу пациентка обратилась только в апреле 2017 г.

Результаты лабораторно-инструментального исследования. При поступлении в клиническом анализе крови обращала на себя внимание выраженная тромбоцитопения при относительной сохранности остальных показателей, в том числе биохимических (табл. 1, 2).

Показатели клинического анализа мочи, коагулограммы находились в рамках нормативных значений; реакция Вассермана – отрицательная. В ходе комплексного обследования вирусы гепатитов А, В и С не выявлены, представители семейства герпесвирусов не обнаружены (во всех случаях результаты полимеразной цепной реакции отрицательные), антитела к тромбоцитам отсутствовали. При проведении ультразвуковой диагностики органов брюшной полости и почек признаки гепатоспленомегалии не выявлены. Результаты цитохимического и морфологического исследований костного мозга позволили диа­гностировать первичную ИТП.

Лечение. В соответствии с действующими отечественными стандартами ведения больных первичной ИТП (приказ МЗ Украины от 30.07.2010 № 647) и Международным консенсусом по диагностике и лечению ИТП (2010) ­пациентке ­назначены преднизолон (1 мг/кг), ­человеческий иммуноглобулин внутривенно (4 мл/кг) и рекомбинантный тромбопоэтин человека (Эмаплаг, 300 Ед/кг 1 р/сут, подкожно); лечение проводилось под конт­ролем гемограммы.

Динамика. Спустя 7 дней уровень тромбоцитов повысился до 100×109/л (табл. 1); было принято решение постепенно снижать дозировку преднизолона до достижения поддерживающей дозы (10-15 мг/сут), отменить введение иммуноглобулина, терапию ­Эмаплагом продолжить еще на 7 дней. Спустя неделю контрольный клинический анализ крови подтвердил высокую эффективность проводимой терапии: достигнут полный ответ (уровень тромбоцитов повысился до нормативных значений (табл. 1), клинические проявления кровоточивости отсутствовали), в связи с чем терапия ­Эмаплагом прекращена, пациентка выписана из отделения.

В ходе контрольного визита, проведенного через 2 месяца, больная расценивала свое самочувствие как ­удовлетворительное, жалоб не предъявляла; все показатели гемограммы находились в референтных границах, в том числе уровень тромбоцитов – 250×109/л (табл. 1). В настоящее время проводятся диспансерное наблюдение и поддерживающая терапия преднизолоном, состояние пациентки продолжает оставаться удовлетворительным.

Таким образом, первичная ИТП – это угрожающее жизни заболевание, сопровождающееся высоким риском развития геморрагических осложнений и ассоциированного с ним летального исхода. Терапевтический подход, основанный на применении рекомбинантного тромбопоэтина (Эмаплаг), открывает новые возможности в лечении ИТП, позволяет ускорить нормализацию количества тромбоцитов в периферической крови и его поддержание в оптимальном диа­пазоне путем стимулирования тромбоцитопоэза.

Список литературы находится в редакции.

Подготовила Лада Матвеева

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (419), листопад 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

15.06.2021 Ревматологія Терапія та сімейна медицина Кардіобезпечність уратзнижувальної терапії: переваги фебуксостату

Післядипломне навчання лікарів активно триває, незважаючи на продовження пандемії COVID‑19. За підтримки електронного науково-практичного журналу кардіологічної тематики WebCardio.org 10 квітня відбувся онлайн-консиліум, під час якого провідні експерти пояснювали нюанси ведення коморбідних хворих. Одну з доповідей представили завідувачка кафедри кардіології Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Марина Миколаївна Долженко та керівник Центру ревматології Клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ірина Юріївна Головач. Мультидисциплінарна команда, до складу якої увійшли кардіолог і ревматолог, присвятила свій виступ кардіобезпечності уратзнижувальної терапії....

15.06.2021 Психіатрія Терапія та сімейна медицина Соматоформні розлади під час пандемії COVID-19: від визнання проблеми до стратегії лікування

Соматоформні розлади – це група станів, які проявляються фізичними симптомами, котрим не можна знайти адекватного медичного пояснення. Соматичні скарги є досить серйозними, щоби спричиняти в пацієнта постійне занепокоєння та порушити його функціонування в повсякденному житті, хоча під час обстеження не виявляється клінічно значущих проблем здоров’я [1]....

15.06.2021 Інфекційні захворювання Терапія та сімейна медицина Нові рекомендації щодо лікування COVID-19

30 квітня відбувся майстер-клас «Міжнародний конгрес COVID‑19: досвід, досягнення, перспективи», організований Національною академією медичних наук України та ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського» для лікарів первинної ланки, а також вторинної та спеціалізованої допомоги. У майстер-класі взяли участь провідні спеціалісти країни, які розповіли про важливі моменти, на котрі слід звертати увагу при веденні хворих із COVID‑19 на різних етапах лікування. Пропонуємо нашим читачам огляд двох доповідей у форматі «запитання – ​відповідь»....

15.06.2021 Інфекційні захворювання Терапія та сімейна медицина Кому не потрібні антибіотики при COVID-19?

Пандемія коронавірусної хвороби (COVID‑19) продовжує набирати обертів. На сьогодні ми спостерігаємо досить широке застосування антибіотиків у цих пацієнтів на амбулаторному етапі. Чи доцільне таке їх часте призначення та як зрозуміти, коли вони дійсно необхідні? Відповіді на ці запитання мали змогу почути учасники ІІ Міжнародного конгресу «Від народження до зрілості: міждисциплінарний підхід у збереженні здоров’я людини», що відбувся 23-24 березня. Про доцільність застосування антибіотиків у хворих на COVID‑19 розповіла доцент кафедри фтизіатрії та пульмонології Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика (м. Київ), кандидат медичних наук Людмила Володимирівна Юдіна....