21 грудня, 2017
17-й Европейский конгресс EURETINA: превосходя все ожидания
В начале сентября офтальмологи и хирурги-ретинологи со всего мира съехались в Барселону (Испания) на 17-й ежегодный конгресс EURETINA, который проводится под эгидой Европейской ассоциации витреоретинальных специалистов.
В этом году зарегистрировано рекордное количество участников – более 4900 делегатов посетили пленарные заседания, учебные курсы, саммиты и выставку офтальмологического оборудования, организованную ведущими мировыми производителями.
Во время официальной церемонии открытия президент EURETINA, профессор Jan van Meurs отметил, что в этом году конгресс превзошел все ожидания как по посещаемости, так и по спектру научной программы. В обращении к делегатам он подчеркнул, что EURETINA 2017 полностью соответствует высоким стандартам международных конференций, а количество научных модулей, освещающих различные вопросы ретинологии, значительно превышает число секций предыдущих конференций. Представляя направления деятельности EURETINA, van Meurs уделил особое внимание Дню молодых ретинологов: «Мы рады представить новую инициативу, посвященную обучению молодых специалистов в области ретинологии, что демонстрирует значительный вклад EURETINA и готовность выполнять обязательства перед развитием нашей специальности в будущем». В рамках этого начинания молодым офтальмологам представлено право бесплатного членства в EURETINA на протяжении 3 лет.
Одним из ярких моментов торжественной церемонии открытия стало вручение премий Gisbert Richard Award и Ingrid Kreissig Award. Они присуждаются офтальмологам из Западной и Восточной Европы за наиболее значимые достижения в области ретинологии, хирургии сетчатки и стекловидного тела. Первая награда учреждена в честь ведущего мирового хирурга-ретинолога, профессора Gisbert Richard, разработавшего офтальмологическую видеоангиографию и внедрившего в практику микрочипы для беспроводной регистрации внутриглазных данных.
Вторая премия посвящена профессору Ingrid Kreissig, вся профессиональная деятельность которой направлена на разработку и усовершенствование техник минимального вмешательства при отслоении сетчатки. При этом лауреатам, удостоенным данных наград, предоставляется право прочитать лекцию перед делегатами конгресса, а призы победителям вручают мэтры ретинологии, в честь которых названы премии. В этом году лавры победителя и награда Gisbert Richard Award достались профессору Borja Corcostegui, а Ingrid Kreissig Award – профессору Donald Jackson Coleman.
Живой интерес у делегатов вызвала лекция профессора D. Coleman «Макулярная дегенерация и лечение ишемии сосудистой оболочки глаза», посвященная нюансам применения в офтальмологической практике силденафила. Он подчеркнул, что понимание роли ишемии сосудистой оболочки в патогенезе возрастной дегенерации макулы (ВДМ) может изменить наше представление о целях терапии данного заболевания.
«Теория развития ВДМ, в основе которой лежат нарушения хориоидального и ретинального кровотока, уже достаточно хорошо изучена и подтверждена. Мы знаем, что ишемия развивается почти во всех случаях ВДМ, но этот факт не исключает влияния других этиологических факторов, таких как оксидативный стресс и генетическая предрасположенность. Принципиально важно, что ишемия может быть успешно купирована», – отметил докладчик.
Предположение исследователя о взаимосвязи хориоидальной ишемии и парасимпатического контроля (подобно таковым при легочной артериальной гипертензии и эректильной дисфункции) явилось основанием для применения силденафила, селективного ингибитора фосфодиэстеразы (ФДЭ) в лечении ВДМ. По мнению профессора D. Coleman, ингибируя ФДЭ, силденафил расширяет терминальные артериолы, расположенные в слое Заттлера хориоидальной оболочки, увеличивает перфузию оксида азота, способствует удалению токсических продуктов и уменьшает гипоксическое повреждение фоторецепторов (палочек).
Свою гипотезу ученый проверил на практике, назначая больным ВДМ силденафил (вне зарегистрированных показаний) в дозе 20 мг на протяжении 4-6 лет. Терапия силденафилом оказалась эффективной и безопасной. «Все пациенты отмечали увеличение контрастной чувствительности, а острота зрения оставалась стабильной на протяжении всего периода наблюдения», – подчеркнул D. Coleman.
Оптическая когерентная томография подтвердила уменьшение числа мягких друз и заметное восстановление фоторецепторного слоя при использовании силденафила. Профессор также отметил, что силденафил не оказывал отрицательного влияния на остроту зрения, контрастную чувствительность, цветовосприятие и внутриглазное давление. Несмотря на полученные положительные результаты, исследование не внесло ясность в целый ряд вопросов. «Нам необходимо подумать, когда следует начинать терапию, и уточнить, может ли раннее лечение предотвратить прогрессирование ВДМ. Необходимо рассмотреть вопросы дозировки и вероятной коррекции дозы в зависимости от массы тела пациента. Наконец, следует сравнить эффективность силденафила с новой системной терапией митохондриальных нарушений и выяснить, может ли его применение быть полезным при других заболеваниях, например, пигментной дистрофии сетчатки», – резюмировал докладчик.
В ходе EURETINA 2017 особо были отмечены видеопрезентации молодых ученых. Так, победителями видеоконкурса стали Subhendu Kumar Boral (Индия) и Laura Sararols Ramsay (Испания), которые представили работы «Инновационные подходы при извлечении трудно удаляемых внутриглазных инородных тел» и «Задняя диссекция стекловидного тела: сделаем ее легче при помощи голубого света» соответственно.
В рамках EURETINA 2017 третий год подряд проводится Всемирный день сетчатки. Целью грандиозного мероприятия, организованного 29 национальными офтальмологическими обществами и подгруппами, было привлечь внимание ретинологов, международного сообщества и рядовых пациентов к проблемам слепоты и нарушения зрения, обусловленным патологией сетчатки.
Неотъемлемой частью конгрессов EURETINA стали гонки, которые проводятся перед началом работы конференции. В нынешнем, 6-м, забеге Retina Race, проведенном при поддержке фирмы Novartis, приняли участие офтальмологи, ученые и представители фирм, организовавших выставку. Более 100 бегунов в возрасте 30-55 лет пробежали 5 км по предрассветной Барселоне, сделав круг вокруг конгресс-центра и завершив забег на живописном морском побережье.
Победителем гонок стал Maximilian Pfau, преодолевший дистанцию за 17 мин и 16 сек, а первой женщиной, пересекшей финишную линию, – Elin Holm; ей понадобилось 22 мин, чтобы преодолеть это расстояние. Чемпионов приветствовали член организационного комитета EURETINA Anat Loewenstein и соучредитель гонок, представитель фирмы Novartis Stephane Wolf. Они высоко оценили личные достижения победителей, поблагодарили участников забега за вклад в благородное дело сохранения зрения и подчеркнули, что собранные денежные средства будут перечислены на благотворительные цели.
Научная программа EURETINA 2017 была весьма насыщенной и интересной. Организационный комитет предусмотрел проведение не только множества пленарных сессий, сателлитных симпозиумов, мастер-классов, оживленных дискуссий, но и постерных сессий и учебных курсов.
Тематические разделы конгресса освещали различные аспекты ретинологии: лечение ВДМ, витреоретинальную хирургию, сосудистые заболевания сетчатки и диабетическую ретинопатию, увеиты, методы визуализации в ретинологии, новые лекарственные средства и инновационные технологии. В ходе пленарных заседаний большое внимание уделялось доказательной медицине в офтальмологии и рассмотрению результатов рандомизированных клинических исследований (РКИ).
Почетное право открыть научную работу EURETINA было предоставлено Francine Behar-Cohen (Франция), которая выступила с обзорной лекцией, посвященной вопросу оптимизации терапии стероидами. Прослушав вступительный доклад, делегаты приняли активное участие в целом ряде пленарных сессий; одним из наиболее посещаемых собраний оказался симпозиум, посвященный диагностике и лечению инфекционных увеитов и их осложнений.
Профессор Bahram Bodaghi рассмотрел трудности, с которыми могут столкнуться врачи-офтальмологи при диагностике инфекционного увеита. «Распространенность инфекционного увеита, вызываемого большим спектром антигенов, точно не известна. Поздняя диагностика может привести к значительному снижению зрения», – отметил он.
Охарактеризовав преимущества и недостатки существующих методов диагностики, докладчик выразил твердую уверенность, что появление новых серологических и молекулярных методов исследований позволит в ближайшем будущем дать более точное описание клинической картины заболевания, вызванного разными генотипами возбудителей, что, в свою очередь, создаст условия для разработки более эффективной и целенаправленной терапии.
Проблему ранней диагностики некротизирующего герпетического ретинита затронул профессор Nicholas Jones, который напомнил о важности тщательного и скрупулезного обследования перед утверждением окончательного диагноза. «Помните, диагноз переднего увеита не подтверждается до тех пор, пока не будут осмотрены задние отделы увеального тракта, которые должны быть признаны неизмененными», – подчеркнул докладчик. Во второй части выступления N. Jones рассмотрел принципы лечения осложнений герпетического ретинита: острого некроза сетчатки и прогрессирующего некроза наружных отделов сетчатки.
Доклад профессора Carlos Pavesio был посвящен туберкулезу глаз. Приведенные статистические данные убедительно свидетельствовали о росте распространенности данной патологии, что, вероятно, обусловлено глобализацией, миграцией населения и учащением случаев инфицирования ВИЧ. Одной из серьезных трудностей в лечении этого заболевания продолжает оставаться наличие мультирезистентных штаммов микобактерий. Профессор акцентировал внимание делегатов на особенностях клинической картины заболевания, поскольку туберкулез глаз может проявляться только местными симптомами без «привычных» системных проявлений, что значительно затрудняет своевременную диагностику. Однако хорошей новостью для больных с данным вариантом патологии, по мнению профессора С. Pavesio, может стать отсутствие рецидивов при условии правильно подобранной инициальной терапии.
«К сожалению, в случае с эндогенным эндофтальмитом (редкой внутриглазной инфекцией с потенциально разрушительными последствиями для зрения) не следует быть слишком оптимистичными», – с такого неутешительного высказывания начал выступление профессор Miles Stanford. Гематогенный путь распространения инфекции считается ответственным за возникновение этой патологии.
Своевременная диагностика и лечение необходимы для достижения благоприятного исхода и сохранения остроты зрения.
Глазная форма токсоплазмоза стала темой доклада профессора Laurent Kodjikian. Она отметила, что данное состояние – наиболее распространенная причина возникновения заднего увеита во всем мире (в общей структуре заболеваемости ее доля составляет 20-60% случаев). Основная жалоба пациентов – затуманивание зрения – достаточно неспецифична, поэтому диагностика основана на обнаружении специфических антител или детекции ДНК возбудителя. У лиц с ослабленным иммунитетом, пожилых больных, пациентов со множественными и распространенными поражениями прогноз неблагоприятный. «В настоящее время не разработано эффективной консервативной монотерапии заболевания. Лечение глазного токсоплазмоза, как правило, предполагает комбинацию различных лекарств, направленных на элиминацию паразитов и купирование воспалительного процесса», – отметила в заключение профессор L. Kodjikian.
Работу симпозиума завершил профессор Moncef Khairallah докладом, посвященным диагностике инфекционных офтальмологических заболеваний, вызванных москитами, клещами и др. К этим патологиям относят риккетсиоз, болезнь западного Нила, лихорадку денге, вирусы Зика и Эбола. «Ранняя диагностика указанных заболеваний может осуществляться на основании типичных офтальмологических проявлений в совокупности с анамнестическими данными о повышении температуры, обнаружением других системных проявлений, соответствующей эпидемиологической картиной», – подчеркнул профессор. Ранняя диагностика и адекватное этиопатогенетическое лечение являются необходимыми условиями для минимизации риска возникновения тяжелых системных и офтальмологических осложнений.
Не меньший интерес у делегатов конгресса вызвала сессия Young Retina Specialists, в ходе которой рассматривались работы молодых специалистов-ретинологов; в этом году она проходила под названием «Загадочные случаи». Председательствующий на сессии профессор Mandeep Singh заинтриговал присутствующих, приглашая выступить испанского ученого Julio Gonzalez-Lopez: «Представляю вам автора презентации с наиболее интересным названием из всех, с которыми я раньше сталкивался». Автор доклада «Звездные войны и опасность гибели звезд макулы» покорил сердца делегатов харизматичным выступлением. Молодой специалист эффектно представил серию клинических случаев центральных и/или периферических скотом у молодых пациентов.
Первые два описывали возникновение односторонних дефектов зрения у двух мальчиков (10 и 14 лет) при остроте зрения 20/20. Третий клинический случай был посвящен 22-летней женщине со снижением остроты зрения до 20/30 на правом глазу и 20/40 – на левом.
Тщательное офтальмологическое обследование не выявило явных изменений, но при проведении оптической когерентной томографии отмечены поражения фовеальных/парафовеальных областей, а у мальчика 14 лет обнаружен сквозной разрыв макулы.
Впоследствии дети признались, что они играли с мощными лазерами, а молодая женщина, врач-интерн по специальности «Внутренняя медицина», пристально смотрела на солнце во время восхождения в горах северной Испании.
«Она так и не смогла объяснить, почему пыталась рассмотреть и сосчитать звездочки на солнце», – сказал J. Gonzalez-Lopez.
Завершая выступление, докладчик подчеркнул, что в настоящее время эффективное лечение фототоксического поражения сетчатки, вызванного воздействием лазера или солнца, еще не разработано; можно ожидать медленного частичного восстановления остроты зрения, хотя скотома, как правило, персистирует.
Чрезвычайно ожидаемым событием на EURETINA 2017 стало представление результатов широкомасштабных РКИ. Одним из них был доклад C. Brand. Он презентовал предварительные данные недавно завершенного 5-летнего многоцентрового обсервационного исследования LUMINOUS, разработанного для изучения эффективности и безопасности лечения ранибизумабом пациентов с неоваскулярной ВДМ (нВДМ), диабетическим макулярным отеком (ДМО), окклюзией вен сетчатки (ОВС), миопической хориоидальной неоваскуляризацией (МХН).
В проспективном неинтервенционном исследовании LUMINOUS приняли участие более 30 тыс. пациентов из 494 медицинских центров в 43 странах мира. Больным >18 лет, не получавшим ранее специфического лечения или принимавшим ранибизумаб / другие препараты, назначался ранибизумаб в соответствии с зарегистрированными показаниями. В обследованной популяции (n=30 138) 22 717 пациентов страдали нВДМ, у 4710 больных диагностирован ДМО, 2414 участников имели признаки ОВС (соотношение поражения центральных и периферических ветвей: 1366 vs 1048), у 297 больных обнаружена МХН. Средний возраст больных нВДМ, ДМО, ОВС, МХН на момент включения в исследование составил 77,4; 64,1; 69,4 и 58,4 года соответственно. Большинство (74,0-87,9%) обследованных пациентов являлись представителями европеоидной расы. Средние значения остроты зрения с максимальной коррекцией (ОЗМК) у лиц, не получавших терапию и страдавших нВМД, ДМО, ОВС (центральных/периферических вен), МХН, составили 49,7; 56,3; 52,0; 40,6; 50,8 буквы соответственно, тогда как острота зрения у больных, ранее получавших терапию ранибизумабом, была несколько выше: 56,5; 59,3; 58,7; 49,5 и 58,0 букв соответственно. Анализ сопутствующей патологии выявил, что наиболее распространенными коморбидными заболеваниями были гипертензия (35,3-68,1%), сахарный диабет (9,8-99,5%), гиперхолестеринемия (20,5-45,4%), инфаркт миокарда (3,4-8,3%). Ожидается, что детальный анализ результатов LUMINOUS – крупнейшего исследования в области ретинологии – подтвердит высокую эффективность и отличный профиль безопасности длительной терапии ранибизумабом различной офтальмологической патологии.
Промежуточные результаты проспективного исследования OCEAN, представленные N. Feltgen, подтвердили эффективность ранибизумаба в лечении ОВС в условиях реальной клинической практики. В исследовании приняли участие 744 больных ОВС (средний возраст – 70,9 года). На протяжении первого года наблюдения ОЗМК определяли в среднем 9,8±3,6 раза, а больные получили по 4,7±2,41 инъекции ранибизумаба. Пациентам с исходной остротой зрения <50 букв (n=225) проведено 4,74±2,51 инъекции препарата, что сопровождалось улучшением исследуемого показателя на 21,9±28,3 буквы. Больные с первоначальной остротой зрения, оцененной в 50-65 букв (n=220), получили 4,77±2,32 инъекции ранибизумаба, что способствовало увеличению остроты зрения на 12,0±14,2 буквы.
Участникам с исходной остротой зрения >65 букв (n=289) сделано 4,7±2,4 инъекции препарата; острота зрения в этой подгруппе возросла на 2,1±12,4 буквы. Спустя 12 мес после завершения терапии ранибизумабом острота зрения в популяции, представленной всеми обследованными пациентами, повысилась на 11,0±20,3 буквы. В подгруппе пациентов, ранее не получавших специфическую терапию (n=148), зафиксирована более значимая положительная динамика – острота зрения улучшилась на 15,0±19,9 буквы.
Таким же резонансным стало представление предварительных результатов исследования RAINBOW. F. Coscas отметил, что целью данной работы являлось изучение эффективности и безопасности интравитреального введения афлиберцепта в условиях реальной клинической практики ранее не леченным пациентам с влажной формой ВДМ (вВДМ). Докладчик подчеркнул, что в настоящее время испытание продолжается в 55 центрах Франции; оно является обсервационным, одновременно ретроспективным и проспективным с длительностью наблюдения 4 года. В соответствии с дизайном больные вВДМ, получившие первые инъекции в январе 2014 г. – марте 2015 г., уже прошли этап скрининга и находятся под медицинским наблюдением. Основная конечная точка – средние изменения ОЗМК, произошедшие на протяжении 12 мес, по сравнению с исходными показателями. В качестве других конечных точек выбраны: улучшение остроты зрения на ≥15 и ≥70 букв соответственно; средние изменения толщины центральной зоны сетчатки; безопасность терапии.
Докладчик уточнил, что представляемые данные о безопасности препарата проанализированы в популяции, состоявшей из 586 пациентов, сведения о его эффективности – в выборке из 502 больных (популяция полного анализа), результаты, отражающие изменение остроты зрения, сделаны на основании 12-месячного наблюдения за 353 участниками (когорта целевого анализа).
Исходные средние значения ОЗМК составили 56,7±18,2 буквы, средняя толщина центральной зоны сетчатки – 395,9±140,7 микрона. В большинстве случаев (76,9%) препарат назначался в нагрузочной дозе (первые 3 инъекции в течение 90 дней). Среднее количество интравитреальных инъекций афлиберцепта в популяции полного анализа было равно 6,0±2,1, а в когорте пациентов, получивших нагрузочную дозу, – 6,6±1,8. Спустя 12 мес терапии средние изменения ОЗМК составили 5,5±15,0 (в популяции целевого анализа) и 6,8±14,5 (у пациентов, получивших нагрузочную дозу) буквы (р<0,001 по сравнению с исходными данными). Доля пациентов, у которых острота зрения улучшилась на ≥15 букв на протяжении 12-месячного периода наблюдения, в целевой популяции была равна 25,2%, в подгруппе больных, получивших нагрузочную дозу, – 28,9%; количество больных, у которых острота зрения возросла на ≥70 букв, составила 45,9 и 45,4% соответственно. Через 12 мес в популяции полного анализа средние значения толщины центральной зоны сетчатки уменьшились на 108,7±146,8 микрона, в когорте больных, получивших нагрузочную дозу, – на 116,4±150,4 микрона (р<0,001 по сравнению с исходными данными) .
Исследователи зафиксировали небольшое количество нежелательных явлений. Они возникли у 118 (20,1%) больных, при этом только 1,9% оказались связаны с введением афлиберцепта: боль в глазном яблоке после инъекции (n=4), затуманивание зрения (n=3), плавающие помутнения стекловидного тела. На протяжении 12-месячного периода наблюдения в исследуемой когорте были зафиксированы 1 летальный исход, 2 случая ишемического инсульта и 1 транзиторная ишемическая атака.
В завершение выступления докладчик подчеркнул, что предварительный анализ исследования RAINBOW подтверждает возможность достижения в условиях реальной клинической практики поразительных результатов, полученных в ходе РКИ (например, VIEW) при помощи интравитреального введения афлиберцепта. Офтальмологические побочные эффекты, зафиксированные в рамках исследования, полностью соответствуют известному профилю безопасности афлиберцепта.
Выступление M. Silva также было посвящено эффективности афлиберцепта, но уже в лечении ДМО у больных, не ответивших на интравитреальное введение бевацизумаба. Докладчик представил результаты наблюдения за 42 глазами у 29 пациентов. Перед отменой бевацизумаба средняя длительность наблюдения составила 31,9±17,9 мес; в этот период пациенты получили в среднем 7,4±4,5 инъекции препарата. При коррекции терапии большинство (90,5%) пациентов были подвергнуты панретинальной/макулярной фотокоагуляции по типу «решетки». Перед сменой препарата средние значения таблицы LogMAR, использующейся для определения остроты зрения, составили 0,59±0,32, а толщина сетчатки в центральной зоне была равна 469,9±106,1 микрона. После отмены бевацизумаба каждый пациент получил в среднем 6,1±2,7 инъекции афлиберцепта, а средняя длительность наблюдения составила 11,5±3,3 мес. Спустя 6 мес после назначения афлиберцепта средние значения таблицы LogMAR практически не изменились (0,55±0,40; р=0,399), а толщина сетчатки в центральной зоне уменьшилась до 362,2±107,6 микрона (р<0,001). Спустя 12 мес повторное измерение остроты зрения и определение толщины сетчатки дало следующие результаты: 0,48±0,38 (р=0,098) и 358,4±100,7 микрона (р<0,001) соответственно. «Назначение афлиберцепта пациентам с ДМО, устойчивым/резистентным к использованию бевацизумаба, сопровождается значимым анатомическим улучшением уже через 6 мес терапии; спустя 12 мес этот эффект усиливается», – констатировал докладчик. Недостоверное улучшение остроты зрения на фоне терапии афлиберцептом M. Silva объяснил небольшим размером выборки.
Закрывая работу конгресса и завершая пребывание на посту президента EURETINA, профессор Jan van Meurs выразил наилучшие пожелания вновь избранному президенту этой организации профессору Sebastian Wolf и предложил делегатам продолжить научное общение в рамках 18-го конгресса EURETINA, который состоится в сентябре 2018 г. в Вене (Австрия).
Подготовила Татьяна Можина
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23 (420), грудень 2017 р.